ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

L DENGAN MASALAH
FRAKTUR HUMERUS DI BANGSAL MELATI 2 RSUD DR MOEWARDI

DISUSU OLEH :
VIVIYANA EKA NUR QULIST
202114148

PROGRAM PENDIDIKAN STUDI PROFESI NERS

FAKUTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ‘AISYIYAH SURAKARTA

2021
1. Pengkajian
a. Identitas pasien
Nama : Ny. L
Umur : 86 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Sukoharjo
Nomer registrasi :0153xxxx
Dx Medis : Fraktur Humerus
Tanggal masuk Rs : 20 November 2021
Tanggal pengkajian : 22 November 2021
b. Identitas penanggung jawab
Nama : Ny. D
Umur : 38 Tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Swasta
Alamat :Sukoharjo
Hubungan : cucu
c. Keluhan utama
Pasien mengatakan nyeri bahu kanan
d. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Penyakit Sekarang
pasien mengatakan mengeluh nyeri tangan kanan nyeri seperti tertusuk-tusuk,
karena fraktur, nyeri diarasakan terus menerus dengan skala 5 dan tangan kanan
pasien sulit digerakkan, sebelum masuk rumah sakit pasien terjatuh dari kamar
mandi oleh keluarga pasien dibawa ke rumah sakit Indriati Solo Baru pasien
dirawat selama 2 hari, pasien dirawat pada tanggal 18-20 November 2021
dengan keterbatasan sarana tindakan, Dokter menyarankan Ny L untuk rujuk ke
RSUD Dr Mowardi, dokter memyarakan Ny L untuk rawat inap supaya
mendapatkan pengobatan dan penanganan. Pasein di rawat di bangsal Melati 2
pada tanggal 20 November 2021.
2) Riwayat penyakit dahulu
Keluarga pasien mengatakan 3 tahun yang lalau sudah pernah dirawat dirumah
sakit Otoperdi solo karena bahu kiri pasien retak karena terjatuh.
 3) Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada penyakit kelaurga yang menurun seperti
hipertensi, ISPA, asma, DM dan tidak ada mempunyai penyakit meluar seperti
TBC, hepatitis, HIV dll.
Genogram :

Keterangan :
: Laki-laki : Meninggal
: Perempuan : Tinggal Satu Rumah
: Pasien

e. Pola kebiasaan sendiri

Pola persepsi kesehatan dan manajemen kesehatan : Keluarga pasein mengatakan
tentang pentingnya kesehatan jika ada keluarga yang sakit maka akan segera di bawa
ke pelayanan kesehatan terdekat. Pasien mengatakan dengan cara menjaga hidup yang
sehat yaitu berolahgara, minm air putih yang banyak, makan makanan yang sehat.
1) Pola nutrisi
a) Asupan makan
Sebelum sakit : pasien mengatakan makan 3 kali sehari pagi, siang, malam habis 1
porsi demgan menu nasi, sayur. Pasien mengatakan tidak ada pantangan atau
makanan yang dihindari, kemampuan mengunyah pasien baik, bersih, gusi merah
muda, lidah warna merah muda, membran mukosa lembab, nafsu makan baik.
Tidak ada elergi makanab BB: 60 kg kg dan turgor kulit elastis
 Selama sakit : Pasien mengatakan selama dirawat di rumah sakit pasien tidak mau
makan hanya minum air putih, susu dan jus buah saja dan Pasien mengatakan
nafsu makan menurun, tidak ada muntah dan mual. Tidak ada alergi, BB : 50kg.

b) Asupan cairan
Sebelum sakit : pasien mengatakan minum 7- 8 gelas perhari, jumlah kurang
lebih 1400-1600 cc. jenis minuman air putih dan teh. Tidak ada mual dan muntah
Selama sakit : pasien mengatakan minum 4 gelas perhari jumlah kurang lebih
800cc , jenis minuman air putih dan susu. Pasien mengalami mual tetapi tidak
muntah.

