ASUHAN KEPERAWATAN NEUROVASKULER

SKENARIO II

DISUSUN OLEH:

Eva Aisyatul Fauziah 22090270009

Hawalia Surgaya 22090270028
Novia Ayu Wardani 22090270013
Rimala Reka Sinta 22090270017
Rizqi Dhiya Rohmah 22090270008
Siti Zulfa Ramadanty 22090270007
Tri Prayogi 22090270037

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
SEMESTER GANJIL 2023 - 2024
 SKENARIO KASUS II

Skenario II Kelemahan

A. Identitas diri pasien

Nama inisial Pasien : Tn.D

Usia : 45 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : kristen Protestan
Pendidikan : SMP
Status Perkawinan : menikah
Pekerjaan : Supir
No Rekam Medis : 0009 50 68
Diagnosa Medis : Cerebral Infarction
Tanggal masuk : 17 September 2020
Sumber Informasi : Istri dan rekam medis

B. Riwayat Keperawatan
a. Kesehatan Pasien
1) Keluhan utama
Pasien mengatakan tubuhnya lemah sisi sebelah kanan dan tampak sulit
bicara
2) Riwayat kesehatan sekarang
pasien dibawa ke IGD RS Pusat Otak Nasional tangal 17 September
2020 pukul 09:00 dikarenakan merasa lemas sudah 1 minggu SMRS
dan semakin memberat, dan tidak nyambung saat diajak bicara, selama
1 minggu SMRS keluarga klien mengatakan klien sering merasa mudah
lupa.
Saat ini pasien dirawat di Lantai 7A dengan kondisi lemah sisi sebelah
kanan, tampak sulit bicara dan terkadang tidak nyambung saat diajak
bicara, dan keluarga pasien mengatakan klien mengalami ganguan
memori jangka pendek.
TD : 150/95 mmhg, N : 85x/m S:36.4 c RR : 16x/mnt
3) Riwayat kesehatan lalu
pasien memiliki riwayat Hipertensi sudah 4 tahun dan stoke 2 tahun
yang lalu
4) Riwayat kesehatan keluarga
Ayah pasien mengalami pernyakit sama dengan pasien yaitu Hipertensi.
b. Pola Aktivitas sehari-hari
1. Pola makan dan minum
-sebelum sakit: keluarga klien mengatakan klien makan 2-4x/hari degan
nasi,lauk pauk sayur dan buah dan minum 6-7x/hari air putih, dan teh.
-saat dikaji: minum 800ml dan makan diit tim
 2. Pola eliminasi
-sebelum sakit : BAB 1x sehari, bau khas, konsistensi lunak, berwarna
kuning dan BAK 6x/hari, kuning jerni.
-saat dikaji: Pasien BAB 1 hari sekali dan tidak diare, karakteristik
urine berwarna kuning dan bau khas amoniak
3. Pola istirahat dan tidur
-sebelum sakit: klien tidur siang 1 jam dan tidur malam 5-6 jam
-saat dikaji: Pasien dianjurkan bedrest total jadi aktivitas dilakukan
ditempat tidur semua. Pasie tidak dapat tidur dengan teratur 6-8
jam/hari istirahat pasien juga kurang.
4. Personal hygine mandi
-sebelum sakit: klien melakukan sendiri, mandi 2x/hari
-saat dikaji: barusan klien hanya di waslap saja
5. Pola aktivitas
-sebelum sakit: tidak ada gangguan/keluhan
-saat dikaji: Aktivitas
Kemampuan perwatan diri 0 1 2 3 4
Makan dan Minum 2
Mandi 3
Toileting 3
Berpakaian 3
Berpindah 3
Keterangan:
0 : Mandiri
1 : Alat bantu
2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu orang lain dan alat
4 : tergantung total

6. Aspek Psiko-Sosial-Spiritual
1) Pemeliharaan dan pengetahuan terhadap kesehatan
Pasien belum mengerti tentang perawatan penderita stroke,
keluarga patuh dalam menjalankan perawatan pasien
2) Pola hubungan
Pola hubungan pasien dan seluruh anggota keluarga baik.
3) Koping atau toleransi stres
Keluarga selalu memberikan dukungan kepada pasien agar mengurangi
stress
4) Kognitif dan persepsi tentang penyakitnya
Pasien terlihat mendengar apa yang kita bicarakan dan tampak sulit
bicara dan terkadang tidak nyambung saat diajak bicara, kemudian pasien
terlihat kesakitan pada saat dimasukan obat melalui selang infus,
5) Konsep diri
a) Gambaran diri
Pasien selalu berusaha menggerakan badan yang masih bisa
digerakan
 b) Harga diri
Pasien menghargai dirinya dan selalu mempunyai harapan
terhadap hidupnya
c) Peran diri

peran pasien sebagai kepala rumah tangga terganggu

karena sakit, tetapi peran terhadap keluarga masih baik
d) Ideal diri
Pasien lebih menurut pada keluarganya
e) Identitas diri
Pasien mengenali siapa dirinya
f) Seksual
Pasien tidak memikirkan kebutuhan seksualnya
g) Nilai
Pasien dan keluarga selalu berdoa dan keluarga juga selalu
mendampinginya, keluarga percaya tuhan, pasti ada hikmahnya
dibalik semua ini.
C. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan/Penampilan Umum, Status Mental dan Nutrisi.

