TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn.W DENGAN

DIAGNOSA MENINGITIS DD MENGOENCEPALITIS DIRUANG
MELATI KAMAR 413B RSUGANESHA TANGGAL
01 NOVEMBER–04 NOVEMBER 2021

A. Pengkajian
1. Data Umum
a. Identitas Klien
Nama : Tn. W
Umur : 56 th
Agama : Hindu
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Suku : Bali
Alamat : Br. Mukti Tempekan Seraya Singapadu, Gianyar
Tanggal MRS : 1 November 2021 (pkl. 10.00 WITA)
Tanggal Pengkajian : 1 November 2021 (pkl 10.00 WITA)
No. Reg : 11 .95.31
Diagnosa Medis : Meningitis dd Meningoencepalitis

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. A
Umur : 30
Hubungan dengan Pasien : Keponakan
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Br. Mukti Tempekan Seraya Singapadu, Gianyar

1
1. RiwayatKesehatan
a. Riwayat Kesehatan Saatini
1) KeluhanUtama
a) Keluhan saat MRS: Pasien lemas dan gelisah
b) Keluhan saat pengkajian: keluarga pasien mengatakan pasien lemas dan
gelisah sejak pukul 02.00 wita, dan ada demam sejak 4 hari yang lalu.
2) Alasan Masuk Rumah Sakit dan perjalanan penyakit saat ini
Keluarga mengatakan paien demam sejak 4 hari yang lalu dan sudah
sempat di ajak ke igd RS Premagana 2 kali dan diperbolehkan pulang disuruh
observasi di rumah selama 3 hari. Pada tanggal 1 November 2021 pukul 8.00
wita pasi en diajak ke igd RSU Ganesha karena pasien gelisah dan lemas.
Pasien diterima oleh dokter jaga IGD (dr. Adiprana) kemudian dilakukan
pemeriksaan vital sign dengan hasil TD 130/60mmHg, Nadi 90x/menit ,RR
20x/menit, Suhu 36,7oC, SPO2 99%, BB 60kg, TB 165cm. Oleh dokter jaga (dr.
Adiprana ) pasien dikonsulkan ke dr. Oka Suiani, Sp.S dan disarankan rawat inap
dengan diagnosa Meningitis dd Meningoencepalitis. Terapi yang diperoleh di IGD
antara lain: dexametasone 20mg (IV) ,Pantoprazole 40mg (IV), IVFD RL 20 tpm,
ceftriaxone 2gr (IV), Diazepam 10mg (IV) ketorolac 30mg (IV). Pasien pindah
dari IGD ke kamar perawatan 413 B pukul 12.00 WITA dan oleh perawat ruang
melati diukur vital sign dengan hasil Tensi 120/70mmhg, Nadi 94x/menit ,Suhu
36.5oC RR 20x/menit, SPO2 97%.

3) Upaya yang dilakukan untuk mengatasi keluhan

Keluarga mengatakan pada saat demam pasien sudah minum obat
penurun panas yang diberikan di RS Premagana pada saat pulang.
Kemudian klien dibawa ke RSU Ganesha untuk perawatan, karena pasien
lemas dan gelisah.
b. Riwayat KesehatanDahulu
1) Penyakit yang pernah dialami
Keluarga mengatakan klien pernah mengalami lipoma dan tidak mengalami
penyakit yang lain seperti hipertensi dan asma.
2) Pernah dirawat
Keluarga mengatakan pernah dirawat karena penyakit lipoma .Klien
mengatakan pernah operasi, operasi yang pertama yaitu eksisi biopsi lipoma
3) Riwayat alergi makanan/obat-obatan
Keluarga dan klien mengatakan klien alergi terhadap obat penicillin

2
 4) Kebiasaan (merokok/kopi/alcohol,dll)
Klien mengatakan tidak memiliki kebiasaan merokok ,dan minum- minuman
yang alkohol, hanya minum kopi pada pagi hari.
c. Riwayat KesehatanKeluarga
Keluarga klien mengatakan dikeluarganya tidak ada yang menderita
meningitis . Klien merupakan anak ke 4 dari bersaudara.

Keterangan Gambar:

: laki-laki
: perempuan
....... : tinggal serumah
: pasien
: meninggal

Keterangan:
Keluarga Klien mengatakan dikeluarganya tidak ada yang menderitap penyakit
yang sama seperti pasien, klien tinggal bersama orang tua, istri, anak, dan
kakaknya.

d. Riwayat sosio kultural

1) Interaksi dengan keluarga dan masyarakat
Keluarga klien mengatakan kondisi kehidupan keluarganya dalam kondisi
baik-baik saja. Tidak ada kebiasaan dalam keluarga yang dapat menurunkan
derajat kesehatan. Interaksi dengan tetangga dan masyarakat berjalan seperti
biasanya.