2) Pola Eliminasi
a) BAB
Sebelum sakit : pasien mengatakan BAB sehari 1 kali dengan jumlah kurang
lebih 50 gram, karakteristik BAB lembek, tidak ada konstipasi dan diare,
warna fases kuning, bau khas fases, faktor yang mempengaruhi BAB adalah
intake makanan.
Selama sakit : keluarga pasien mengatakan selama dirawat di rumah sakit
pasien belum BAB.
b) BAK
Sebelum sakit : pasien mengatakan BAK sehari 3 kali dengan jumlah kurang
lebih 600 cc, tidak ada dorongan dan retensi, bau amoniak, warna kuning,
Faktor yang mempengaruhi BAK adalah intake cairan.
Selama sakit : keluarga pasien tidak terpasang selang kateter BAK sehari 3
kali dengan jumlah 600 cc, warna kuning pekar, bau amoniak, tidak ada
dorongan dan retensi, faktor yang mempengaruhi BAK adalah intake cairan.
Pasien tidak menggunakan selang DC
3) Pola Istirahat Tidur
Sebelum sakit : pasien mengatakan tidur malam 7- 8 jam, pasien biasanya tidur
siang 1-2 jam. Pasien tidak menngukanan obat tidur, tidak ada faktor yang
mempengaruhi tidur.
 Selama sakit : pasien mengatakan selama di rumah sakit tidur malam 8-9 jam.
Pasien tidur siang 1 jam, pasien mengatakan tidak menggunakan obat tidur, tidak
ada faktor yang mempengaruhi tidur
4) Pola aktivitas dan latihan
a) Mobilisasi
Keluarga pasien mengatakan selama sakit aktivitas dibantu keluarga maupun
orang lain, postur tegak, tidak ada tremor, tidak ada deformitas, pasien saat di
rs tidak menggunakan alat bantu.
b) Posisi
Pada saat dikaji pasien posisi kadang kadang berbaring, ada faktor yang
mempengaruhi posisi yaitu fraktur.
c) Ambulasi
Pasien mengatakan belum mampu berpindah tempat secara mandiri aktivitas
di bantu keluarga atau orang lain. Pasien mengatakan 5 hari yang lalu jatuh di
kamar mandi
Sebelum sakit : Ny . L mengatakan dalam melakukan aktivitas sehari-hari
dapat melakukan aktivitas secara mandiri tanpa bantuan orang lain.
ADL 0 1 2 3 4
Toileting v
Fooding v
Dressing v
Bathing v
Mobilisasi v
Move v
Selama sakit : Ny. L mengatakan dalam melakukan aktivitas selalu dibantu
keluarga seperti : Berpakaian, mandi, dan toileting .

ADL 0 1 2 3 4
Toileting V
Fooding V
Dressing V
Bathing V
Mobilisasi V
 Move
V
Keterangan :
0 = Mandiri
1 = Dibantu sebagian (alat)
2 = Dibantu sebagian (orang lain)
3 = Dibantu alat dan orang lain
4 = Dibantu Sepenuhnya

5) Pola kognitif
Pasien mampu menyebutkan 7 urutan angka 1,2,3,4,5,6,7 melafalkan kata 5 huruf
a,b,c,d,e dengan dibalik e,d,c,b,a saat ini memori jauh pasien dapat mingigat nama
cucu pertamanya yaitu nina.
6) Pola hubungan pasien
Pasien sebagai seorang ibu dan nenek selama dirawat di rs tidak dapat melakukan
tugasnya sebagai seorang ibu. Pasien selama di dirawat di RS dr Mowardi selalu
ditemani oleh cucunya.
7) Pola seksual dan reproduksi
a) Riwayat perkawinan
pasien mengatakan sudah menikah waktu menikah pasien berumur 12 tahun
merupakan pernikahan pertama pasien.
b) Riwat reproduksi
Pasien mengatakan mempunyai 4 anak 1 laki-laki 3 perempuan, pasien tidak
ingin punya anak lagi karena faktor usia.
c) Riwayat kehamilam
Pasien mengatakan melahirkan 4 anak dengan persalinan normal
8) Pola Konsep Diri
a) Gambaran diri
Pasien mengatakan bersyukur dengan semua anggota tubuh yang lengkap tanpa
ada kekurangan satupun
b) Identitas diri
Pasien merupakan orang yang ramah, sabar dan penampilanya terihat rapi dan
memakai pakian yang sopan, pasien bangga menjadi seorang ibu
c) Peran diri
Pasien menagtakan dikeluarga berperan sebagai seorang istri dan ibu dan
sebagai masyarakat dilingkungan rumahnya
 d) Ideal diri
Pasien menagtakan ingin sembuh dari penyakitnya dan pulang kerumah untuk
beraktivita seperti biasa
e) Harga diri
Pasien menagtakan tidak pernah merasa minder dan malu untuk berkomunikasi
dengan orang lain dengan keadaanya sekarang.
9) Pola koping dan toleransi stress
a) Faktor yang menimbulkan sterss
Pasien mengatakan gelisah apabila nyeri tidak berkurang
b) Respon untuk mengatasi nyeri stress
Pasien mengatakan selalu sabar dan berdoa
c) Akibat yang timbul dari koping yang digunakan
Pasien mengatakan lebih tenang dan bersabar
10) Pola nilai dan kepercayaan
Sebelum sakit : pasien mengtakan beragama kristen dan setiap minggu runtin ibadah
ke gereja
Selama sakit : pasien mengatakan selama sakit tidak bisa menjalakan ibadah di greja

