SURAT PERNYATAAN

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA :………………………………………………………

HUBUNGAN DENGAN PASIEN :………………………………………………………

ALAMAT :………………………………………………………

NOMOR TELPON :………………………………………………………

NAMA PASIEN :………………………………………………………

DENGAN INI SAYA MENYATAKAN UNTUK PASIEN, SELAMA RAWAT

INAP/RAWAT JALAN DI RSU GANESHA TIDAK AKAN MENGGUNAKAN
TANGGUNGAN ATAU ASURANSI LAIN.

DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT SEBENAR BENARNYA DAN

TIDAK AKAN MELAKUKAN TUNTUTAN SERTA GUGATAN DI KEMUDIAN HARI
ATAS TINDAKAN TERSEBUT.

CELUK, ………………….

(………………………………….)