3
 2) Dampak penyakit klien terhadap keluarga
Klien mengatakan selama dirawat tidak bisa bekerja seperti sebelumnya.
3) Persepsi pasien/keluarga terhadap penyakitnya
a) Hal yang dipikirkan saat ini:
Keluarga Klien mengatakan khawatir dengan keadaan klien saat ini yaitu
lemah dan gelisah sehingga membatasi aktivitas dan gerakannya.
b) Harapan setelah menjalani perawatan:
Keluarga Klien berharap cepat sembuh dari sakitnya dan dapat
beraktivitas seperti biasanya.
c) Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit:
Keluarga Klien mengatakan selama klien sakit terjadi perubahan yaitu
klien mengatakan sakit pada seluruh tubuh.
4) Sistem nilai kepercayaan
a) Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan: keluarga klien
mengatakan tidak ada nilai-nilai dalam keluarga yang bertentangan
dengan upaya pemeliharaan kesehatan dan kalau ada keluarga yangsakit
biasanya berobat kepetugas kesehatan.
b) Aktivitas agama/kepercayaan yang dilakukan: keluarga klien mengatakan
aktivitas agama yang dilakukan selama klien dirawat yaitu selalu
dilakukan dikamar dengan berdoa dan suami atau keluarganya
sembahyang di padmasana RS untuk memohon kesembuhanklien.

2. Pola Fungsi kesehatan (11 Pola Fungsi Kesehatan Gordon)

a. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan
Keluarga klien mengatakan kalau sakit berobat ke pelayanan kesehatan

b. Pola nutrisi / metabolik

1) Sebelum sakit
Keluarga Klien mengatakan sebelum sakit biasa makan 3 kali sehari dengan
menu lauk, daging ,sayuran, kacang-kacangan dll. Klien juga mengatakan
biasa minum 5-7 gelas sehari (1000cc-1400cc).

4
 2) Saat sakit
Keluarga Klien mengatakan selama dirawat, klien mendapatkan diet
bertahap dari dr. Oka Suliani,M.Biomed, Sp.s mulai dari puasa, diet susu
6x50cc, bubur saring 3x1/2porsi dan diet bubur biasa 3 kali sehari. Pasien
mengatakan susu dan bubur saring bisa dihabiskan ,tapi untuk bubur biasa
habis hanya 2-4 sendok pasien mengatakan meras cepat kenyang dan nafsu
makan menurun. Klien mengatakan selama sakit hanya bisa minum 5-6
gelas sehari (1000cc–1200cc).
3) Pengkajian nutrisi
a) Antropometri: BB awal 60kg, BB akhir 60 kg, TB 165 cm IMT 22.03 kg/m2.
b) Biokimia: PLT 169 109/l(1/10/2021), Hb 14,5 g/dl (1/11/2021)
c) Clinical: membrane mukosa kering ,mukosa kulit pucat,
d) Diet: bubur biasa 3x1porsi (habis 4-5 sendok)
c. Pola eliminasi
1) BAB
a) Sebelum sakit
Keluarga Klien mengatakan sebelum sakit tidak ada masalah dengan
buang air besar, dirumah klien biasa BAB 1x/hari dengan konsistensi
lembek dan tidak ada keluhan saat BAB.
b) Saat sakit
Keluarga Klien mengatakan saat sakit BAB 1x/hari, BAB dengan
konsistensi lembek dan bau khas feses.

2) BAK
a) Sebelum sakit
Keluarga Klien mengatakan sebelum sakit BAK kurang lebih 5-6 kali
perhari dengan warna urine kuning jernih, bau khas urine. Jumlah urine ±
1400cc/24jam.
b) Saatsakit
Keluarga Klien mengatakan tidak ada masalah saat BAK, warna urine
kuning jernih dan bau khas urine. Jumlah urine ±1200cc/24jam.

5
d. Pola aktifitas dan latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilisasi ditepat tidur √
Berpindah √

Keterangan:
0: mandiri
1: dibantu sebagian
2: dibantu orang lain
3: dibantu orang lain dan alat

4: tergantung total

Kesimpulan:
Keluarga mengatakan pasien lemas sehingga untuk melakukan aktivitas kebutuhan
ADL pasien dibantu oleh keluarganya.

6
e. Pola kognitif dan persepsi
Keluarga Klien mengatakan sudah mengetahui tentang penyakit yang diderita
namun pasien merasa bahwa penyakitnya bisa sembuh.
f. Pola persepsi - konsepdiri
1) Citra tubuh
Klien mengatakan tidak ada bagian tubuh yang paling disukai dan bagian
tubuh yang tidak disukai pasien mengatakan biasa-biasa saja.
2) Identitas diri
Keluarga Klien mengatakan saat pasien dirawat di rumah sakit, klien tidak
dapat bekerja. Untuk masalah kebutuhan klien sehari-harinya didapatkan dari
hasil nafkah pasien.
3) Peran diri
Peran klien dalam keluarga adalah sebagai seorang kepala keluarga,
sekarang klien tidak bisa melaksanakan perannya karena sedang dirawat di
rumah sakit.
4) Ideal diri
Keluarga Klien berharap supaya bisa cepat sembuh dan bisa kembali
menjalani perannya sebagai kepala keluarga
5) Hargadiri
Keluarga Klien mengatakan tidak ada perasaan negative tentang klien dan
keluarga klien selalu mendukung klien.
g. Pola tidur dan istrahat
1) Sebelum sakit
Sebelum sakit keluarga klien mengatakan tidak memiliki masalah dengan
tidurnya, klien biasanya mulai tidur malam pukul 22.00 wita dan bangun
pukul 06.00wita.
2) Saat sakit
Saat sakit keluarga mengatakan tidurnya terganggu oleh karena pasien
terkadang gelisah lagi. Namun pada saat pasien sudah diberi obat pasien
bisa tidur dengan tenang.