f. Pemeriksaan umum
1) Kesadaran umum : lemah
2) Kesadaran : Compos Metis
3) TTV : 140/76 mmHg, RR :21X/mnt, N: 81X/mnt, S : 36,7 C.
4) BB : 50 kg TB : 155cm
g. Pemeriksaan Fisik
1) Kulit
Tidak ada kemerahan dan benjeloan, tidak ada nyeri tekan dan gatal-gatal, kulit
kering, warna sawo matang,tidak ada perubahan rambut dan kuku
2) Kepala
Penyebaran rambut mereta, tekstur lembut,wana putih, tidak ada benjolan atau
lesi, mesochepal, muka/wajah simetris, tidak ada kelainan, ekspersi wajah
meringis kesakitan menahan nyeri
 3) Mata
Posisi mata kanan dan kiri sejajar, kelopak mata sejajar, kelopak mata sama
dengan kulit sejajar, apparatud akrimalis tidak berlebihan, skelers dan
konjungtiva anemis, pupil simetris reaksi terhadap cahaya apabila terkena cahaya
pupil akan melebar.
4) Telinga
Bentuk simetris antara kanan dan kiri, ukuran sedang, tidak ada penumpukan
serum, tidak ada nyeri tekan, tidak ada brnjolan, fungsi pendengaran baik
4) Hidung
Inspeksi : bentuk hidung simetris, mukosa hidung merah muda, tidak ada
pembengkakan, tidak ada polip.
Perkusi : tidak nyeri tekan pada sinus
5) Mulut dan tenggorokan
Bibir : warna merah parut, mukosa bibir lembab
Rongga mulut :jumlah gigi 20 buah, tidak ada karies gigi, tidak ada peradangan
gusi
Lidah : lidah bersih, warna merah muda, fingsi pengecapan bagus pasien bisa
merasakan makanan dan minuman
6) Leher
I/P : Posisi trakea terdapat berada di tengah, tidak ada pembesaran keleenjar
typoid.
7) Paru
Inpeksi : bentuk dada simetris, RR : 21x/mnt, upaya nafas maksimal, tidak
terdapat deformitas atau kelainan bentuk dada, gerekan penafasan normal, tidak
terdapat luka maupun benjolan, , perkembangan paru kanan dan kiri sama,
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, ekspenasi dada kanan dan kiri simetris, taktil
fremitus kanan dan kiri sama saat pasien diminta mengucap sembilan-sembilan
dada kanan kiri bergetar sama
8) Payudara
Inspeksi :ukuran sedang, warna kulit sama dengan kulit sekitar, tidak ada lesi,
payudara kanan kiri simetris
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan benjolan
9) Jantung
 I : terlihat pulsasi jantung pada ics 5 dan 6
P : Tidak ada nyeri tekan pada pulsasi jantung ics 5 dan 6
P : Vasikuler
A : suara jantung 1 dan 2 lup dup
10) Abdomen
I : kulit abdomen bersih , bentuk abdomen simetris, tidak terdapat
pembengkakakan, tidak ada bekas luka post op
A : bising usus 10x/mnt
P : bunyi abdomen tympani
P : Ada nyeri tekan di abdomen kanan
11) Genatalia
Pasien berjenis kelamin perempuan
12) Ekstremitas
2 5
5 5
Keterangan :
0 : Paralisis Sempurna
1. :Tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat dipalpasi atau dilihat
2. : Gerakan otot penuh melawan gravitasi dengan topangan
3. : Gerakan normal melawan topangan
4. : Gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan melawan tahanan minimal
5. : Kekuatan normal gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan tahanan penuh

