SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN

PEMULASARAN JENAZAH SUSPEK / PROBABLE

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA :………………………………………………………

HUBUNGAN DENGAN PASIEN :………………………………………………………

TGL LAHIR :………………………………………………………

AGAMA :………………………………………………………

ALAMAT :………………………………………………………

NOMOR TELPON :………………………………………………………

DENGAN INI MENYATAKAN, SAYA SEBAGAI KELUARGA PASIEN ATAS NAMA

……………………………. MENOLAK UNTUK PEMULARASAN JENAZAH DENGAN
KASUS SUSPEK / PROBABLE DAN SAYA SIAP MENANGGUNG SEGALA RESIKO
APAPUN BILA TERJADI SESUATU DI KEMUDIAN HARI.

CELUK, ………………….

(………………………………….)