7
h. Pola peran -hubungan
Sebelum maupun saat sakit hubungan klien dengan keluarganya berjalan seperti
biasanya. Keluarga sering menjenguk kerumah sakit, selama di RS didampingi
oleh anak dan keponakan serta peran hubungan tidak ada masalah. Dalam
penyelesaian konflik keluarga klien selalu membicarakannya terlebih dahulu.
i. Pola seksual danreproduksi
Sebelum maupun saat sakit klien tidak ada gangguan pada sistem
reproduksinya.
j. Pola toleransi stress -koping
Keluarga Klien mengatakan bila ada masalah selalu menceritakan dengan istri
maupun keluarganya.
k. Pola nilai kepercayaan
Klien menganut agama Hindu, klien mempercayai bahwa penyakit yang
dideritanya oleh karena ada masalah medis, dan bukan oleh kecapatan atau
salah pati (nonmedis) yang biasa diyakini oleh sebagian penganut agama
Hindu.

Pemeriksaan Fisik
Pengkajian dilakukan tanggal 01 November 2021 pukul 12.00 wita

a. Keadaanumum
Kesadaran: Delirium BB sekarang: 60kg
GCS : 11 (E:4,M:2,V:5) BBawal:60Kg
IMT(kg/m2):22.03 kg/m2 TB:165cm
Status gizi: gizi baik
CRT: < 3 detik

8
b. Vital Sign
Tekanandarah. : 120/70mmHg

Nadi:100x/menit
Suhu: 36.5oC
Pernafasan: 20x/mnt
Spo2: 97%
c. Keadaan fisik Head ToToe
1) Kepala
Inspeksi: bentuk kepala normocepali, kulit kepala tampak bersih, tidak adal
lesi, warna rambu thitam.
Palpasi: tidak ada nyeri tekan atau massa pada daerah kepala.
2) Mata
Inspeksi: kelopak mata simetris, sembab, tidak ada peradangan, konjungtiva
anemis, sclera ikterus, kornea kehitaman, kedua pupil isokor, bola
mata dapat mengikuti kedelapan gerakan arah jari pemeriksa, tidak
buta warna, serta tidak ada gangguan penglihatan.
Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak ada tekanan pada kedua bola mata.
3) Hidung
Inspeksi: lubang hidung simetris, tidak ada sumbatan, perdarahan, secret atau
cairan, inflamasi, nyeri, lesi atau massa.
Palpasi: tidak ada nyeri tekan dan massa pada daerah hidung.
4) Telinga
Inspeksi: aurikula simetris, antara kanan dan kiri bersih, tidak ada peradangan,
tidak ada nyeri tidak ada secret, membrane timpani utuh.

Palpasi: tidak ada nyeri tekan pada aurikula dan tulang mastoideus.
5) Mulut
Inspeksi: bibir terlihat kering, tidak ada lesi maupun inflamasi, tidak ada bibir
sumbing, gusi tidak ada peradangan, lidah tampak bersih dan
berwarna merah pucat, mukosa mulut pucat, tonsil tidak ada
pembesaran, tidak ada stomatitis.
Palpasi: tidak ada nyeri tekan pada daerah mulut.

9
6) Leher
Inspeksi: bentuk simetris kanan dan kiri, tidak tampak hiperpigmentasi,
tidak adalesi, serta pergerakan bebas kesemua arah.
Palpasi: tidak ada pembesaran tiroid, tidak ada pelebaran vena jugularis serta
tidak ada pembesaran kelenjar limfe.
7) Dada
a) Paru
Inspeksi: bentuk dada simetris,tidak menggunakan otot bantu
pernafasan, frekuensi pernafasan 20x/mnt.
Palpasi: taktil fremitus kanan sama dengan kiri
Perkusi: sonor
Auskultasi: terdengar suara vesikuler
b) Jantung
Inspeksi:tidak tampak ictus cordis pada costa V

Perkusi: terdengar suara dullnes

Auskultasi: terdengar bunyi S1danS2tunggal reguler dan tidak terdengar
murmur
8) Payudara dan ketiak
Inspeksi: payudara simetris, tidak ada lesi, serta tidak ada iritasi pada
daerah ketiak
Palpasi: tidak ada nyeri tekan pada daerah payudara dan ketiak, tidak ada
pembesaran kelenjar limfe
9) Abdomen
Inspeksi :Bentuk abdomen flat, umbilicus tampak bersih tidak ada lesi maupun
bekas operasi
Auskultasi: bising usus 5x/mnt
Palpasi:tidak ada nyeri tekan di empat kuadran, tidak ada pembengkakan.
Perkusi: terdengar suara timpani
10) Genetalia
Keluarga Klien mengatakan tidak memiliki masalah dalam genetalia.

