ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

S
DENGAN ULKUS DIABETES MELITUS
DI RUANG SAKURA RSUD DR. SOERATNO GEMOLONG

Disusun Oleh :
Latifah Nur Liestiyani
P 27220021311

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

POLTEKKES KEMENKES SURAKARTA
2021
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S
DENGAN ULKUS DIABETES MELITUS
DI RUANG SAKURA RS DR. SOERATNO GEMOLONG

Tgl/Jam masuk RS : 13 Oktober 2021/ 21.00 WIB

Tgl/Jam Pengkajian : 25 Oktober 2021/ 08.00 WIB

Metode Pengkajian : Wawancara dan Observasi

Diagnosa Medis : Ulkus Diabetes Melitus Pedis Sinistra

No Registrasi : xxxx

A. Pengkajian
1. Biodata
a. Identitas Klien
Nama Klien : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Sragen
Umur : 54 tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Cerai mati
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tidak bekerja
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. A
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 25 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Sragen
Hub. dengan Klien : Anak
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan terdapat luka pada tumit kaki kiri
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada tanggal 13 Oktober 2021 pukul 21.00 WIB pasien datang ke IGD
RSUD Dr Soeratno Gemolong dengan keluhan mual, lemas, dan nyeri
pada luka di tumit kaki kiri. Terdapat luka pada tumit kaki kiri sejak 2
minggu yang lalu. Pasien memiliki riwayat penyakit DM sejak 10 tahun
yang lalu. Gula Darah Sewaktu : 247 mg/dl, TTV TD : 210/90 mmHg,
N: 95x/mnt, S : 36,1°C , RR : 24x/mnt. Terdapat luka pada tumit kaki
kiri dan tampak kekuningan(jaringan mati) selebar 7 cm, dan
mengeluarkan pus. Saat di IGD pasien mendapatkan perawatan luka
bersih dan mendapatkan terapi Infus Ringer Lactat 20 tpm, injeksi
Cerftiaxone 1 gr/ 12 jam, ketorolac 30 mg/ 8 jam, Omeprazole 40 mg/
12 jam, Ondansentron 4 mg/ 8 jam, dan drip Neuro Bion 1 ampul/ 24
jam. Kemudian pasien disarankan rawat inap untuk dilakukan
debridement. Pasien di rawat di ruang Sakura RSUD dr. Soeratno
Gemolong, dan telah dilakukan tindakan operasi untuk debridement
pada tanggal 18 Oktober 2021.
Pada saat dilakukan pengkajian pada hari Senin, 25 Oktober 2021,
pasien mengeluh terdapat luka pada tumit kaki kirinya, pasien merasa
lemas. Dengan hasil pemeriksaan TTV : TD = 130/80 mmHg, N=
96x/mnt, S=36,5ºC, R-19x/mnt, SPO2=95%, pemeriksaan GDS = 181
mg/dl.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit diabetes melitus sejak
10 tahun yang lalu. Pasien mengatakan rutin kontrol ke puskesmas dan
pernah mendapat injeksi insulin, namun setelah 2 minggu tidak
dilanjutkan dikarenakan pasien tidak kuat. Pasien mengatakan pernah
dilakukan tindakan operasi debridement di RSUD Kota Surakarta pada
kaki kanan 3 tahun yang lalu.
 d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan pada keluarganya tidak ada yang memiliki Riwayat
penyakit DM. Dalam keluarga tidak ada Riwayat penyakit menular
seperti HIV/AIDS dan hipertensi.
e. Genogram

Keterangan :
: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

: Perempuan atau laki- laki

meninggal
: Tinggal serumah

3. Pola Pengkajian Fungsional Gordon

a. Pola persepsi dan pemeliharaan Kesehatan
Pasien mengatakan bahwa kesehatan itu penting, apabila ada salah satu
anggota keluarga yang sakit akan dibawa ke fasilitas pelayanan
kesehatan terdekat. Pasien saat ini mengatakan khawatir dan cemas
dengan kondisi kesehatannya saat ini, pasien takut apabila lukanya
meluas dan sulit untuk sembuh karena pasien memiliki riwayat penyakit
DM.
b. Pola aktivitas dan Latihan
 - Sebelum sakit :
Pasien mengatakan pasien dapat melakukan kegiatan sehari-hari
secara mandiri tanpa dibantu.
- Saat sakit
Pasien mengatakan aktivitasnya dibantu oleh keluarga.