h. Pemerikasaan penumjang
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
Hemoglobin 10.6 g/dl 10.9-15.5
Hematokrit 30 % 33-45
Limfosit 223 ribu/ul 150-450
Trombosit 15.0 ribu/ul 4.5-11.0
Monosit 3.36 Juta/ul 4.10-5.10
MCV 89.1 /um 80.0-96.0
MCH 31.5 Pg 28.0-33.0
MCHC 35.3 g/dl 33.0-36.0
RDW 13.7 % 11.6-14.6
 MPV 10.0 Fl 7.2-11.1
PDW 17 % 25-65
Esinofil 1.6 % 0.00-4.00
Limfosit 0.30 % 0.00-2.00
Netrofil 84.70 % 55.00-80.00
Monosit 8.40 % 0.00-7.00

Hasil rotgen
L : skin intact, bruise (+) pada sinistra lateral humerus , swelly (+) deformitas(+)
valgus angulasi
F : NT pada 1/3 tengah humerus, diskomtrovitas (+), NVD (-), wirs dossaflexion (+),
finger extension (+), thumbelevation (+)
i. Pengobatan
1. Nacl 20 tpm/24 jam
2. Mitamizole 500 mg/24 jam
3. Ranitidine 50 mg/8 jam

j. Analisa Data
No Tgl/jam Data fokus Etiologi Problem
1. 22-11-2021 Ds : Agen cidera Nyeri
Jam 22.00 Pasien mengatakan fisik akut
nyeri di bahu kanan (Fraktur)
Dengan pengkajian
nyeri PQRST
didapatkan data :
P: nyeri dinahu kanan
karena fraktur
Q: nyeri seperti
tertusuk-tusuk
R: di bagian bahu
kanan
S: skala nyeri 5
T: hilang timbul
No Tgl/jam Data fokus Etiologi Problem

Do :
- Pasien mengeluh
nyeri
- Pasien tampak
meringis kesakitan
menahan nyeri
- Pasien
memeganggi
lokasi nyeri

2. 22-11-2021 Ds : Nyeri Gangguan

Jam 22.00 Pasien mengatakan mobilitas
fisik
tidak bisa melakukan
aktivitas sendiri karena
bahu kanan sakit
Do:
- Pasien dibantu
keluarga saat
melakukan
aktivitas.
- Pasien berbaring di
tempat tidur
3. 22-11-2021 DS : - Resiko
Jam 22.00 - Pasein mengatakan jatuh
5 hari yang lalu
pernah jatuh dari
kamar mandi
- Pasien mengatakan
mengalami
gangguan
keseimbangan saat
 No Tgl/jam Data fokus Etiologi Problem
berjalan
- Pasein mengatakan
pandanganya sudah
kabur

Do :
- Usia pasien 84
tahun
- Pasien kooperatif
di atas temapt
tidur

2. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik (D. 007)
2. Mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri (D.0054)
3. Resiko jatuh (D.0143)