10
11) Anus
Tidak ada gatal-gatal di area anus, tidak ada benjolan atau
perdarahan.
12) Ekstremitas
Atas
Inspeksi:bentuk simetris pada tangan kanan dan kiri, tidak terdapat
kontraktur, tidak ada lesi dan pasien terpasang infus pada vena
brachialis pada tanggal 1November 2021 dengan cairan infuse
IVFD RL (2) 20tpm.
Palpasi: akral teraba hangat, tidak ada nyeri tekan, tidak terjadi kelemahan
pada otot-otot.
Bawah
Inspeksi:bentuk simetris pada kaki kanan dan kiri, tidak terdapat
kontraktur, tidak ada lesi.
Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan pada kedua kakinya.

Kekuatan otot: 5555 5555

5555 5555

11
 3. PemeriksaanPenunjang
a. Data laboratorium
Pemeriksaan Darah Lengkap (Tanggal 01//11/2021)

No. Parameter Nilai Satuan Norma

l
1 WBC 21.2 109 /I 4.8 - 10.8
2 LYM% 4.7 % 20.0 - 40.0
3 MID % 2.7 % 3.0 - 9.0
4 GRA % 92.6 % 50.0 - 70.0
5 LYM 1.0 109 /I 0.8 - 4.8
6 MID 0.6 109 /I 0.1 - 7.0
7 GRAN 19.6 109 /I 2.0 - 7.0
8 RBC 5.01 1012 /I 4.2 –5.4
9 HGB 14.5 g/dL 12.0 - 16.0
10 HCT 41.8 % 37.0 - 47.0
11 MCV 83.4 fL 77.0 - 99.0
12 MCH 29.1 Pg 27.0 - 31.0
13 MCHC 34.8 g/dL 33.0 - 37.0
14 RDW% 11.0 % 11.5 - 14.5
15 RDWa 101.0 fL 30.0 - 47.0
16 PLT 169 109 /I 150.0 - 450.0
17 MPV 7.7 fL 7.2 - 11.1
18 PDW 12.9 fL 10.0 - 17.0
19 PCT 0.13 % 0.2 - 0.4
20 LPCR 14.2 % 0.1 - 99.9
Pemeriksaan Laboratoriumbiolis 24 premium
(Tanggal 01/11/2021 pkl08.43 wita)
No Parameter Hasil Rujukan Satuan Speciemen Keteranga
1 SGOT 67 < 40 U/L H
2 SGPT 110 < 40 U/L H
3 BUN 12.9 < 20 mg/dL
4 Creatinin 0.9 0.8 – 1.3 mg/dL
5 Gula Darah 148 < 140 mg/dL H
Sewaktu
6 Natrium 139 136 – 146 mmol/L
7 Kalium 3.9 3.5 – 5 mmol/L
12
8 Cholrida 100 98 – 106 mmol/L
9 Calcium 8.0 8.6 – 10.2 mmol/L L
 Pemeriksaan Rapid Antigen (Tanggal 1/11/2021)

Nilai
No Parameter Hasil Metod
Rujukan e
Rapid Antigen
1 SARS-CoV-2 Negatif Negatif Imunokromatografi

13
B. AnalisaData

NO DATA ETIOLOGI DIAGNOSA KEPERAWATAN

1 DS: Reaksi peradangan jaringan serebral Risiko Perfusi serebral tidak efektif
- Keluarga berhubungan dengan infeksi otak
mengatakan klien Trombus daerah korteks
lemas
- Keluarga mengatakan pasien Infeksi/septikimia jaringan otak
gelisah
DO : Perubahan fisiologis intrakranial
- Klien tampak lemas
Peningkatan permeabilitas darah
- Klien tampak
gelisah serebral
- GCS : 11
(E:4,M:2,V:5) Infeksi Otak
- TD :120/70 mmhg
- RR: 20 x/menit Resiko perfusi serebral tidak
- N : 100x/menit efektif
- S: 36,5 c
- Spo2 : 97%
2 DS: Bakteri masuk ke meningen Resiko infeksi berhubungan dengan
- Keluarga penyakit kronis (meningitis)
mengatakan klien Infeksi/septikimia jaringan serebral
lemas
- Keluarga mengatakan pasien Peningkatan komponen darah di
gelisah serebral
DO :
- Klien tampak lemas Bakteri masuk ke aliran balik vena ke
- Klien tampak jantung
gelisah
- GCS : 11

