SURAT PERNYATAAN

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA :………………………………………………………

HUBUNGAN DENGAN PASIEN :………………………………………………………

ALAMAT :………………………………………………………

NOMOR TELPON :………………………………………………………

NAMA PASIEN :………………………………………………………

DENGAN INI SAYA MENYATAKAN UNTUK PASIEN, SELAMA RAWAT

INAP/RAWAT JALAN DI RSU GANESHA SEBAGAI PASIEN UMUM ATAS
PERMINTAAN SENDIRI TANPA PAKSAAN DARI PIHAK MANAPUN DAN
MENYATAKAN SEBAGAI PASIEN UMUM DARI AWAL RAWAT INAP SAMPAI
DINYATAKAN PULANG OLEH DOKTER PENANGGUNG JAWAB PASIEN.

DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT SEBENAR BENARNYA DAN

TIDAK AKAN MELAKUKAN TUNTUTAN SERTA GUGATAN DI KEMUDIAN HARI
ATAS TINDAKAN TERSEBUT.

CELUK, ………………….

(………………………………….)