3. Intervensi Keperawatan
Tujuan dan
No Tgl/jam Diagnosa Intervensi Rasional TTD
Kriteria Hasil
1. 22-11- Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Observasi skala 1. untuk Vvi
2010 berhubung asuhan nyeri menget
Jam an dengan keperawatan 2. Bertikan terapi ahui
23.00 agen selama 3x24 jam komplementer seberap
cidera diharapkan nyeri seperti aroma a parah
fisik menerun terapi, musik tingkat
Dengan kriteria 3. Kontrol nyeri
hasil : lingkungan pasien
1. Keluhan nyeri yang 2. untuk
menurun memperberat mengali
2. Meringis rasa nyeri hkan
kesakitan 4. Fasilitasi rasa
menurun istirahat dan nyeri
tidur 3. lagar
5. Ajarkan teknik lingkun
relaksasi nafas gan
 Tujuan dan
No Tgl/jam Diagnosa Intervensi Rasional TTD
Kriteria Hasil
dalam pasien
6. Kolaborasi nyaman
dalam 4. untuk
pemeberian mengali
analgetic hkan
rasa
nyeri
5. untuk
mngura
ngi rasa
nyeri
6. untuk
mengur
angi
tingkat
skala
nyeri
pasien
2. 22-11- Mobilitas Setelah 1. monitor lokasi 1. untuk VIVI
2021 fisik dilaksakan ketidaknyamana menget
Jam berhubung tindakan asuhan n atau nyeri saat ahui
23.00 an dengan keperawatan bergerak seberap
nyeri selama 3x24 jam 2. lakukan pasien a
diharapkan rentang gerak tingkay
mobilitas fisik pasif kenya
pasien meningkat 3. anjurkan pasien manan
dengan Kriteria untuk duduk pasien
hasil: ditempat tidur 2. untuk
1. kekuatan otot 4. informasikan mence
meningkat tujuan dan gah
2. kelemahan latihan mengh
fisik membaik abat
3. aktivitas aliran
mandiri darah
3. melatih
anggot
a gerak
pasien
4. keluarg
a dan
pasien
tau
pentng
nya
latihan
gerak

3. 22-11- Resiko Setelah 1. identifikasi resiko 1. untuk vivi

 Tujuan dan
No Tgl/jam Diagnosa Intervensi Rasional TTD
Kriteria Hasil
2021 jatuh dilaksakan jatuh menget
Jam tindakan asuhan 2. pasang haid rail ahui
23.00 keperawatan tempat tidur resiko
selama 3x24 jam 3. atur tempat tidur jatuh
diharapkan mekanis pada pasien
tingkat jatuh posisi terendah 2. agar
menurun dengan 4. dekatkan bel psien
kriteria hasil ; pemanggil dalam tidak
1. jatuh saat jangkuan pasien jatuh
berjalan 5. anjurkan dari
menurun memanggil tempa
2. jatuh saat perawat jika t tidur
berdiri membutuhkan 3. untuk
menurun bantuan meng
6. anjurkan urang
berkonsentrasi i
untuk menjaga resiko
keseimbangan jatuh
tubuh 4. agar
pasie
n
aman
dari
tempa
t
tidurn
ya
5. untuk
meng
urang
i
resiki
jatu
6. agar
pasie
n
mamp
u
menja
ga
kesei
mban
gan
tubuh
nya
4. Implementasi Keperawatan
Implementasi hari perama
No Tgl/jam Diagnosa Implementasi Respon TTD
1. 22-11- 1 Mengkaji skala nyeri S :pasien mengatakan Vivi
2021 pasien nyeri dibahu kanan
Jam nyeri seperti
21.20 tertusuk-tusuk
dengan skala 5
dirasakan terus
menerus
O : pasien tampak
meringis kesakitan
2 1 Mengajrkan teknik S : pasien mengatakan
21.30 relaksasi nafas dalam nyeri dibahu kanan
O : pasien tampak
memegangi lokasi
nyeri
3. 21.45 2 Monitor lokasi S : pasien mengatakan Vivi
ketidaknyaman atau nyeri pada bahu
nyeri saat bergerak kanan
O : pasien tampak lemah
4. 22.00 3 Identifikasi resiko S :Pasien mengatakan 3 Vivi
jatuh tahun yang lalu
pernah jatuh
O : pasien berbaring di
tempat tidur
5. 22.20 3 Memasang haid rail S : Pasien mengatakan Vivi
tempat tidur penglihatannya kabur
O : Pasien tampak
kooperatif ditempat tidur
6. 24.00 1 Kolaborasi dalam S : pasien mengatakan Vivi
pemebrian analgetik nyeri bahu kanan
O : pasien tampak
meringis kesakitan
7. 00.10 1 Megamjurkan pasien S : pasien mengatakan
untuk istirahat dan nyeri bahu kanan
tidur O : pasien berbaring
ditempat tidur
8. 07.30 2 Lakukan pasien S : pasien mengatakan
rentang gerak pasif sulit menggerakkan
tangan kanan nya
O : Aktivitas dibantu
keluarga
9. 07.45 2 Menganjurkan pasien S: Pasien mengatakan
untuk duduk ditempat belum bisa untuk duduk
tidur O : pasien berbaring
ditempat tidur
10. 07.50 3 Menganjurka S : Pasien mengatakan 5
memanggil perawat hari yang lalu pernah
 No Tgl/jam Diagnosa Implementasi Respon TTD
jika membutuhkan jatuh dari kamar mandi
bantuan O : pasien tampak
kooperatif

