KASUS KELOLAAN

3.1 Pengkajian

1. Identitas Pasien

Nama : Ny. S

Umur : 57 tahun

Agama : Hindu

Jenis Kelamin : Perempuan

Status Maternital : Menikah

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Tidak bekerja

Tgl Masuk : 22 Oktober 2023

Tgl Pengkajian : 23 Oktober 2023

No. Register : 413576

Diagnosa Medis : SNH

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. W

Umur : 33

Hubungan dengan pasien : Anak

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Br. Tengkulak Kelod, Gianyar

2. Status Kesehatan

a. Alasan Masuk
Pasien masuk IGD RSUD Sanjiwani pada tanggal 22 Oktober 2023 pukul 20.30 WITA

dengan keluhan separuh badan lemah tidak dapat digerakkan serta terasa seperti

kesemutan pada bagian tubuh sisi kiri. Keluarga mengatakan bahwa pasien sempat

pingsan sehingga segera dibawa ke rumah sakit.

b. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 23 Oktober 2023 di ruang Astina, pasien

mengatakan tidak mampu menggerakkan separuh bagian tubuh sisi kiri dan tidak dapat

digerakkan sampai saat ini serta merasa kesemutan pada wajah sebelah kiri. Pasien

terbaring ditempat tidur dan tampak lemah.

c. Status Kesehatan Masa Lalu

Pasien memiliki riwayat pernah jatuh tahun lalu karena penglihatannya kabur dan

mengalami cedera dipinggang, kemudian pasien berobat ke tukang pijat. Selain itu,

pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit hipertensi tetapi tidak taat meminum

obat dan jarang melakukan kontrol kesehatan ke dokter maupun puskesmas.

Keluarga mengatakan pasien belum pernah dirawat di rumah sakit dan tidak memiliki

riwayat alergi obat maupun makanan.

d. Riwayat Penyakit Keluarga :

Keluarga pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit

yang sama

e. Kebiasaan :

Pasien memiliki kebiasaan minum kopi di pagi hari dan minum air putih sebelum

tidur

f. Diagnosa Medis dan therapy

Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragik

Therapy :
 a. O2 4 lpm

b. Injeksi ranitidine 1 amp (iv) 2x 50mg indikasi mengurangi gejala refluks

esofatis (mengobati tukak lambung)

c. Citicolin amp 3 x ½ (iv) indikasi kehilangan kesadaran akibat cedera otak

d. Vitamin B1B6B12 amp 1x1 IM indikasi kesemutan dan pegal

e. IVFD NaCl 0,9% 20 tpm

3. Pola Fungsi Kesehatan

a. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan

Persepsi pasien terhadap kesehatan adalah penting, pasien juga tahu tentang

praktek pemeliharaan kesehatan. Saat sakit pasien segera berobat ke rumah sakit

b. Pola Nutrisi/metabolik

1) Pola makan

Sebelum masuk rumah sakit pasien biasa makan 3 kali sehari 1 porsi piring.

Setelah masuk rumah sakit pasien hanya makan 2 kali sehari 1 porsi. Pasien

memiliki pantangan makan daging babi dan sapi.

2) Pola minum

Pasien minum air sehari 3-4 gelas aqua

c. Pola eliminasi

1) Pola BAB

Sebelum masuk rumah sakit pasien biasa BAB 1 kali sehari, selama dirawat di

rumah sakit pasien belum BAB

2) Pola BAK

Pasien BAK 5 kali sehari dengan bau khas kencing konsistensi warna kuning

d. Pola aktivitas dan latihan

Tabel 1 Pola aktivitas dan Latihan

 Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum 

Mandi 

Toileting 

Berpakaian 

Mobilisasi di tempat tidur 

Berpindah 

Ambulasi ROM 

0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:

tergantung total.

Okigenasi: Respirasi : 20 kali/menit

e. Pola tidur dan istirahat

Sebelum sakit, pasien biasa tidur pukul 20.30 wita malam. Setelah masuk rumah

sakit pasien tidur pukul 21.00 wita

f. Pola kognitif-perseptual
 Pasien mengeluh kesemutan, kelemahan pada ektermitas atas dan ekstermitas bawah

bagian kiri, pasien menyeringai kesemutan

g. Pola persepsi diri/konsep diri

Tidak adanya kecemasan pada pasien karena dampak sakit terhadap konsep diri

pasien ditandai dengan ekspresi wajah rileks

h. Pola seksual dan reproduksi

Pasien mengatakan menikah 1 kali, pasien tidak menggunakan alat kontrasepsi karena

sudah disteril. Riwayat persalinan normal sebanyak 4 kali. Pasien memiliki 3 orang

anak, 1 perempuan dan 2 laki-laki.

i. Pola peran-hubungan

Hubungan pasien terhadap anggota keluarga dan masyarakat cukup baik. Dalam

keluarga, pasien berperan sebagi ibu rumah tangga.

j. Pola manajemen koping stress

1) Pengambilan keputusan dilakukan oleh suami dan anak pasien

2) Yang disukai tentang dirinya sendiri yaitu memiliki sikap tidak mudah menyerah

3) Pasien mengatakan tidak ada hal yang ingin dirubah dalam dirinya

4) Pasien mengatakan sering melakukan rekreasi atau berkumpul bersama keluarga

untuk menghilangkan penat

k. Pola keyakinan-nilai

Pasien juga mengatakan menerima kondisinya saat ini, dan juga mengatakan penyakitnya

timbul akibat tidak patuh dalam menjaga kesehatan, tapi pasien merasa optimis bisa

sembuh karena akan mengikuti prosedur pengobatan yang dianjurkan

4. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum : lemah

 Tingkat kesadaran : compos mentis, GCS: 14

Verbal: pasien berbicara dengan biasa (5)