Sebelum sakit Saat sakit

ADL
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Makan dan Minum V V
Mandi V V
Toileting V V
Berpakaian V V
Mobilisasi v V
Ket: 0 : mandiri; 1 : dengan alat bantu; 2: dibantu orang lain;
3 : dibantu org lain dan alat; 4 : ketergantungan total.
c. Pola istirahat dan tidur
- Sebelum sakit :
Pasien mengatakan biasa tidur 7-8 jam sehari dengan nyenyak,
pasien biasa tidur pukul 21.00 dan bangun pukul 04.00, pasien tidak
mengonsumsi obat tidur, pasien tidak memiliki kebiasaan tertentu
sebelum tidur.
- Saat sakit :
Pasien mengatakan dapat tidur dengan nyenyak ±7 jam sehari
namun terkadang terbangun, pasien tidak mengonsumsi obat tidur.
d. Pola nutrisi dan metabolic
1) Pengkajian nutrisi (ABCD)
a) Antropometri :
BB : 55 kg, sebelum sakit 65 kg
TB : 160 cm
IMT : 21,5 (Normal)
LILA : 23 cm
 b) Biomechanical
Hb : 10, mg/dl
Ht : 27,6 %
Leukosit : 24.000/mm3
Eritrosit : 3,44 jt/mm3
Trombosit : 547.000/mm3
GDS : 181 mg/dl
c) Clinical Sign
Rambut : hitam lurus, tidak ada rambut jagung
Mulut : tidak ada stomatitis
Gigi : tidak ada karies gigi, gusi berdarah (-)
Gastrointestinal : pasien mengalami mual dan anoreksia
d) Diet
Pasien sudah mengetahui tentang diit DM, sehingga pasien
menjalankan diit DM. pasien memilki riwayat penyakit DM .
2) Pola nutrisi
- Sebelum sakit :
Pasien mengatakan sudah menjalankan diit DM, pasien makan
3x sehari, 1 porsi habis berupa nasi, sayur dan lauk pauk, pasien
minum air putih ±5-6 gelas sehari (±1250-1500 cc).
- Saat sakit
Pasien tidak nafsu makan karena merasa mual saat makan,
pasien tidak menyukai makanan yang berbau amis. Pasien
makan 3x sehari sesuai diit yang disediakan di rumah sakit,habis
2 porsi, minum air putih ±3-4 gelas sehari (750-1000 ml).
e. Pola eliminasi
1) BAB
- Sebelum sakit
Pasien mengatakan BAB 1x sehari, konsistensi lunak, warna kuning
kecoklatan, bau khas feses, tidak memakai obat pencahar, tidak ada
keluhan selama BAB.
 - Saat sakit
Pasien mengatakan BAB 2 hari sekali, konsistensi lunak, warna
kecoklatan, bau khas feses, tidak memakai obat pencahar, tidak ada
keluhan selama BAB.
2) BAK
- Sebelum sakit
Pasien mengatakan BAK ± 5-6x sehari, warna kuning jernih, bau
khas ammonia, tidak ada masalah saat berkemih.
- Saat sakit
Pasien terpasang kateter, BAK kurang lebih 1500 cc
f. Pola kognitif dan perseptual
1) Nyeri : pasien tidak merasakan nyeri
2) Fungsi panca indra : pasien dapat melihat dengan jelas, tidak ada
penurunan fungsi pendengaran, pengecapan, penghidu, dan perasa.
3) Kemampuan bicara : pasien dapat berbicara dengan jelas, tidak
terbata-bata
4) Kemampuan membaca: pasien mampu membaca dengan baik dan
lancar
g. Pola konsep diri
1) Harga diri : pasien mengatakan merupakan orang yang dicintai di
keluarganya
2) Ideal diri : pasien mengatakan ingin cepat sembuh dari penyakitnya
ini.
3) Identitas diri : pasien mengenali siapa dirinya, pasien adalah ibu dari
3 orang anak dan nenek dari 4 cucunya.
4) Gambaran diri : pasien dapat menerima dirinya dan penyakitnya
5) Peran : pasien adalah seorang ibu dan nenek dari cuucnya, pasien
ingin cepat sembuh supaya segera bertemu dan berkumpul dengan
keluarganya
h. Pola koping
