CATATAN PERKEMBANGAN

No Hari/tanggal/ja Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf

m Keperawatan Perawat
1 23-11-2018 Hipertermi  Monitor suhu Jam 17.00
09.00 sesering mungkin S
DS  Monitor suhu dan  Pat
 keluarga warna kulit mengatakan
klien  Monitor tekana panas badan
mengatakan darah ,nadi, dan hilang timbul
klien pernafasan  Klien
demam  Mengompres mengatakan
sejak 1 hangat pasien pada badan masih
minggu lipatan paha dan terasa letih
yang lalu axsila O
 keluarga  Menganjurkan  Klien tampak
klien pasien banyak lemah
mengatakan minum  Bibir masih
demam  Memberikan cairan kering
turun naik intravena  T:38’C
 keluarga  Meningkatkan A
klien sirkulasi udara  Masalah
mengatakan belum teratasi
demam P
tinggi pada  Intervensi
malam hari dilanjutkan
 klien
mengatakan
badan
terasa letih
DO
 mukosa
bibir
kering
 badan
tampak
lesu
 badan
terasa
hangat
 kulit
tampak
kemeraha
 n
 TTV
T: 38,8’c
N:110x/i
TD:
110/70
mmHg

23-11-2018 Nyeri Akut  Mengobservasi Jam 17.00

09.00 reaksi non verbal S
DS dan  Klien
 Klien ketidaknyamanan mengatakan
mengatak  Mengontrol nyeri sudah
an perut lingkungan yang berkurang
sakit dapat O
terasa mempengaruhi  Klien tampak
ditusuk- nyeri istirahat
tusuk  Menganjurkan  Skala nyeri 4
 Klien untuk teknik non  Klien tampak
mengatak farmakologi masih
an sakit Tingkatkan meringis
saat istirahat A
menelan  Masalah
DO belum teratasi
 Klien
tampak
meringis
 Skala
nyeri 5
 Klien
tampak
memegan
g perutnya
 N:110/i
 TD :
110/70
mmHg
23-11-2018 Resiko  Mengkaji adanya Jam 17.00
09.00 Defisit alergi makanan S
Nutrisi  Memberikan  Klien
makanan yang mengatakan
DS terpilih oleh ahli porsi yang
gizi diberikan
 Klien
 Memonitor turgor sudah habis
kulit monitor  Klien
 mengatak lingkungan selama mengatakan
makan monitor mual dan
an ada
mual dan muntah muntah tidak
muntah Monitor BB pasien ada lagi
O
 Klien
 Porsi yang
mengatak diberikan oleh
ahli gizi habis
an sering
 Klien tampak
mual bersemangat
 Klien tidak
 Klien
muntah lagi
mengatak  BB : 38 kg
an nafsu O
 Masalah
makan teratasi
menurun P
 Intervensi
DO dipertahankan
 Klien
tampak
lemas
 Diet yang
diberikan
habis 1/3
porsi
 Mual ada
 BB:38kg
 TB :
130cm
IMT : 22,5 (
normal)
2 24-11-2018 Hipertermi  Monitor suhu Jam 17.00
09.00 sesering mungkin S
S  Monitor suhu dan  Pat
 Pat warna kulit mengatakan
mengata  Monitor tekana panas badan
kan darah ,nadi, dan hilang timbul
panas pernafasan  Klien
badan  Mengompres mengatakan
 hilang hangat pasien pada badan masih
timbul lipatan paha dan terasa letih
 Klien axsila O
mengata  Menganjurkan  Klien tampak
kan pasien banyak lemah
badan minum  Bibir masih
masih  Memberikan cairan kering
terasa intravena  T:37,9’C
letih Meningkatkan A
O sirkulasi udara  Masalah
 Klien belum teratasi
tampak P
lemah  Intervensi
 Bibir dilanjutkan
masih
kering
 T:38’C

24-11-2018 Nyeri Akut  Mengobservasi Jam 17.00

09.00 S reaksi non verbal S
 Klien dan  Klien
mengata ketidaknyamanan mengatakan
kan  Mengontrol nyeri perut
nyeri lingkungan yang tidak ada lagi
sudah dapat O
berkuran mempengaruhi  Klien tampak
g nyeri istirahat
O  Menganjurkan  Klien tidak
 Klien untuk teknik non meringis lagi
tampak farmakologi  Wajah klien
istirahat Tingkatkan tampak sudah
 Skala istirahat segar
nyeri 4  TD : 110/80,
 Klien N: 100/I,
tidak T:37,9’c, RR:
meringis 22x/i
lagi A
A  Masalah
 Masalah teratasi
belum P
teratasi  Intervensi
dipertahankan

3 25-11-2018 Hipertermi  Monitor suhu Jam 17.00

09.00 S sesering mungkin S
 Pat  Monitor suhu dan  Pat
 mengata warna kulit mengatakan
kan  Monitor tekana panas badan
panas darah ,nadi, dan tidak ada lagi
badan pernafasan  Klien
hilang  Mengompres mengatakan
timbul hangat pasien pada badan masih
 Klien lipatan paha dan terasa letih
mengata axsila O
kan  Menganjurkan  Klien tampak
badan pasien banyak istirahat
masih minum  Bibir masih
terasa  Memberikan cairan kering
letih intravena  T:37,5’C
O Meningkatkan A
 Klien sirkulasi udara  Masalah
tampak teratasi
lemah P
 Bibir  Intervensi
masih dipertahankan
kering
 T:37,9’C