a. Keadaan Umun :Lemah.
b. Kesadaran : Compos Mentis
c. Tanda-tanda vital:
TD :150/95 Mm/Hg
N : 85x/mnt
R : 16x/mnt
S :36,4ºC
BB : 63 kg
TB : 160 Cm
d. Pemeriksaan Secara Sistematik
1.) Kepala :
Bentuk kepala Mesosepal,rambut hitam dan sedikit beruban, tidak
berketombe dan tidak ada lesi, pasien tampak gelisah
2.) Mata :
Mata kanan dan kiri simetris,tampak ada kotoran mata kiri, mata
kanan tampak bersih, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik
tetapi kemerahan, palpebra tidak odema, reflek cahaya ada, kelopak
mata tidak menonjol.
3.) Telinga :
Kedua telinga simetris, tidak ada lesi, tidak ada kotoran telinga,
fungsi pendengaran masih baik.
4.) Hidung :
Kedua lubang hidung simetris, tidak ada pembengkakan, tidak ada
nyeri tekan, tidak ada lesi,tampak bersih.
5.) Mulut dan faring :
 Bibir tidak sumbing, tampak kesulitan bicara atau kesulitan
mengekspresikan pikiran secara verbal
6.) Leher :
Tidak tampak kelainan
7.) Dada
Inspeksi :tampak simetris,klavikula sedikit menonjol,sternum
lurus, tidak ada otot pernafasan tambahan, pigmentasi merata,tidak
ada lesi
Palpasi :tidak ada nyeri tekan, ekspansi dada seimbang,
teraba getaran traktil fremitus.
Perkusi : Pada kedua klavikula pekak, pada interkosta
resonan
Auskultasi : suara nafas vesikuler
8.) Abdomen
Inspeksi : pigmentasi merata, tidak ada lesi
Auskultasi : bising usus 24x/mnt
Palpasi :Tidak teraba masa dan tidak ada nyeri tekan
Perkusi : redup jantung, redup hati dan timpani lambung
9.) Ekstremitas
Ø Atas
Kanan: Tampak bersih, pigmentasi merata, tidak udema, tida
ada lesi, tidak ada nyeri tekan, turgor kulit baik, kulit tampak
lembab, warna kulit hitam kecoklatan, kemampuan
geraknya menurun.
Kiri : Tampak bersih, pigmentasi merata, tidak udema,
tidak
ada lesi, tidak ada nyeri tekan, turgor kulit baik, kulit tampak
lembab, dapat bergerak aktif
Ø Bawah
Kanan: tampak bersih, tidak ada udema, pigmentasi merata,
tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan,kemampuan
geraknya menurun.

Kiri : tampak bersih, tidak ada udema, pigmentasi merata,

tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan, dapat bergerak aktif,
10.) Genetalia : genetalia tampak bersih, tidak udema, tidak ada lesi,
tidak ada darah maupun nanah yang keluar dari genetalia.
11.) Kulit : turgor kulit baik, kapilari revile <2detik
12.) Kemampuan ADL: masien masih mampu melakuakan aktifitas
seperti mandi dan makan dengan bantuan keluarga dan perawat
13.) GCS: E4 M6 V5
14.) Pemeriksaan nervus kranial:
Nervus 1 Kedua lubang hidung pasien masih bisa mencium dan
bervungsi dengan baik.

Nervus 2 Masih bisa melihat dalam jarak 30cm, tidak ada

 reflek ancam pada kedua mata

Nervus 3 Reflek cahaya langsung pupil kiri dan kanan terjadi

kontriksi, reflek cahaya tidak langsung pupil kiri dan
kanan tidak berespon

Nervus 4,6 Kondisi mata tidak ada penyimpangan, pasien

tidak mampu mengikuti perintah untuk menggerakan
mata ke kiri-kana atas dan bawah.

Nervus 5 Pasien tidak mampu untuk mencucu pada bibirnya,

Nervus 7 Wajah pasien tampak simetris

Nervus 8 Pasien masih mampu mendengar dengan baik

Nervus 9 Pasien masih mampu merasakan sesuatu(fungsi

pengecap baik)

Nervus 10 Pasien mempunyai reflek muntah

Nervus 11 Fungsi otot sternokleidomastoid: pasien masih

mampu menahan tekanan pada muka kiri dan lemah
pada muka kanan, fungsi otot trapezius pasien
melemah yaitu pasien tidak mampu menahan tekanan
pada kedua bahu.

