ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

M DENGAN MASALAH PEMENUHAN

KEBUTUHAN RASA NYAMAN PADA KASUS APENDISITIS PERFORASI
DI RUANG ICU RS KOTA MATARAM

 Identitas diri klien

Nama : Tn.M Suku : Sasak
Umur : 59 th Pendidikan :SD
Jenis kelamin : Laki-laki Pekerjaan :pedagang
Alamat :Banjar Ampenan
Tanggal masuk RS : 29-10-2022
Status perkawinan :Menikah Tanggal pengkajian : 01-11-2022
Agama :Islam Sumber Informasi : Istri
Diagnose medis : Post Op Laparatomy App Perforasi H +1
I. Riwayat penyakit
1. Keluhan utama saat masuk RS : pasien mengatakan sakit perut
2. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke IGD RS Kota Mataram pada hari sabtu 29 oktober 2022
dengan rujukan dari RS Antonius dengan keluhan sakit perut dan didiagnosa
mengalami apendisitis perforasi. Berdasarkan hasil pemeriksaan di IGD
didapatkan TD : 150/90 mmHg, Nadi : 102x/menit, RR : 20x/menit,
Suhu :36,6◦C. Pasien sudah dibrtiksn terapi dari rumah sakit rujukan RL 20
tpm, inj. Ceftriaxone 2gr/12 jam, inj. Metamizole 3x1 Iv, inj. Omeprazole 1x
40 mg dan dipindak ke ruang rawat inap 3A sampai tanggal 31 Oktober 2022
untuk dijadwalkan melalukan operasi App perforasi, kemudian menjalankan
operasi laparotomy App Perforasi pada tanggal 1 November 2022 pukul 13.00-
15.00 setelah post op laparotomy App perforasi pada pasien kemudian di
pindahkan ke ruang ICU.
Pada saat pengkajian pasien mengatakan merasa tidak nyaman dan gelisah
melalui ekspresi dan gestur tubuh karena pasien terpasang ventilator sehingga
belum bisa berbicara, hasil pengkajian didapatkan TD : 134/97 mmHg, Nadi :
86 x/menit, RR : 16 suhu : 37◦C.
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak ada penyakit keturunan

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah mengalami penyakit yang
seperti dialaminya sekarang

5. Diagnosa medis pada saat MRS: App perforasi

II. Pengkajian Pemenuhan Kebutuhan Dasar Manusia Menurut Gordon (11 Pola)

1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan

1
 Keluarga pasien mengatakan harus segera menangani penyakit yang diderita
keluarganya lebih cepat dan dapat melakukan tindakan lebih lanjut agar segera
pulih dari penyakitnya.

2. Pola Nutrisi

Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan makan 3x sehari dan minum

tidak terhitung jika kelelahan banyak minum dengan ukuran
gelas besar

Selama sakit : pasien mendapatkan diit dari RS yaitu Cairan D5 6 x 200 cc

melalui kateter yang dialirkan langsung ke lambung melalui
Jejenostomy feeding.

3. Pola Eliminasi

Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan BAB lancar 1x sehari dengan

konsistensi padat, dan berbau khas, dan BAK 3-4 kali sehari
Selama sakit : keluarga pasien mengatakan belum pernah BAB melainkan
BAK saja yaitu total deuresis 0,6 cc/hari dengan warna
kuning kecoklatan dan berbau khas.
4. Tidur dan Istirahat Sebelum sakit :
Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan jam tidur pasien tidak menentu
karena pasien bekerja sebagai pedagang keliling dan sering
pulang antara jam 11.00-12.00 malam.
Selama sakit : keluarga pasien mengatakan pasien sempat gelisah dan tidak
nyaman waktu ingin tidur karena masih terpasang ventilator.
5. Aktivitas dan latihan