14
 (E:4,M:2,V:5) Penurunan daya tahan tubuh
- TD :120/70 mmhg
- RR: 20 x/menit Penyakit kronis (meningitis)
- N : 100x/menit
- S: 36,5 c Risiko infeksi
- Spo2 : 97%
- leukosit 21.2
- hemoglobin 14.5
- trombosit 169
-hematokrit 41.8
2 DS: Resiko cedera berhubungan dengan
- Keluarga pe rubahan fungsi kognitif
mengatakan klien
lemas
- Keluarga mengatakan pasien
gelisah
DO :
- Klien tampak lemas
- Klien tampak
gelisah
- GCS : 11
(E:4,M:2,V:5)
- TD :120/70 mmhg
- RR: 20 x/menit
- N : 100x/menit
- S: 36,5 c

15
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS
No Tanggal Diagnosa Prioritas Keperawatan Paraf dan
Masalah Nama
Ditemukan

1 1 November Risiko Perfusi serebral tidak efektif berhubungan

2021
dengan infeksi otak

2 1 November Resiko infeksi berhubungan dengan penyakit kronis

2021
(meningitis)

3 1 November Resiko cedera berhubungan dengan pe rubahan

2021
fungsi kognitif

16
 D. IntervensiKeperawatan

DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL

NO INTERVENSI KEPERAWATAN RASIONAL
KEPERAWATAN

1 Risiko Perfusi serebral Setelah dilakukan intervensi keperawatan 1. Monitor tingkat tekanan darah 1. Tekanan darah dalam batas
tidak efektif berhubungan selama 3x 24 jam, maka perfusi serebral normal
dengan infeksi otak meningkat dengan kriteria hasil : 2. Monitor tingkat kesadaran klien
- Tingkat kesadaran meningkat 2. Tidak efektifnya perfusi serebral
- Sakit kepala menurun menyebabkan penurunan
- Gelisah menurun 3. Minimalkan stimulus dengan kesadaran
- Kecemasan menurun menyediakan lingkungan yang tenang
- Tekanan intrakranial membaik 3. Lingkungan yang tenang
- Tekanan darah membaik 4. Beri posisi semifowler membuat klien merasa nyaman

4. Menurunkan tekanan ke bagian

5. Kolaborasi dalam pemberian diuretik atas tubuh dan menciptakan rasa
osmosis nyaman

5. Pemberian diuretik osmosis jika

diperlukan
2 Resiko infeksi Setelah dilakukan intervensi keperawatan 1. Monitor tanda dan gejala infeksi 1. Mengetahui penyebab infeksi
berhubungan dengan selama 3x 24 jam, maka tingkat infeksi local dan sstematik
penyakit kronis menurun dengan kriteria hasil :
(meningitis) - Tingkat kesadaran meningkat 2. Cuci tangan sebelum dan sesudah 2. Menjaga kebersihan dan
- Gelisah menurun kontak dengan pasien dan mengurangi terjadinya infeksi
- Kadar sel darah putih membaik lingkungan pasien

3. Pertahankan teknik aseptic pada 3. Mencegah terjadinya infeksi

pasien beresiko tinggi

4. Kolaborasi pemberian terapi 4. Meningkatkan daya tahan

antibiotic tubuh

52
3 Risiko cedera dibuktikan Setelah dilakukan intervensi keperawatan 1. Identifikasi area lingkungan yang 1. Untuk menyiapkan tindakan-
dengan perubahan fungsi selama … x 24 jam maka tingkat cedera berpotensi menyebabkan cedera tindakan antisipatif
kognitif, perubahan menurun, dengan criteria hasil :
fungsi psikomotor - Toleransi aktivitas meningkat 2. Sediakan pencahayaan yang 2. Menghindari kejadian jatuh
- Ketegangan otot menurun memadai akibat kesalahan penglihatan
- Kejadian cedera menurun

3. Pastikan barang-barang pribadi 3. Memudahkan aktivitas klien

mudah dijangkau

4. Gunakan pengaman tempat tidur 4. Membatasi mobilitas klien di

sesuai dengan kebijakan tempat tidur

5. Tingkatkan frekuensi observasi dan 5. Mendapatkan data tentang

pengawasan pasien kemampuan aktivitas klien

6. Jelaskan alasan intervensi 6. Meningkatkan pengetahuan

pencegahan jatuh ke pasien dan klien tentang intervensi yang
keluarga diberikan

53
 E. Implementasi Keperawatan
Tanggal / No. DX Paraf /
Implementasi Evaluasi
Waktu Nama
Senin, 01 1 - Memonitor tingkat tekanan darah DS : -
November
DO: TD 120/70mmHg ,N 94x/menit,
2021
Pk. 13.00 RR22x/menit,
wita Suhu36,5oC,Spo2 98%

DS : -
1 DO : kesadaran delirium, GCS : (E4, M2, V5)
- Monitor tingkat kesadaran
21.10 3 Mendiskusikan perubahan tubuh dan fungsinya DS : klien mengatakan malu dengan kondisinya saat
WITA ini yang terpasang colostomybag pada perutnya,
dan pada saat berpergian pun pasien merasa agak
risih karena tampak tidak enak dipandang pada
bagian perutnya.