 Pasien tidak memilki masalah keuangan karena menggunakan BPJS
selama perawatan di rumah sakit. Pasien merasa bersemangat untuk
sembuh apabila teringat anak-anaknya di rumah.
i. Pola seksual dan reproduksi
Pasien tidak berhubungan seksual selama sakit dan tidak memikirkan
kebutuhan seksualnya selama sakit.
j. Pola peran hubungan
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Pasien mengatakan suka
bersosialisasi dengan tetangga sekitranya, pasien suka mengikuti
kegiatan kemasyarakatan di daerah rumahnya. Pasien dibantu oleh
keluarganya saat mengalami kesulitan.
k. Pola nilai dan kepercayaan
1) Agama : pasien beragama islam
2) Ibadah : pasien beribadah sesuai agamanya
4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : Baik
1) Kesadaran : composmentis, GCS : 15
2) Tanda-tanda Vital
a) Tekanan Darah : 130/ 80 mmHg
b) Nadi : 96 x/ menit, reguler
c) RR : 19 x/menit, reguler
d) S : 36,5º C
b. Pemeriksaan Head to Toe
1) Kepala : bentuk kepala normochephal, kulit kepala bersih, tidak ada
nyeri tekan, persebaran rambut merata.
2) Muka
a) Mata : simetris, fungsi penglihatan baik, konjungtiva tidak
anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, 3/3, reflek cahaya baik,
tidak menggunakan lensa kontak maupun kacamata
b) Hidung : fungsi penciuman baik, tidak ada secret, tidak ada nyeri
tekan, tidak ada polip, cuping hidung (-), tidak ada lesi
 c) Mulut : kemampuan bicara baik, mukosa bibir lembab, tidak ada
lesi, tidak ada stomatitis, lidah bersih, tidak ada dahak.
d) Gigi : gigi lengkap, warna gigi putih kekuningan, tidak memakai
gigi palsu, tidak menggunakan implant, tidak ada karies gigi,
gigi tidak berlubang.
e) Telinga : simetris, bersih, tidak ada serumen, fungsi
pendengaran baik.
3) Leher
Simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada
pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada nyeri menelan.
4) Dada (thorax)
a) Paru-paru
- Inspeksi : simetris,tidak ada luka, tidak ada penggunaan otot
bantu nafas, tidak ada jejas.
- Palpasi : focal fremitus antara kanan-kiri sama, tidak ada
nyeri tekan, tidak ada benjolan, tidak ada krepitasi
- Perkusi : bunyi sonor
- Auskultasi : bunyi nafas vesikuler di seluruh lapang paru,
tidak ada bunyi nafas tambahan, wheezing (-), ronchi (-).
b) Jantung
- Inspeksi : dada simetris, ictus cordis nampak di ICS 5
- Palpasi : ictus cordis teraba di ICS 5, tidak terdapat massa
- Perkusi : bunyi pekak
- Auskultasi : bunyi jantung S1 dan S2 “lup” “dup”, tidak ada
bunyi jantung tambahan murmur(-), gallop(-).
c) Abdomen
- Inspeksi : abdomen rata, tidak ada luka, tidak ada benjolan,
tidak terdapat ascites.
- Auskultasi : peristaltic usus 10x/mnt
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat massa, tidak
ada benjolan.
 - Perkusi : bunyi tympani.
d) Genetalia
Genetalia bersih, terpasang keteter, tidak ada nyeri.
e) Anus dan rectum
Tidak ada keluhan, bersih, tidak ada benjolan.
f) Ekstremitas
- Atas :tidak ada edema, terpasang infus NaCl 20 tpm di
tangan kiri, akral hangat, tidak ada edema, akral hangat,
tidak ada perubahan bentuk tulang.
- Bawah : terdapat luka di tumit kiri, kemerahan, dimensi
luka 7 cm x 5cmx 5cm , keluar pus berwarna kuning keruh,
bau,