Sebelum sakit : pasien melakukan aktivitas seperti biasanya dan dapat

melakukan aktivitas dengan mandiri

Selama sakit : pasien tidak bisa melakukan aktivitas seperti biasanya dan
hanya terbaring di temapt tidur

6. Sensori, Persepsi dan Kognitif

Keluarga pasien mengatakan tidak menyangka dan khawatir dengan penyakit

yang keluarganya alami
7. Konsep diri

2
 a. Identitas Diri : pasien sadar bahwa ia adalah seorang kepala keluarga

b. Gambaran Diri : pasien sudah puas dengan apa yang ia capai dan tetap
bersyukur

c. Ideal Diri : pasien merasa semua yang di inginkan sudah tercapai karena
kedua anaknya sudah bekerja

d. Harga Diri : pasien cukup bisa membawa diri terhadap warga masyarakat
di sekitar

e. Peran Diri : pasien adalah seorang kepala keluarga

8. Sexual dan Reproduksi

Tidak terkaji
9. Pola Peran Hubungan
Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan bahwa pasien memiliki
hubungan dengan keluarganya baik-baik saja tidak ada
masalah apapun.
Selama sakit : keluarga pasien mengatakan sama dengan sebelum sakit
hubungan dengan keluarganya masih baik-baik saja tidak
ada masalah
10. Manajemen Koping Stress
Sebelum Sakit : keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sempat stress dan
takut untuk dioperasi sehingga operasi yang sudah
dijadwalkan sempat ditunda
Selama sakit : pasien sudah tidak stress setelah tau penyakitnya dan telah
mendapatkan perawatan.
11. Sistem Nilai dan Keyakinan
Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan pasien sering beribadah
Selama sakit : keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah beribadah
selama mendapat perawatan.
III. Pemeriksaan fisik
1. Tingkat Kesadaran : Somnolen yaitu dalam pengaruh obat-obatan
2. TTV : TD : 134/97 mmHg, Nadi : 86 x/menit, suhu :37◦C. terpasang
ventilator dengan mode Sim V dengan VT = 450, RR 14 sehingga didapatkan
frekuensi O2 dari bantuan alat dan pasien yaitu RR = 16 kali/menit
3. Kepala : simetris, rambut hitam sedikit beruban

3
 4. Mata, Telinga, Hidung :
Mata : bentuk simetris, konjungtiva anemis, reflek cahaya positif
Hidung : bentuk simetris, terpasang ngt dan tidak ada penumpukan secret
Telinga : bentuk simetris, tampak besih, tidak ada lesi, dan tidak ada penumpukan serumen
5. Mulut : bibir kering, pucat, mukosa lembab dan tampak ada lendir, terpasang
ventilator

6. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, terpasang cvc

7. Dada/Thoraks :

Inspeksi : bentuk simetris, tampak ada tarikan dinding dada

Palpasi : tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : tidak ada pembesaran organ
Auskultasi :terdapat suara nafas tambahan dengan wheezing
8. Abdomen
Inspeksi : abdomen terlihat membesar, terdapat luka post op laparotomy, jejenostomy
Auskultasi : bising usus normal
Palpasi : nyeri tekan dengan skala 4
Perkusi : tidak ada pembesaran organ
9. Genetalia : terpasang kateter dengan volume total deuresis 0,6 cc/hari dengan
warna kuning kecoklatan dan berbau khas.

10. Kulit : tampak bersih dengan warna kecoklatan dan sedikit kering

IV. Program terapi:

No Hari/tanggal Nama obat

- Inf D5 % 1:1
1. 1/11/2022 - Cepoferazon 1 gr/12 jam
- Metamizol 1 gr/8 jam
- Lansoprazole 30 gr/24 jam
- Mentranidazol 0,5 gr/8 jam
- PCT 1 gr/24 jam
- Fentanyl 300 mcg/24 jam
- Infus RL : D5% = 1:1
- PCT 1 gr/24 jam
2. 2/11/2022 - Gabaxa flas/ 24 jam
- Fentanyl 300 mcg/24 jam
- NTG 10 mcg/menit
- Infus RL : D5% = 1:1
- Gabaxa 1 flas/ 24 jam
3. 3/11/2022 - Fentanyl 300 mcg/ 24 jam