Implementasi Hari Kedua

No Tgl/jam Diagnosa Implementasi Respon TTD
1. 23-11- 1 Mengkaji skala nyeri S :pasien mengatakan Vivi
2021 pasien nyeri dibahu kanan
nyeri seperti
21.30 tertusuk-tusuk
dengan skala 4
dirasakan terus
menerus
O : pasien tampak
meringis kesakitan
2 21.45 2 Monitor lokasi S : pasien mengatakan
ketidaknyaman atau aktivitas masih
nyeri saat bergerak dibantu keluarga
O : pasien berbaring di
temapat tidur
3. 22.00 3 mengidentifikasi S : pasien mengatakan Vivi
resiko jatuh hanya tidur ditempat
tidur
O :pasien berbaring
ditempat tidur
4. 22.10 1 Mengajarkan teknik S :Pasien megatakan nyeri Vivi
relaksasi nafas dalam dibahu kanan
O : pasien tampak
kooperatif
5. 22.30 3 Memasang haid rail S : Pasien mengatakan Vivi
tempat tidur hanya tidur ditempat tidur
O : Pasien tampak
kooperatif
6. 22.45 2 Menganjurkan pasien S : pasien mengatakan Vivi
untuk duduk di belum bisa duduk
temapat tidur O : aktivitas pasien
dibantu keluarga
7 24.00 1 Kolaborasi dalam S : Pasien mengatakan Vivi
pemberian analgetik nyeri dibahu kanan
O : pasien mengeluh nyeri
8. 00.15 1 Menganjurkan pasien S: Pasien mengatakan Vivi
untuk tidur dan nyeri dibahu kanan
istirahat O : pasien tampak
kooperatif
9. 07.20 2 menginformasikan S :Pasien mengatakan
 No Tgl/jam Diagnosa Implementasi Respon TTD
tujuan dan latihan tangan kanan sulit
digerrakan
O : pasien dan keluarga
pasien tampak
kooperatif

Implementasi hari ketiga

No Tgl/jam Diagnosa Implementasi Respon TTD
1. 25-11- 1 Mengkaji skala nyeri S :pasien mengatakan Vivi
2021 pasien nyeri dibahu kanan
nyeri seperti
07.20 tertusuk-tusuk
dengan skala 3
dirasakan terus
menerus
O : pasien tampak
meringis kesakitan
2 07.30 2 Monitor lokasi S : pasien mengatakan
ketidaknyaman atau aktiviatas dibantu
nyeri saat bergerak keluarga
O : pasien tampak
berabaring ditempat
tidur
3. 07.40 3 Identifikasi resiko S : pasien mengatakan Vivi
jatuh tidur ditemapat tidur
tidak melakukan
aktivitas
O : pasien berbaring
ditempat tidur
4. 07.50 2 Mengajurkan pasien S :Pasien mengatakan Vivi
untuk duduk belum berani
menggerakkan
tangannya
O : aktivitas pasien
dibantu keluarga
5. 07.80 3 menganjurkan S : Pasien mengatakan Vivi
memanggil perawat hanya tidur ditempat tidur
jika membutuhkan O : pasien tampak
bantuan kooperatif