5 5

4 4

Keterangan :
0 : tidak terdapat kontraksi otot 0 paralis
1 : hanya terdapat kontraksi otot 10 sangat buruk
(kelemahan berat)
2 : ROM pasif 25 (buruk)
3 : Gerakan aktif, dapat melawan gravitasi 50 (cukup/
kelemahan sedang)
4 : Gerakan aktif, hanya dapat menahan sebagian tahanan
75 (kelemahan ringan)
5 : Gerakan aktif, dapat melawan tahanan penuh 100
(normal)
g) Integumen
Terdapat luka pada tumit kaki kiri
 5. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan darah lengkap (24 Oktober 2021)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

HEMATOLOGI
Hemoglobin 10 gr/dl 12-14
Hematokrit 27,6 % 35-47
Erytrosit 3,44 106/uL 3,8-5,2
Trombosit 547 ribu/mm3 150.000-440.000
Leukosit 24 103/uL 3,6-11
KIMIA DARAH
Gula Darah Sewaktu 181 Mg/dl <160

6. Terapi Medis
Jenis Terapi Dosis Fungsi

Ringer Lactat 20 tpm Menambahkan cairan dan elektrolit

Metronidazole 500mg/8 jam Antibiotic untuk mengobari infeksi

Ceftazidime 2 gr/8 jam Membunuh atau menghambat proses

pertumbuhan organisme kecil yang berbahaya
dalam tubuh, seperti parasit, jamur, dan
bakteri.

Insulin Novorapid 3x6 iu Membantu menurunkan kadar gula darah

Ondansentron 4 mg/12 jam Mengatasi mual dan muntah

Santagesik 1 gr/8 jam Meredakan nyeri

B. Analisa Data
NO. Data Fokus Etiologi Problem
1. DS : Neuropati perifer Gangguan
Pasien mengatakan terdapat integritas jaringan
luka pada tumit kaki kiri
DO :
- Terdapat luka pada tumit
kaki kiri dan tampak
kekuningan(jaringan
mati) selebar 7x5x5 cm
- Keluar pus pada area luka
- Terdapat jaringan mati
pada daerah luka
2. DS : Adanya kerusakan Risiko Infeksi
- Pasien mengatakan integritas kulit
mengatakan terdapat luka
pada tumit kiri, dan luka
mengeluarkan pus
(nanah)
- Pasien mengatakan luka
sudah ada sejak 2 minggu
yang lalu, dan sudah
dilakukan tindakan
operasi debridement
DO :
- Terdapat luka pada tumit
kaki kiri dan tampak
kekuningan(jaringan mati)
selebar 7x5x5 cm
- Tampak keluar pus dari
luka pasien
- Hasil lab leukosit : 24.000
/uL
3. DS : Anoreksia Risiko defisit
- Pasien mengatakan tidak nutrisi
nafsu makan, dan merasa
mual ketika makan
- Pasien mengatakan tidak
menyukai makanan yang
berbau amis
- Pasien mengatakan merasa
lemas
DO :
Pengkajian nutrisi (ABCD)
a. Antropometri :
BB : 55 kg, sebelum sakit 65 kg
TB : 160 cm
IMT : 21,5 (Normal)
LILA : 23 cm
b. Biomechanical
Hb : 10, mg/dl
Ht : 27,6 %
Leukosit : 24.000/mm3
Eritrosit : 3,44 jt/mm3
Trombosit : 547.000/mm3
GDS : 181 mg/dl
c. Clinical Sign
Rambut : hitam
lurus, tidak ada rambut
jagung
Mulut : tidak ada
stomatitis
Gigi : tidak ada karies
gigi, gusi berdarah (-)
Gastrointestinal : pasien
mengalami mual dan
anoreksia
d. Diet
Pasien sudah mengetahui
tentang diit DM, sehingga
pasien menjalankan diit
DM.
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
A. Gangguan Integritas Jaringan berhubungan dengan Neuropati Perifer (D.0129)
B. Resiko Defisit Nutrisi ditandai dengan adanya anoreksia (D.0032)
C. Resiko Infeksi ditandai dengan adanya gangguan integritas jaringan (Ulkus Diabetes Mellitus) (D.0142)

D. INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Diagnosa
Luaran Keperawatan Intervensi Keperawatan
Keperawatan
1. Perawatan Luka (I.14564)
Gangguan
Observasi :
Integritas Jaringan Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x5
1) Monitor karakteristik luka (drainase, warna,
(D.0129) jam, diharapkan tingkat regenerasi sel dan kulit pada
ukuran, bau)
Berhubungan luka meningkat (L.14130) dengan kriteria hasil :
2) Monitor tanda-tanda infeksi
dengan : 1) Penyatuan kulit meningkat (5)
Terapeutik :
1) Neuropati 2) Penyatuan tepi luka meningkat (5)
1) Lepaskan balutan secara perlahan
perifer 3) Kulit granulasi meningkat (5)
2) Cukur rambut di sekitar luka, jika perlu
Ditandai dengan 4) Pembentukan kulit parut meningkat (5)
3) Bersihkan dengan cairan NaCL
Gejala dan Tanda 5) Edema pada sisi luka menurun (5)
4) Bersihkan kulit nekrotik
Mayor : 6) Peradangan luka menurun (5)
5) Berikan salep yang sesuai, jika perlu
Kerusakan kulit / 7) Nyeri menurun (5)
6) Pasang balutan sesuai jenis luka
lapisan kulit 8) Drainase purulen menurun (5)
7) Pertahankan teknik steril saat melakukan
Gejala dan Tanda 9) Eritema pada kulit sekitar menurun (5)
perawatan luka
Minor : 10) Peningkatan pada suhu kulit menurun (5)
8) Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan
1) Nyeri 11) Bau tidak sedap pada luka menurun (5)
drainase
2) Perdarahan 12) Nekrosis menurun (5)
9) Berikan terapi TENS, jika perlu
3) Kemerahan 13) Infeksi menurun (5)
Edukasi :
4) Hematoma
1) Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 2) Anjurkan mengonsumsi makanan tinggi
kalori dan protein
3) Ajarkan prosedur perawatan luka secara
mandiri
Kolaborasi :
1) Kolaborasi proses debridement, jika perlu
Kolaborasi pemberian antibiotik
2. Risiko Infeksi Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x5 Pencegahan Infeksi (I.08238)
(D.0143) jam, diharapkan risiko infeksi menurun (L.14137) Observasi :
Berhubungan dengan kriteria hasil : 1) Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan
dengan: 1) Kebersihan tangan meningkat (5) sistemik
1) Diabetus 2) Kebersihan badan meningkat meningkat (5) Terapeutik :
Melitus 3) Nafsu makan meningkat meningkat (5) 1) Batasi jumlah pengunjung
2) Kerusakan 4) Demam menurun (5) 2) Berikan perawatan kulit pada area luka
integritas 5) Nyeri menurun (5) 3) Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
jaringan 6) Bengkak menurun (5) pasien
7) Cairan berbau busuk menurun (5) 4) Pertahankan teknik aseptik
8) Sputum berwarna hijau menurun (5) Edukasi :
9) Drainase purulen menurun (5) 1) Jelaskan tanda dan gejala infeksi
2) Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
3) Ajarkan cara memeriksa kondisi luka
4) Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi dan
cairan
Kolaborasi :
Pemberian antibiotik
3. Risiko defisit Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x5 Manajemen Nutrisi (L.03119)
nutrisi (D.0032) jam, diharapkan status nutrisi terpenuhi (L.03030) :
Observasi:
Faktor Risiko : 1) Porsi makanan yang di habiskan meningkat (5)
1) Anoreksia 2) Berat badan membaik (5) 1) Identifikasi status nutrisi
(mual,muntah) 3) IMT membaik (5) 2) Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
4) Frekuensi makan membaik (5) 3) Identifikasi makanan yang disukai
5) Nafsu makan membaik (5) 4) Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
5) Monitor asupan makanan
6) Monitor berat badan
Terapeutik:
- Lakukan oral hygiene sebelum makan
- Fasilitasi menentukan pedoman diet
- Sajikan makanan secara menarik dan suhu
yang sesuai
- Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah
konstipasi
- Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi
protein
Edukasi:
1) Anjurkan posisi duduk, jika mampu
2) Anjurkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi:
1) Kolaborasi pemberian medikasi sebelum
makan (mis. Pereda nyeri), jika perlu)
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis nutrient yang dibutuhkan
E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari Jam No Dx Implementasi Respon TTD