4
 - NTG 20 mcg/ menit
- Infus RL : D5 % = 1:1
- Gabaxa 1 flas/ 24 jam
4. 4/11/2022 - Fentanyl 300 mcg/ 24 jam
- NTG 20 mcg/ menit
- Infus RL : D5 % = 1:1

V. Hasil Pemeriksaan Penunjang dan Laboratorium

No Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Rentang Normal

Pemeriksaa
n
- Hb - 13,5 g% - P.14-18 W-12-16
1. 29/10/2022 - Leukosit - 18.800/mm3 - DW. 4000-11000
- Eritrosit - 5,26 juta/mm3 - 6000-18000
- LED 1 jam - 30 mm2/jam - p.4,5-6 W. 4,0-5,5
- Trombosit - 296.000 mm3 - 150.000-400000
- Hematocrit - 43,6% - W.42 P45
- SGPT - L 7 U/L - 10-40
30/10/2022 - Egfr - L 69 - >90
(CKD-EPI) ml/min/1.73m2 ml/min/1.73m2
- MCHC - L 31,3 g/dl - 32,0-36,0
- Jumlah - H 16,42 - 4,50-11,50
Leukosit
- Neutrofl - H 89.0 - 50,0-70,0
- Limfosit - L 5,6 - 18,0-42,0
- Neutrofil - H 14,6 - 2,3-6,1
- RATIO N/L - 16,04 - <3,13

5
 1. Analisa Data

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 Data Obyektif : Efek samping medikasi Gangguan rasa
1. Klien tampak meringis (tindakan pemasangan nyaman
2. Klien tampak gelisah ventilator, post op app perforasi,
jejenostomy)
2 Data Subyektif : pola napas abnormal Pola nafas
Data Objektif : ( Takipnea) tidak efektif
1. Terpasang ventilator
dengan mode Sim V
2. Tampak penggunanaan
otot bantu pernafasan

VI. Diagnosis Keperawatan berdasarkan Prioritas Masalah

1. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan tindakan medikasi ditandai dengan
pasien tampak gelisah
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan pola nafas abnormal (takipnea) ditandai
dengan pasien terpasang ventilator
VII. Intervensi keperawatan

No SDKI SLKI SIKI

1. (D.0074) Setelah dilakukan tindakan Manajemen kenyamanan lingkungan

Gangguan keperawatan selama 3x 24 Observasi :
Rasa jam diharapkan gangguan
Nyaman rasa nyaman pasien teratasi 1. Identifikasi sumber
dengan kriteria hasil : ketidaknyamanan (mis. Suhu
1. Keluhan tidak ruangan, kebersihan )
nyaman menurun 2. Monitor kondisi kulit, terutama
2. Gelisah menurun diarea tonjolan (mis. tanda-tanda
iritasi, atau luka tekan)
3. Keluhan kedinginan
menurun Terapeutik :

1. Sediakan ruangan yang tenang dan

mendukung
2. Fasilitasi kenyamanan lingkungan
(mis. Atur suhu, selimut, kebersihan)
3. Atur posisi yang nyaman (mis.
Topang dengan bantal)

Edukasi :
1. Jelaskan tujuan manajemen
lingkungan

6
 2. (D0005) Setelah dilakukan tindakan Pemantauan respirasi
Pola nafas asuhan keperawatan selama Observasi
tidak 3x24 ajm diharapkan pola 1. Monitor prekuensi, irama,
efektif nafas membaik dengan kedalaman dan upaya nafas
kriteria hasil : 2. Monitor pola napas
1. Dipsnea menurun 3. Monitor kemampuanan btuk
2. Penggunaan otot efektif
bantu napas menurun 4. Monitor saturasi oksigen
3. Frekuensi nafas
membaik Terapeutik :