Dhita
DO : pada abdomen tidak terdapat
acites,lesiada, terpasang colostomybag
Jumat 1 Memberi obat DS : klien mengatakan nyeri pada
analgetikParacetamolfl
abdomen skala 6 (0- Dhita
ash 1gr (IV)
1-10-
10) dirasakan seperti
2021
tertusuk

57
 02.15 dan dirasakan menetap.
WITA
DO : klien tampak
meringis,tampak
memegangi perutnya,
aliraninfus
Paracetamol lancar.
05.50 2 Menganjurkan DS : klien mengatakan bersedia
WITA makan posisi makan posisi duduk
duduk Dhita
DO:klientampakkooperatif,
klien mampududuk
06.00 2 Melakukan DS:klienmengatakannafsu
WITA monitor asupan makan menurun,makan 2-
makanan 4sendoksaja,minum
220cc Dhita

DO:klientampaklemas,bibir
kering, porsimakan tidak
habis
Kamis 1,2,3 Evaluasi Formatif DX 1 :

30-9- S : klien mengatakan nyeri pada

abdomen skala 6 (0-
2021
10) dirasakan seperti
tertusuk dan dirasakan
06.00
menetap. Dhita
WITA

O: klien tampak meringis,

tampak memegangi
perutnya terdapat luka
lama di abdomen, TD
100/70mmHg,N
100x/menit,RR
20x/menit,Suhu37oC,
58
 Spo2

59
 99%

A : masalah belum teratasi P

: lanjutkan intervensi 1-8

DX 2 :

S : klien mengatakan nafsu

makan menurun,makan 2-
4sendoksaja,minum
220cc

O:klientampaklemas,bibir
kering,porsimakan
tidakhabis,klien mampu
makan posisi duduk

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi 1-8

DX 3 :

S : klien mengatakan malu dengan

kondisinya saat ini yang
terpasang colostomybag pada
perutnya, dan pada saat
berpergian pun pasien merasa
agak risih
karena tampak tidak enak

60
 dipandang pada bagian
perutnya.
O : pada abdomen tidak
terdapat

61
 acites,lesiada, terpasang
colostomybag

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi 1-4

Jumat 1 Mengajarkan teknik DS : klien mengatakan paham

nonfarmakologi dengan yang dijelaskan
1-10-
relaksasi nafas dalam
2021
DO : klien tampak kooperatif,
Yuni
08.00 meringis,maumengikuti

WITA instruksi,TD
100/60mmHg,N
88x/menit,RR20x/menit,
Suhu36,5oC,Spo299%

10.15 1 Memberikan DS : klien mengatakan nyeri

WITA analgetikParacetamolfl abdomen skala 6 (0-10)
ash 1gr (IV) dirasakansepertitertusuk dan
dirasakan nyeri menetap
Yuni

DO:klientampakmeringis,
mengerutkanalis,
infusParacetamol
lancar

62
10.15 3 Menjelaskan kepada DS : klien mengatakan
keluarga dan pasien
Wita merasa maluterhadap
perawatan perubahan
citra tubuh (melakukan kondisi tubuhnya saat ini
perawatan kolostomi
karena terpasang
bag)
kolostomi bag di
Yuni
perutnya

DO : klien menolak untuk

melihatkondisikolostomi,
tampakmeringis,
kolostomi berisi
feseskonsistensicair,bau

63
 khasfeses,jumlahkurang
lebih 100cc
11.00 2 Mengidentifikasi DS : klien mengatakan suka
WITA makanan yang makan pepes dan tidak
disukai memilikialergimakanan
Yuni
DO : klien tampak kooperatif

Mengidentifikasi alergi
dan intoleransi
makanan
12.00 2 Melakukan DS : klien mengatakan
WITA monitor asupan mampu menghabiskan 5
makanan sendok makan, minum
220cc dan merasa cepat Yuni
kenyang

DO:porsimakantidak
habis,bisingusus
15x/menit.
Jumat 1,2,3 Evaluasi Formatif DX 1 :

1-10- S : klien mengatakan nyeri

2021
abdomen skala 6 (0-10)
dirasakansepertitertusuk dan
12.00
dirasakan nyeri menetap.
WITA

O: klien tampak meringis,

Yuni
mampu melakukan teknik
nafas dalam, mengerutkan
alis,TD 100/60mmHg,N
88x/menit,RR
20x/menit,Suhu36,5oC,

64
 Spo2 99%

A : masalah belum teratasi

65
 P : lanjutkan intervensi 1-8

DX 2 :

S : klien mengatakan suka

makan pepes dantidak
memiliki alergi makanan,
menghabiskan 5 sendok
makan, minum 220cc
dan merasa cepatkenyang

O: porsimakan tidak habis,

bising usus 15x/menit.