Nervus 12 Pasien mampu menjulurkan lidah kearah garis tengah

dan ke berbagai sisi

Kekuatan otot
5 4
5 4
15.) Reflek fisiologis
+2 +2
+ 2 +2
16.) Reflek patologis
- -
- -
17.) Status Nutrisi
a. Antropometri
Sebelum masuk rumah sakit: (2 bulan yang lalu)
BB : Sulit dinilai TB : Sulit dinilai LILA
: Sulit dinilai
Saat Dirawat:
 BB : 63 kg TB : 160 cm LILA
: 25 cm
IMT ( Indeks Massa Tubuh )
IMT = BB (kg)
TB (m) ²
63
2
= ( 1, 60 )
= 24,60 kg/m2 Kesan: BB Normal

18.) Status Mini Mental/MMSE

Orientasi
1. Menyebutkan dengn benar (Tahun,Tanggal,Hari,Bulan dan Musim) :
(0)
2. Dimana sekarang kita berada (tempat,
negara,propinsi,kota,kecamatan): (4)
Registrasi
3. Sebutkan 3 nama objek:1 detik untuk mengatakan maing-masing.
Kemudian tanyakan klien ketiga objek setelah anda telah
mengatakannya. Beri 1 poin untuk setiap jawaban yang benar.
Kemudian ulangi sampai ia mempelajari ketiganya. Jumlah percobaan
dan catat (kursi,meja,kertas): (1)
Perhatian dan Kalkulasi
4. Pengurangan 100 dengan 7 secara berurutan. Nilai satu untuk tiap
jawaban yang benar. Hentikan setelah 5 jawaban.Atau responden
diminta mengeja kata terbalik “WAHYU” (Nilai diberi pada huruf
yang benar sebelum kesalahan misalnya “UYAHW” nilai 2 : (1)
Mengingat kembali (Recall)
5. Meninta untuk mengulang ketiga objek diatas
Berikan 1 poin untuk setiap kebenaran (ursi,meja,kertas): (1)
Bahasa
6. Menanyakan pada klien tentang benda (sambil menunjuk benda
tersebut) (jendela, pintu) : (1)
7. Minta klien untuk mengulang kata berikut “tidak ada jika, dan atau
betapa” : (1)
8. Responden diminta melakukan perintah (ambil kertas ini dengan
tangan anda, lipatlah menjadi dua dan letakkan kembali dilantai
(3poin): (3)
9. Responden diminta membaca dan melakukan yang dibacanya :
pejamkanlah mata anda: (1)
10. Responden diminta untuk menulis sebuah kalimat secara spontan (1
poin): (1)
11. Responden diminta untuk menyalin gambar (1 poin) : (0)
Score MMSE : 14
Keterangan
>23: aspek kognitif normalp
18-22: gangguan kognitif ringan
 < 17 : gangguan kognitif berat

D. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium
17 September 2020
No Pemeriksaan Parameter Nilai Normal
1 Alb 3,41 g/dL (Normal) 3,1-5,0 g/dL
2 HB 13.2 g/dL (Normal) 12-18 g/dL
3 BUN 25mg/dL (Tinggi) 7-20mg/dl
4 Creatinin 0,8 mg/dl (Normal) 0,6-1,3mg/dl
5 Na 139 Mmol/L (Normal) 136-145 Mmol/L
6 Ka 4,2 Mmol/L (Normal) 3,5-5,0 Mmol/L
7 AL 8,1 u/L (Normal) 4,5-11 u/L
8 AE 4,97u/L (Normal) 4,00-5,50 u/L
9 AT 169 u/L (Normal) 150-400 u/L

b. Pemeriksaan Radiologi
MSCT Scan
17 September 2020
1. Atropi cerebri dan cerebelli
2. Gliosis Lobus frontotemporalparietal kiri
3. Tidak tampak infark akute atau perdarahan intra cerebral