6. 08.00 1 Kolaborasi dalam S : pasien mengatakan Vivi

pemebrian analgetik nyeri bahu kanan
dengan nyeri skala 3
O : pasien tampak
meringis kesakitan
 No Tgl/jam Diagnosa Implementasi Respon TTD
7. 08.30 1 Meganjurkan pasien S : pasien mengatakan vivi
untuk istirahat dan nyeri bahu kanan
tidur O : pasien berbaring
ditempat tidur
8. 08.45 2 Mengajarkan pasien S : pasien mengatakan vivi
rentang gerak pasif belum berani
menggerakan tagan kanan
nya
O : Aktivitas dibantu
keluarga
9. 09.00 3 Memasang haid rail S : Pasien mengatakan Vivi
tempat tidur hanya tidur ditempat tidur
O : pasien tampak
kooperatif
10. 09.15 3 megatur tempat tidur S : pasien mengatakan Vivi
mekanis pada posisi hanya tidur ditempat tidur
terendah O : pasien tampak
kooperatif

5. Evaluasi
Evaluasi hari pertama
Tanggal Diagnos
No Evaluasi TTD
/jam a
1. 22-11-2021 1 S: Vivi
Jam 21.00
Pasien mengatakan nyeri di bahu
kanan
Dengan pengkajian nyeri PQRST
didapatkan data :
P: nyeri dinahu kanan karena fraktur
Q: nyeri seperti tertusuk-tusuk
R: di bagian bahu kanan
S: skala nyeri 5
T: hilang timbul
O:
- Pasien mengeluh nyeri
- Pasien tampak meringis
kesakitan menahan nyeri
- Pasien memeganggi lokasi nyeri
 Tanggal Diagnos
No Evaluasi TTD
/jam a
A : masalah nyeri akut berhubungan
dengan agen cidera fisik belum
teratasi

P : Intervensi dilajutkan
1. Observasi skala nyeri
2. Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
4. Ajarkan teknik relaksasi nafas
dalam
5. Kolaborasi dalam pemeberian
analgetic

2. 21.00 2 S : Pasien mengatakan tidak bisa Vivi

melakukan aktivitas sendiri karena
bahu kanan nyeri
O:
- Pasien dibantu keluarga saat
melakukan aktivitas.
- Pasien berbaring di tempat tidur
A : masalah gangguan mobilits fisik
berhubungan dengan nyeri belum
teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Monitor Lokasi
Ketidaknyamanan Atau Nyeri
Saat Bergerak
2. Lakukan Pasien Rentang
Gerak Pasif
3. Anjurkan Pasien Untuk Duduk
Ditempat Tidur
4. Informasikan Tujuan Dan
 Tanggal Diagnos
No Evaluasi TTD
/jam a
Latihan

3 21.00 3 S: Vivi
- Pasein mengatakan 5 hari yang
lalu terjatuh dari kamar mandi
- Pasien mengatakan mengalami
gangguan keseimbangan saat
berjalan
- Pasein mengatakan pandanganya
sudah kabur
O:
- Usia pasien 84 tahun
- Pasien kooperatif di atas temapt
tidur
A: masalah resiko jatuh belum
tertasi
P : Interensi dilajutkan :
1. Identifikasi Resiko Jatuh
2. Pasang Haid Rail Tempat
Tidur
3. Atur Tempat Tidur Mekanis
Pada Posisi Terendah
4. Dekatkan Bel Pemanggil
Dalam Jangkuan Pasien
5. Anjurkan Memanggil
Perawat Jika Membutuhkan
Bantuan
6. Anjurkan Berkonsentrasi
Untuk Menjaga
Keseimbangan Tubuh

Evaluasi hari kedua

 Tanggal
No Diagnosa Evaluasi TTD
/jam
1. 23-11-2021 1 S: Vivi
Jam 21.00
Pasien mengatakan nyeri di bahu
kanan
Dengan pengkajian nyeri PQRST
didapatkan data :
P: nyeri dinahu kanan karena fraktur
Q: nyeri seperti tertusuk-tusuk
R: di bagian bahu kanan
S: skala nyeri 4
T: hilang timbul
O:
- Pasien mengeluh nyeri
- Pasien tampak meringis
kesakitan menahan nyeri
- Pasien memeganggi lokasi nyeri

A : masalah nyeri akut berhubungan

dengan agen cidera fisik belum
teratasi

P : Intervensi dilajutkan
1. Observasi skala nyeri
2. Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
4. Ajarkan teknik relaksasi nafas
dalam
5. Kolaborasi dalam pemeberian
analgetic