Motorik : respon gerak pasien sesuai dengan intruksi yang diberikan (5)

Mata: pasien membuka mata dengan rangsangan suara (4)

1) Tanda-tanda vital: Nadi : 80 kali/menit , Temp:36,5ºC , RR :20 kali/menit, TD : 150/90

mmHg

b. Keadaan fisik (IPPA)

1) Kepala

Inspeksi: Bentuk kepala mesochepale, rambut berwarna hitam

Palpasi: tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan

2) Mata:

Inspeksi : Pupil isokor, konjungtiva ananemis, tidak ada peradangan

Palpasi : Tidak ada pembengkakan serta nyeri tekan saat diraba

3) Hidung:

Inspeksi: Hidung tampak simetris, tidak ada perdaharahan

Palpasi: Tidak teraba pembengkakan, tidak ada nyeri tekan, terpasang nasal kanul O 2

4 liter/menit

4) Mulut dan tenggorokan:

Inspeksi: Mulut simetris, tidak ada kesulitan dalam menelan

Palpasi: tidak terdapat pembengkakan, pasien mengatakan pada area mulut sebelah

kiri masih terasa seperti kesemutan

5) Leher

Inspeksi: leher tampak simetris, tidak tampak pembengkakan, tidak tampak

pembesaran kelenjar tiroid

Palpasi: tidak teraba massa, arteri karotis teraba

6) Dada dan pernafasan

Inspeksi: dada tampak simetris, tidak ada jejas

Palpasi: tidak ada nyeri tekan

Perkusi: sonor

Auskultasi: vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan, respirasi 20 kali/menit

7) Kardiovaskuler

Inspeksi: tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada perubahan warna kulit dan

kuku

Palpasi: Nadi 80 kali/menit

Perkusi: Redup pada ICS ke 2-5

Auskultasi: tidak ada suara mur-mur dan gallop

8) Payudara dan ketiak

Inspeksi: Simetris, tidak ada benjolan, tidak ada lesi, tidak ada edema, tidak ada nyeri

tekan, tidak ada pembengkakan kelenjar getah bening

Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan

9) Abdomen

Inspeksi: tidak ada lesi, bentuk simetris

Auskultasi: Terdapat suara bising usus

Palpasi: Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa

Perkusi: Tympani

10) Genetalia

Pasien menggunakan pampers

11) Integumen
 Turgor kulit elastis, tidak ada lesi, warna kulit sawo matang, CRT < 2 detik

12) Ekremitas

a. Ektrimitas Atas

Tidak luka, bentuk normal, tangan kiri lemah

b. Ekstrimitas Bawah

Tidak ada luka, bentuk normal, kaki kiri lemah

c. Nilai Skala kekuatan otot

1111 5555

1111 5555

5. Pemeriksaan Saraf Kranial

Pemeriksaan sistem syaraf pusat nilai GCS 14 E4V5M5 dan syaraf tepi yaitu dari

nervus satu sampai nervus dua belas antara lain nervus I pasien mampu membedakan

aroma minyak kayu putih dengan baby oil, nervus II pasien dapat membaca dengan

baik, nervus III, IV, VI pasien mampu membuka kelopak mata dan menggerakan bola

mata normal, nervus V kekuatan otot rahang saat mengatupkan gigi normal, nervus VII

tidak ada gangguan pendengaran, nervus VIII pasien mampu mengerutkan dahi, mampu

tersenyum, wajah simetris, nervus IX pasien mampu merasakan rasa pahit obat, dan rasa

manis air gula, nervus X pasien tidak ada gangguan menelan, nervus XI pasien mampu

menoleh ke satu sisi melawan tangan pemeriksa, dan nervus XII pasien mampu

menjulurkan lidah

6. Pemeriksaan Penunjang

Tabel 2 Pemeriksaan Hematologi

Parameter Result Unit Ref.range
 WBC 8.3 10^3/ µL 4.0-10.0
Lymph# 3.6 10^3/ µL 0.8-4.0
Mid# 0.7 10^3/ µL 0.1.-0.9
Gran# 5.0 10^3/ µL 2.0-7.0
Lymph% 30.6 % 20.0-40.0
Mid% 7.3 % 3.0-9.0
Gran% 54.1 % 50.0-70.0
RBC 4.22 10^6/ µL 3.50-5.50
HGB 13.2 g/dL 11.0-16.0
HCT 38.3 % 37.0-54.0
MCV 90.3 fL 82.0-95.0
MCH 31.8 Pg H 27.0-31.0
MCHC 34.6 g/dL 32.0-36.0
RDW-CV 19.6 % 11.5-14.5
RDW-SD 51.4 fL 35.0-56.0
PLT 280 10^3/ µL 150-450
MPV 8.8 fL 7.0-11.0
PDW 15.4 9.0-17.0
PCT 0.248 % 0.108-0.282

Tabel 3 Pemeriksaan Laboratorium BiOLiS

Parameter Hasil Rujukan Satuan Specimen Ket

Ureum 29 18-55 mg/dL

Creatinin 0.6 0.7-1.2 mg/dL

Tabel 4 Pemeriksaan Laboratorium Elektrolit

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Pemeriksaan
Natrium 148 135-155 mmol/L

Kalium 3.3 3.5-5.5 mmol/L

Chlorida 112 95-108 mmol/L

Gula darah acak <150 mg/dl