1. Atur interval pemantauan

respirasi sesuai kondisi
pasien

VIII. Implementasi keperawatan

Hari/ Dx Implementasi Respon hasil

tanggal

2/11/2022 (D.0074) Manajemen kenyamanan Observasi

Gangguan lingkungan 1. Pasien mengeluh
Rasa Observasi : kedinginan
Nyaman 2. Kulit kering, terdapat
1. Mengdentifikasi sumber nyeri pada luka
ketidaknyamanan (mis. Suhu jejenostomi pada
ruangan, kebersihan ) abdomen dengan
2. Memonitor kondisi kulit, skala nyeri 4
terutama diarea tonjolan (mis.
tanda-tanda iritasi, atau luka Terapeutik
tekan)
1. Pasien diberikan
Terapeutik : suasanya yang tenang
dan nyaman
1. menyediakan ruangan yang 2. Pasien diberikan
tenang dan mendukung lingkungan yang
2. mwmfasilitasi kenyamanan nyaman dengan
lingkungan (mis. Atur suhu, diberikan selimut
selimut, kebersihan) dan merapikan
3. mengatur posisi yang nyaman tempat tidur
(mis. Topang dengan bantal) 3. Pasien diposisikan
senyaman mungkin
dengan

7
 Edukasi : Edukasi :
1. Jelaskan tujuan manajemen
lingkungan 1. Keluarga pasien dapat
memahami penjelasan
perawat

2/11/2022 (D0005) Pemantauan respirasi

Pola nafas Observasi Observasi :
tidak 1. Memonitor frekuensi, 1. Frekuensi nafas
efektif irama, kedalaman dan 18x/menit,
upaya nafas menggunakan
2. Memonitor pola napas otot bantu
3. Memonitor pernafasan
kemampuanan batuk terpasang
efektif NRBM dengan
4. Memonitor saturasi O2 15 lpm
oksigen 2. Pola nafas
abnormal
Terapeutik : (takipnea)
3. Pasien belum
1. Mengatur interval bisa batuk
pemantauan respirasi efektif secara
sesuai kondisi pasien maksimal
4. Spo2 : 98%

3/11/2022 (D.0074) Manajemen kenyamanan Observasi

Gangguan lingkungan 3. Pasien mengeluh
Rasa Observasi : kedinginan
Nyaman 4. Kulit kering, terdapat
1. Mengdentifikasi sumber nyeri pada luka
ketidaknyamanan (mis. Suhu jejenostomi pada
ruangan, kebersihan ) abdomen dengan
2. Memonitor kondisi kulit, skala nyeri 3
terutama diarea tonjolan (mis.
tanda-tanda iritasi, atau luka Terapeutik
tekan)
1. Pasien diberikan
Terapeutik : suasanya yang tenang
dan nyaman
1. menyediakan ruangan yang 2. Pasien diberikan
tenang dan mendukung lingkungan yang
2. memfasilitasi kenyamanan nyaman dengan
lingkungan (mis. Atur suhu, diberikan selimut dan

8
 selimut, kebersihan) merapikan tempat
3. mengatur posisi yang nyaman tidur
(mis. Topang dengan bantal) 3. Pasien diposisikan
senyaman mungkin
dengan

Edukasi : Edukasi :
1. Jelaskan tujuan manajemen
lingkungan 1. Keluarga pasien dapat
memahami penjelasan
perawat

3/11/2022 (D0005) Pemantauan respirasi Observasi :