A : masalah belum teratasi P

: lanjutkan intervensi 1-8

DX 3 :

S: klien mengatakan
merasa maluterhadap
kondisi tubuhnya saat
ini karena terpasang
kolostomi bagdi
perutnya

O:klienmenolakuntukmelihat

66
 kondisikolostomi,tampak
meringis,kolostomiberisi
feseskonsistensicair,bau

67
 khasfeses,jumlah kurang
lebih 100cc

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi 1-4

13.00 2 Berkolaborasi dengan ahli DS:klienmengatakancepat
WITA gizi untuk menentukan kenyang saat makan,
jumlah kalori dan jenis mualtidakada,muntah
nutrient yang diperlukan tidakada

Aris
DO:statusgizi kurang,jenis diet
lunak bubur 3x1 porsi,
kebutuhan nutrisi:
energi1900kkal, protein :
71gr,lemak 42gr, karbohidrat
308gr

17.00 3 Memonitor frekuensi DS:klienmengatakanmulai

WITA pernyataan kritik terhadap menerimakondisitubuh
diri sendiri dankesehatannya
Aris

DO:verbalperasaannegatif
tidakada,klientampak
meringis.

68
18.00 1 Mengajarkan teknik DS : klien mengatakan nyeri
WITA nonfarmakologis abdomen skala 6 (0-10)
relaksasi nafas dalam dirasakan tertusuk dan nyeri
menetap

Aris
DO : klien tampak mampu
melakukan Teknik nafas
dalam,TD100/80mmHg,
N82x/menit,RR 20x/menit,
Suhu36,5oC,Spo299%

69
18.05 1 Memberi DS:klienmengatakannyeridi
analgetikParacetamo
Wita abdomen skala 6 (0-10)
lflash 1gr (IV)
dirasakan tertusuk dan
nyerimenetap
Aris
DO: klien tampak meringis,
tampak memegangi
perutnya, mengerutkan
alis,
gelisah
Jumat 1,2,3,4 Evaluasi Formatif DX 1 :

1-10- S: klienmengatakannyeridi
2021
abdomen skala 6 (0-10)
dirasakan tertusuk dan
18.30
nyerimenetap
WITA

O: klien tampak meringis, tampak

memegangi perutnya,
mengerutkan alis,gelisah,TD
100/80mmHg,N
82x/menit,RR20x/menit,
Suhu36,5oC,Spo299%

A : masalah belum teratasi P

: lanjutkan intervensi 1-8

DX 2 :

S: klien mengatakancepat

70
 kenyang saat makan,
mual

71
 tidakada,muntahtidakada

O:statusgizi kurang,jenis diet

lunak bubur 3x1 porsi,
kebutuhan nutrisi:
energi1900kkal, protein :
71gr,lemak 42gr, karbohidrat
308gr

A : masalah belum teratasi P

: lanjutkan intervensi 1-8

DX 3 :

S : klien mengatakan mulai

menerimakondisitubuh
dankesehatannya

O:verbalperasaannegatiftidak
ada,klientampakmeringis.

A : masalah teratasi Sebagian

P: lanjutkan intervensi1-4

21.00 1 Mengidentifikasi DS : klien mengatakan nyeri di

respon nonverbal nyeri
WITA
Mengidentifikasidurasi,
karakteristik,intensitas
nyeri
seluruh lapang perut,
karakteristik seperti tertusuk
dan dirasakan Tri
terusmenerus,skala nyeri 6 (0-
10)

72
 DO:klientampakmeringis,

73
 tampak memegangi
perutnya,gelisah,TD
Mengidentifikasi skala
100/60mmHg,N
nyeri pasien
86x/menit,RR18x/menit,
Suhu36oC,
Spo2 98%
21.05 1 Memfasilitasi DS:klienmengatakanlebih
WITA istirahat tidur pulas jika mematikan
lampu saattidur
Tri

DO:klientampakbersiap
untuktidur
Sabtu 1 Memberikan obat DS : klien mengatakan nyeri perut
analgeticParacetamolfl mulai berkurang skala 5 (0-
2-10-
ash 1gr (IV) 10) masih dirasakan seperti
2021
tertusuk dan dirasakan terus
02.15 menerus Tri

WITA
DO: klien tampak meringis,
gelisah berkurang,
tampak memegangi
perutnya

05.30 3 Memonitor frekuensi DS : keluarga mengatakan

WITA pernyataan kritik terhadap klien mulai menerima
diri sendiri kondisi tubuhnya,
menggerutu berkurang
Tri

DO : verbalisasi perasaan
negative berkurang, klien mau
melihat kolostomi
06.00 2 Memonitor asupan DS : klien mengatakan cepat
WITA makanan kenyang,mual Tri
tidak ada,
74
 muntahtidakada,makan5

75
 sendok,minum300cc

DO: bisingusus20x/menit,
porsi
makan tidak habis, turgor
kulit tidak elastis

Sabtu 1,2,3 Evaluasi Formatif DX 1 :

02-10- S : klien mengatakan nyeri perut

2021 mulai berkurang skala 5 (0-
10) masih dirasakan seperti
07.00 tertusuk dan dirasakan terus
WITA menerus

O: klien tampak meringis, gelisah

berkurang, tampak
memegangi perutnya, TD
100/60mmHg,N
86x/menit,RR18x/menit,
Suhu36oC,Spo298%

A : masalah belum teratasi P

: lanjutkan intervensi 1-8

DX 2 :