Senin, 25 08.00 1,2,3 Mengkaji keluhan pasien DS : Latifah
Oktober WIB dan TTV - Pasien mengatakan terdapat luka pada tumit kaki kiri
2021 - Pasien mengatakan luka sudah ada sejak 2 minggu yang lalu
- Pasien mengatakan telah dilakukan operasi debridement pada
18 Oktober 2021
- Pasien mengatakan merasa mual saat makan dan makan hanya
sedikit
- Pasien mengatakan merasa lemas
- Pasien mengatakan berat bada sebelumsakit adalah 65 kg dan
sekarang 55 kg
DO :
- KU baik, GCS 15, cm
- Pasien tampak lemas
- TD : 130/ 80 mmHg
- N : 96 x/ menit
- RR : 19 x/menit, S : 36,5 C, SPO2 : 95%
- Hasil lab leukosit : 24.000 / mm3
- Terdapat luka pada tumit kaki kiri dan tampak
kekuningan(jaringan mati) selebar 7x5x5 cm
- Keluar pus pada area luka
- Terdapat jaringan mati pada daerah luka
08.30 1,2,3 Berkolaborasi dengan DS : Pasien mengatakan bersedia Latifah
WIB dokter dalam pemberian DO : terapi obat berhasil masuk melalui intravena
terapi injeksi :
 1) Metronidazole 500
mg
2) Ceftazidime 2 gr
3) Ondansentron 4 mg
4) Santagesik 1 gr
08.15 2 Memonitor tanda dan gejala DS : Pasien mengatakan terdapat luka pada tumit kaki kiri Latifah
infeksi local dan sistemik. DO :
- Terdapat discharge purulen
- Tercium bau busuk pada dari luka
- Nampak tanda infeki lokal (kemerahan, hangat di sekitar luka,
bengkak, nyeri, kelemahan otot (fungsio laesa))

08.20 1,2 Melakukan tindakan DS : pasien mengatakan bersedia Latifah

medikasi pada luka ulkus DO :
DM - Luka tampak lebar dan dalam dengan ukuran ± 7x5x5 cm
- Terdapat pus pada luka
- Terdapat jaringan mati pada luka
- Luka tampak kekuning-kuningan
09.00 3 Memonitor Asupan S : Pasien mengatakan merasa mual ketika makan, sehingga pasien Latifah
WIB Makanan enggan untuk makan
Pasien mengatakan tidak menyukai makanan yang berbau amis
O : pasien tampak lemas dan belum memakan diit yang diberikan
dari rumah sakit
11.00 3 Menganjurkan pasien agar DS : Pasien mengatakan bersedia duduk Latifah
WIB duduk DO : Pasien tampak duduk, pasien tampak mau makan habis 2
Memotivasi pasien agar sendok
makan sedikit-sedikit Pasien tampak lemas
 11.15 3 Melakukan pemeriksaan DS : pasien mengatakan bersedia Latifah
WIB gula darah sewaktu DO : hasil pemeriksaan gula darah sewaktu didapatkan sebesar 181
mg/dl
11.20 3 Berkolaborasi dengan DS : pasien mengatakan bersedia Latifah
WIB dokter dalam pemberian DO : injeksi insulin berhasil masuk melalui sub cutan
injeksi insulin Novorapid 6
iu
Selasa, 07.30 1,2,3 Mengkaji keluhan pasien DS : Latifah
26 WIB dan TTV - Pasien mengatakan terdapat luka pada tumit kaki kiri
Oktober - Pasien mengatakan luka sudah ada sejak 2 minggu yang lalu
2021 - Pasien mengatakan telah dilakukan operasi debridement pada
18 Oktober 2021
- Pasien mengatakan rasa mual saat makan berkurang
- Pasien mengatakan lemas berkurang
DO :
- KU baik, GCS 15, cm
- Pasien tampak lemas
- TD : 120/ 80 mmHg
- N : 96 x/ menit
- RR : 20 x/menit, S : 36,2 C, SPO2 : 97%
- Terdapat luka pada tumit kaki kiri
08.30 1,2,3 Berkolaborasi dengan DS : Pasien mengatakan bersedia Latifah
WIB dokter dalam pemberian DO : terapi obat berhasil masuk melalui intravena
terapi injeksi :
1) Metronidazole 500 mg
2) Ceftazidime 2 gr
3) Ondansentron 4 mg
4) Santagesik 1 gr
 08.15 2 Memonitor tanda dan gejala DS : Pasien mengatakan terdapat luka pada tumit kaki kiri Reska
infeksi local dan sistemik. DO :
- Luka tampak kemerahan
- Terdapat discharge purulen
- Tercium bau busuk pada luka
- Namapak tanda infeksi lokal (kemerahan, hangat di sekitar luka,
bengkak, nyeri, kelemahan otot (fungsio laesa))