Pola nafas Observasi 1. Frekuensi nafas
tidak 1. Memonitor frekuensi, 18x/menit,
efektif irama, kedalaman dan menggunakan
upaya nafas otot bantu
2. Memonitor pola napas pernafasan
3. Memonitor terpasang
kemampuanan batuk NRBM dengan
efektif O2 15 lpm
4. Memonitor saturasi 2. Pola nafas
oksigen abnormal
(takipnea)
Terapeutik : 3. Pasien belum
bisa batuk
1. Mengatur interval efektif secara
pemantauan respirasi maksimal
sesuai kondisi pasien 4. Spo2 : 98%

Terapeutik :

1. Pemantaun interval
respirasi dilakukan
setiap jam

4/11/2022 (D.0074) Manajemen kenyamanan Observasi

Gangguan lingkungan 1. Pasien mengatakan
Rasa Observasi : merasa nyaman
Nyaman dengan lingkungan
1. Mengdentifikasi sumber sekitar
ketidaknyamanan (mis. Suhu 2. Kulit kering, terdapat
ruangan, kebersihan ) nyeri pada luka
2. Memonitor kondisi kulit, jejenostomi pada

9
 terutama diarea tonjolan (mis. abdomen dengan
Tanda-tanda iritasi, atau luka skala nyeri 2
tekan)
Terapeutik
Terapeutik :
1. Pasien diberikan
1. menyediakan ruangan yang suasanya yang tenang
tenang dan mendukung dan nyaman
2. memfasilitasi kenyamanan 2. Pasien diberikan
lingkungan (mis. Atur suhu, lingkungan yang
selimut, kebersihan) nyaman dengan
3. mengatur posisi yang nyaman diberikan selimut dan
(mis. Topang dengan bantal) merapikan tempat
tidur
3. Pasien diposisikan
senyaman mungkin
dengan

Edukasi : Edukasi :

1. Jelaskan tujuan manajemen 1. Keluarga pasien dapat

lingkungan memahami penjelasan
perawat

4/11/2022 (D0005) Pemantauan respirasi Observasi :

Pola nafas Observasi : 1. Frekuensi nafas
tidak 1. Memonitor frekuensi, 18x/menit,
efektif irama, kedalaman dan menggunakan otot
upaya nafas bantu pernafasan
2. Memonitor pola napas terpasang nasal
3. Memonitor kanul dengan O2 3
kemampuanan batuk lpm
efektif 2. Pola nafas abnormal
4. Memonitor saturasi (takipnea)
oksigen 3. Pasien bisa batuk
efektif secara
Terapeutik : maksimal
4. Spo2 : 98%
1. Mengatur interval
pemantauan respirasi Terapeutik :
sesuai kondisi pasien
1. Pemantaun interval
respirasi dilakukan
setiap jam

10
IX. Evaluasi keperawatan
Hari/tanggal Dx Evaluasi
4/11/2022 (D.0074) S : klien mengatakan bahwa ia sudah merasa
Gangguan Rasa
lebih baik dari sebelumnya
Nyaman
O : keadaan umum pasien sedang, TD = 140/70
mmHg, Nadi = 75 x/m, RR = 20 x/m, S =
36,2˚C.
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan

4/11/2022 (D0005) Pola S : klien mengatakan sudah merasa lebih baik

nafas tidak efektif
dan bersyukur masih diberikan kesehatan
sampai saat ini
O : keadaan umum sedang, TD = 140/70 mmHg,
Nadi = 75 x/m, RR = 20x/m, S = 36,2˚C.
A : masalah teratasi sebagain
P : intervensi dilanjutkan dengan pasien di
pindahkan ke ruang rawat inap

11
 LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN PRAKTIK MAHASISWA
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS TAHAP PROFESI
RS KOTA MATARAM
Laporan pendahuluan dan laporan kasus ini telah diperiksa, disetujui, dan dievaluasi oleh
pembimbing lahan dan pembimbing pendidikan pada :
Hari :
Tanggal :

Mengetahui

Pembimbing Pendidikan Pembimbing Lahan

12
( HAPIPAH Ners, M.Kep ) ( DIANA SETIAWATI,S.Kep. Ners)

13