SURAT PERNYATAAN

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA :………………………………………………………

HUBUNGAN DENGAN PASIEN :………………………………………………………

ALAMAT :………………………………………………………

NOMOR TELPON :………………………………………………………

NAMA PASIEN :………………………………………………………

DENGAN INI SAYA MENYATAKAN UNTUK PASIEN, SUDAH DIJELASKAN BIAYA

PENGGUNAAN C.PAP DARI AWAL DAN TETAP MAU DIRAWAT DI RS GANESHA
DAN TIDAK AKAN KOMPLAIN DI KEMUDIAN HARI.

DEMIKIAN SURAT PERYATAAN INI SAYA SAYA BUAT SEBENAR-BENARNYA

DAN TIDAK AKAN MELAKUKAN TUNTUTAN SERTA GUGATAN DI KEMUDIAN
HARI ATAS TINDAKAN TERSEBUT.

CELUK, ………………….

(………………………………….)