2. 21.00 2 S : Pasien mengatakan tidak bisa Vivi

melakukan aktivitas sendiri karena
 Tanggal
No Diagnosa Evaluasi TTD
/jam
bahu kanan nyeri
O:
- Pasien dibantu keluarga saat
melakukan aktivitas.
- Pasien berbaring di tempat tidur
A : masalah gangguan mobilits fisik
berhubungan dengan nyeri belum
teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Monitor Lokasi
Ketidaknyamanan Atau Nyeri
Saat Bergerak
2. Lakukan Pasien Rentang
Gerak Pasif
3. Anjurkan Pasien Untuk
Duduk Ditempat Tidur
4. Informasikan Tujuan Dan
Latihan

3 21.00 3 S:
- Pasein mengatakan 5 hari yang
lalu terjatuh dari kamar mandi
- Pasien mengatakan mengalami
gangguan keseimbangan saat
berjalan
- Pasein mengatakan pandanganya
sudah kabur
O:
- Usia pasien 84 tahun
- Pasien kooperatif di atas temapt
tidur
A: masalah resiko belum teratasi
 Tanggal
No Diagnosa Evaluasi TTD
/jam
P : Intervensi dilanjutkan
1. Identifikasi Resiko Jatuh
2. Pasang Haid Rail Tempat
Tidur
3. Atur Tempat Tidur Mekanis
Pada Posisi Terendah
4. Dekatkan Bel Pemanggil
Dalam Jangkuan Pasien
5. Anjurkan Memanggil Perawat
Jika Membutuhkan Bantuan
6. Anjurkan Berkonsentrasi
Untuk Menjaga
Keseimbangan Tubuh

Evaluasi hari ketiga

Tanggal
No Diagnosa Evaluasi TTD
/jam
1. 22-11-2021 1 S: Vivi
Jam 21.00
Pasien mengatakan nyeri di bahu
kanan
Dengan pengkajian nyeri PQRST
didapatkan data :
P: nyeri dinahu kanan karena fraktur
Q: nyeri seperti tertusuk-tusuk
R: di bagian bahu kanan
S: skala nyeri 3
T: hilang timbul
O:
- Pasien mengeluh nyeri
- Pasien tampak meringis
kesakitan menahan nyeri
- Pasien memeganggi lokasi nyeri
A : masalah nyeri akut berhubungan
 Tanggal
No Diagnosa Evaluasi TTD
/jam
dengan agen cidera fisik belum
teratasi
P : Intervensi dilajutkan
1. Observasi skala nyeri
2. Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
4. Ajarkan teknik relaksasi nafas
dalam
5. Kolaborasi dalam pemeberian
analgetic

2. 21.00 2 S : - Pasien mengatakan tidak bisa Vivi

melakukan aktivitas sendiri karena
bahu kanan nyeri
- Pasien mengatakan belum berani
menggerakan tangannya
O:
- Pasien dibantu keluarga saat
melakukan aktivitas.
- Pasien berbaring di tempat tidur
A : masalah gangguan mobilits fisik
berhubungan dengan nyeri belum
teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Monitor Lokasi
Ketidaknyamanan Atau Nyeri
Saat Bergerak
2. Lakukan Pasien Rentang
Gerak Pasif
3. Anjurkan Pasien Untuk Duduk
Ditempat Tidur
4. Informasikan Tujuan Dan
 Tanggal
No Diagnosa Evaluasi TTD
/jam
Latihan

3 21.00 3 S:
- Pasein mengatakan 5 hari yang
lalu terjatuh dari kamar mandi
- Pasien mengatakan mengalami
gangguan keseimbangan saat
berjalan
- Pasein mengatakan pandanganya
sudah kabur
O:
- Pasiem tampak berbaring
ditemapat tidur
- Pasien tidak aktiv ditempat tidur
A: masalah resiko jatuh teratasi
sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
1. Identifikasi Resiko Jatuh
2. Pasang Haid Rail Tempat
Tidur
3. Atur Tempat Tidur Mekanis
Pada Posisi Terendah
4. Dekatkan Bel Pemanggil
Dalam Jangkuan Pasien
5. Anjurkan Memanggil Perawat
Jika Membutuhkan Bantuan