S : klien mengatakan cepat

kenyang,mualtidak ada,

76
 muntah tidak ada, makan
5sendok,minum 300cc

77
 O: bisingusus20x/menit,
porsimakan tidak habis,
turgor kulit tidak elastis

A : masalah belum teratasi P

: lanjutkan intervensi 1-8

DX 3 :

S:keluargamengatakanklien
mulai menerima kondisi
tubuhnya, menggerutu
berkurang

O : verbalisasi perasaan negative

berkurang, klien mau melihat
kolostomi

A : masalah teratasi sebagian

P: pertahankan kondisiklien

Sabtu 1 Memberikan Teknik DS : klien mengatakanmerasa

nonfarmakologis terapi nyaman setelah
02-10-
musik mendengarkan music, nyeri
2021
di perut karakteristik
tertusuk skala nyeri 5 (0-10) Yuni
09.00
dirasakan terus menerus
WITA

DO:pasientampakrileks,
gelisahberkurang,meringis
78
79
 berkurang
10.00 1 Memberikan obat DS : klien mengatakan masih nyeri
WITA analgeticParacetamol perut seperti
1gr (IV) tertusuk,skala5(0-10)
dirasakan terus menerus

DO: klien gelisahberkurang, Yuni

meringis,tampak memegangi
perutnya,TD
100/60mmHg,N
86x/menit,RR22x/menit,
Suhu36,2oC,
Spo2 98%
11.30 3 Memonitor frekuensi DS : klien mengatakan
WITA pernyataan kritik terhadap menerima kondisi tubuh
diri sendiri dan penyakitnya saat ini
Yuni
DO : klien tampak tenang,
kooperatif, verbalisasi
perasaan negative
menurun

12.00 2 Menganjurkan DS:klienbersediamakan

WITA makan posisi posisiduduk
duduk Yuni
DO : klien mulai
mengkonsumsi
makanannya

80
12.15 2 Memonitor asupan DS : klien mengatakanmampu
WITA makanan makan 5sendok saja,
minum300cc,mualtidak ada,
muntah tidak ada.
Yuni

DO:perutkembungtidakada,
porsimakanantersisa, turgor
kulittidakelastis,bising

81
 usus 20x/menit
12.30 2 Memonitor berat DS : -
WITA badan pasien
Yuni
DO:BB35kg, klien tampak
kurus.
Sabtu 1,2,3 Evaluasi Formatif DX 1 :

02-10- S: klien mengatakan merasa

2021 nyaman setelah
mendengarkanmusic, nyeri
13.00 di perut karakteristik
WITA tertusuk skala nyeri 5 (0-
10) dirasakan terusmenerus

O:klien gelisah berkurang,

meringis,tampak memegangi
perutnya,TD
100/60mmHg,N
86x/menit,RR22x/menit,
Suhu36,2oC,Spo298%

A : masalah belum teratasi P

: lanjutkan intervensi 1-8

DX 2 :

S: klien mengatakanmampu
makan5sendoksaja,
minum300cc,mualtidak

82
 ada,

83
 muntah tidak ada

O : perut kembung tidak ada,

porsimakanan tersisa, turgor
kulittidak elastis,
bisingusus20x/menit,BB
35kg, klien tampak kurus

A : masalah belum teratasi P

: lanjutkan intervensi 1-8

DX 3 :

S: klien mengatakan
menerima kondisitubuh
danpenyakitnyasaatini

O: klien tampak tenang,

kooperatif, verbalisasi
perasaan negative
menurun

A : masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi1-4

84
F. EvaluasiKeperawatan
Hari/Tanggal
No No. DX Evaluasi Sumatif Paraf
Jam
1 Sabtu 1 S:
02 Oktober - klien mengatakan merasa nyaman
2021
13.00 WITA setelahmendengarkan music, nyeri di
perut karakteristiktertusuk skala nyeri 5
(0-10) dirasakan terusmenerus

O:
- klien tampakmeringis
- TD100/60mmHg,N86x/menit,RR Yuni
22x/menit,Suhu36,2 C,Spo298%
o

- gelisahmenurun
- tampak memegangiperutnya

A:
- masalah belumteratasi

P:
- lanjutkan intervensi1-8

2 Sabtu 2 S:
02 Oktober - klien mengatakan mampu makan 5
2021
13.00 WITA sendok saja,minum300cc,mual
tidak ada, muntah tidak ada

Yuni
O:
- perut kembung tidak ada,porsi
makanantersisa,turgorkulittidak
elastis,bisingusus20x/menit,BB
35kg,klientampakkurus

70
 A:
- masalah belumteratasi

P:
- lanjutkan intervensi1-8
3 Sabtu 3 S:
02 Oktober
2021 - klien mengatakan menerima
13.00 WITA
kondisitubuhdanpenyakitnyasaat ini

O:

- klientampaktenang,
- verbalisasi perasaannegative Yuni
menurun
- klienmelihatbagiantubuh

membaik A:

- masalah

teratasi P:

- pertahankan kondisiklien

71
72