SURAT PERNYATAAN

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA :………………………………………………………

HUBUNGAN DENGAN PASIEN :………………………………………………………

ALAMAT :………………………………………………………

NOMOR TELPON :………………………………………………………

NAMA PASIEN :………………………………………………………

DENGAN INI SAYA MENYATAKAN UNTUK PASIEN, SELAMA DI RAWAT DI RSU

GANESHA SEBAGAI PASIEN UMUM TANPA PAKSAAN DARI PIHAK MANAPUN
DAN MENYATAKAN SEBAGAI PASIEN UMUM DARI AWAL RAWAT INAP
SAMPAI DINYATAKAN PULANG OLEH DOKTER PENANGGUNG JAWAB.

DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT SEBENAR BENARNYA DAN

TIDAK AKAN MELAKUKAN TUNTUTAN SERTA GUGATAN DI KEMUDIAN HARI
ATAS TINDAKAN TERSEBUT.

CELUK, ………………….

(………………………………….)