08.20 1,2 Melakukan tindakan DS : pasien mengatakan bersedia Latifah

medikasi pada luka ulkus DO :
DM - Luka tampak lebar dan dalam dengan ukuran ± 7x5x5 cm
- Terdapat pus pada luka
- Luka tampak kemerah-merahan
09.00 3 Memonitor Asupan S : Pasien mengatakan ra mual ketika makan sudah berkurang, dan Latifah
WIB Makanan pasien mulai makan sedikit demi sedikit
Pasien mengatakan tidak menyukai makanan yang berbau amis
O : pasien tampak lemas dan memakan diit yang diberikan dari
rumah sakit, 1 prsi habis 4 sendok

F. EVALUASI
Hari Diagnosa Evaluasi TTD
Senin, 25 Gangguan integritas S : Latifah
Oktober jaringan berhubungan - Pasien mengatakan terdapat luka pada tumit kaki kiri
2021 dengan neuropati perifer - Pasien mengatakan luka sudah ada sejak 2 minggu yang lalu
- Pasien mengatakan telah dilakukan operasi debridement pada 18 Oktober
2021
 O:
- Terdapat luka pada tumit kaki kiri dan tampak kekuningan(jaringan mati)
selebar 7x5x5 cm
- Keluar pus pada area luka
- Terdapat jaringan mati pada daerah luka
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Lakukan perawatan luka
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Kolaborasi proses debridement, jika perlu kolaborasi pemberian
antibiotik
Risiko infeksi ditandai S: Latifah
dengan adanya kerusakan Pasien mengatakan terdapat luka pada tumit kaki kiri
integritas jaringan DO :
O:
- Terdapat discharge purulen
- Tercium bau busuk pada dari luka
- Nampak tanda infeki lokal (kemerahan, hangat di sekitar luka, bengkak,
nyeri, kelemahan otot (fungsio laesa))
- A leukosit : 24.000 mm3
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Berikan perawatan kulit pada area luka
- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak pasien
- Pertahankan teknik aseptik
Risiko defisit nutrisi S: Latifah
ditandai dengan adanya - Pasien mengatakan merasa mual ketika makan, sehingga pasien
anoreksia enggan untuk makan
 - Pasien mengatakan tidak menyukai makanan yang berbau amis
- Pasien mengatakan mengalami penurunan berat badan
O:
- Pasien tampak lemas dan belum memakan diit yang diberikan dari rumah
sakit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Fasilitasi menentukan pedoman diet
- Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
- Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
- Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
- Anjurkan pasien untuk duduk ketika makan
- Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat antiemetik
Selasa, 26 Gangguan integritas S : Latifah
Oktober jaringan berhubungan - Pasien mengatakan terdapat luka pada tumit kaki kiri
2021 dengan neuropati perifer - Pasien mengatakan luka sudah ada sejak 2 minggu yang lalu
- Pasien mengatakan telah dilakukan operasi debridement pada 18 Oktober
2021
O:
- Terdapat luka pada tumit kaki kiri dan tampak kemerahan selebar 7x5x5
cm
- Keluar pus pada area luka
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Lakukan perawatan luka
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Kolaborasi proses debridement, jika perlu kolaborasi pemberian
antibiotik
Risiko infeksi ditandai S : Latifah
dengan adanya kerusakan Pasien mengatakan terdapat luka pada tumit kaki kiri
integritas jaringan DO :
O:
- Terdapat discharge purulen
- Tercium bau busuk pada dari luka
- Nampak tanda infeksi lokal (kemerahan, hangat di sekitar luka, bengkak,
nyeri, kelemahan otot (fungsio laesa))
- A leukosit : 24.000 mm3
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Berikan perawatan kulit pada area luka
- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak pasien
- Pertahankan teknik aseptik
Risiko defisit nutrisi S :
ditandai dengan adanya - Pasien mengatakan rasa mual ketika makan sudah berkurang, pasien Latifah
anoreksia makan seikit demi sedikit
- Pasien mengatakan tidak menyukai makanan yang berbau amis
- Pasien mengatakan mengalami penurunan berat badan
O:
- Pasien tampak lemas dan tampak memakan diit yang diberikan dari rumah
sakit, 1 porsi habis 4 sendok
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Fasilitasi menentukan pedoman diet
- Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
- Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
- Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
- Anjurkan pasien untuk duduk ketika makan
- Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat antiemetik