SURAT PERNYATAAN PENITIPAN

JENAZAH

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA :………………………………………………………

HUBUNGAN DENGAN PASIEN :………………………………………………………

ALAMAT :………………………………………………………

NOMOR TELPON :………………………………………………………

NAMA PASIEN :………………………………………………………

DENGAN INI SAYA MENYATAKAN SETUJU DENGAN BIAYA PENITIPAN

JENAZAH DI RUANG JENAZAH RSU GANESHA. SAYA SUDAH DIJELASKAN
PROSEDUR PENITIPAN DAN KETENTUAN PENITIPAN JENAZAH

DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT SEBENAR BENARNYA DAN

TIDAK AKAN MELAKUKAN TUNTUTAN SERTA GUGATAN DI KEMUDIAN HARI
ATAS TINDAKAN TERSEBUT.

CELUK, ………………….

(………………………………….)