E. Penatalaksanaan/Terapi
1. Infus Nacl 0,9% /12jam
2. Folic Acid 1 mg 3x1
3. Atorvastatin 20 mg 1x1
4. Ranitidine Injeksi 50 mg 3x1
5. Clopidogrel 75 mg 1x1
6. Miniaspi 80 mg 1x1
Analisa Data
No Data Penyebab Masalah
1. DS : Hipertensi Risiko Perfusi
- Pasien mengatakan Jaringan Cerebral
tubuhnya lemah sisi Tidak Efektif
sebelah kanan dan tampak
sulit bicara
- Pasien merasa lemas sudah
1 minggu SMRS dan
semakin memberat,
- Keluarga mengatakan
pasien tidak nyambung saat
diajak bicara,
- selama 1 minggu SMRS
keluarga klien mengatakan
klien sering merasa mudah
lupa.
- keluarga pasien
mengatakan klien
mengalami ganguan
memori jangka pendek.
- pasien memiliki riwayat
Hipertensi sudah 4 tahun
dan stoke 2 tahun yang lalu
- keluarga pasien
mengatakan ayah nya
mengalami penyakit yang
sama yaitu hipertensi
DO :
- Keadaan umum lemah
- TD : 150/95 mmhg, N :
85x/m S:36.4 c RR :
16x/mnt
- Pemeriksaan nervus cranial
:
Nervus 2 masih bisa
melihat dalam jarak 30cm,
tidak ada reflek ancam
pada kedua mata.
Nervus 3 reflek cahaya
langsung pupil kiri dan
kanan terjadi kontriksi,
reflek cahaya tidak
langsung pupil kiri dan
kanan tidak merespon.
 Nervus 4 dan 6 pasien
tidak mampu mengikuti
perintah untuk
menggerakan mata kekiri
kanan atas dan bawah.
Nervus 5 pasien tidak
mampu untuk mencucu
pada bibirnya
- Pemeriksaan radiologi
MSCT Scan 17 september
2020
- Atropi cerebri dan cerebelli
- Gliosis Lobus
frontotemporalparietal kiri
- Tidak tampak infark akute
atau perdarahan intra
cerebral

2. DS : Gangguan Neuromuskular Gangguan Mobilitas

- Pasien mengatakan Fisik
tubuhnya lemah sisi
sebelah kanan dan tampak
sulit bicara
- Pasien merasa lemas sudah
1 minggu SMRS dan
semakin memberat,
- pasien memiliki riwayat
Hipertensi sudah 4 tahun
dan stroke 2 tahun yang
lalu
- Pasien mengatakan tidak
dapat tidur dengan teratur
6-8 jam/hari istirahat
pasien juga kurang.
DO :
- Keadaan umum lemah
- TD : 150/95 mmhg, N :
85x/m S:36.4 c RR :
16x/mnt
- Pasien dianjurkan bedrest
total jadi aktivitas
dilakukan ditempat tidur
semua.
- Kemampuan perawatan diri
:
 Makan dan minum dibantu
orang lain.
Mandi, toileting,
berpakaian, berpindah
dibantu orang lain dan alat.
- Pemeriksaan nervus cranial
Nervus 11 Fungsi otot
sternokleidomastoid:
pasien masih mampu
menahan tekanan pada
muka kiri dan lemah pada
muka kanan, fungsi otot
trapezius pasien
melemah yaitu pasien tidak
mampu menahan tekanan
pada kedua bahu.
- Kekuatan otot :
5 4

5 4

3 DS : Penurunan Sirkulasi Gangguan

- Pasien mengatakan Serebral Komunikasi Verbal
tubuhnya lemah sisi
sebelah kanan dan tampak
sulit bicara.
- Keluarga mengatakan
pasien tidak nyambung saat
diajak bicara,
- selama 1 minggu SMRS
keluarga klien mengatakan
klien sering merasa mudah
lupa.
- keluarga pasien
mengatakan klien
mengalami ganguan
memori jangka pendek.
DO :
- Keadaan umum lemah
- TD : 150/95 mmhg, N :
85x/m S:36.4 c RR :
16x/mnt
- Nervus 5 pasien tidak
mampu untuk mencucu
pada bibirnya
Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan Mobilitas Fisik Berhubungan Dengan Gangguan Neuromuscular (D.0054)
2. Gangguan Komunikasi Verbal Berhubungan Dengan Penurunan Sirkulasi Serebral (D.0119)
3. Risiko Perfusi Jaringan Cerebral Tidak Efektif Berhubungan Dengan hipertensi Riwayat
Stroke (D.0017)

Perencanaan Keperawatan
1. Diagnosa
Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan Gangguan Neuromuscular (D.0054)
(Mobilitas Fisik Meningkat L.05042) Kriteria Hasil:
a. Pergerakan ekstremitas meningkat
b. Kekuatan otot meningkat
c. Rentang Gerak (ROM) meningkat
d. Kaku sendi menurun
e. Kelemahan fisik menurun
f. Gerakan terbatas menurun
Intervensi (Dukungan Mobilisasi I.05173)
a. Observasi
- Identifikasi adanya keluhan fisik lainnya
- Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
- Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai mobilisasi
- Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
b. Terapeutik
- Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu. misal pagar tempat tidur, jika perlu
- Fasilitasi melakukan pergerakan jika perlu
- Libatkan keluarga untuk membantu pasien untuk meningkatkan pergerakan
c. Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
- Anjurkan melakukan mobilitasi dini
- Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan. Misal duduk ditempat tidur, duduk
disisi tempat tidur, pindah dari tempat tidur ke kursi.