FORMAT PENGKAJIAN PASIEN GAWAT DARURAT

Nama Pasien : Tn. X Umur 55 th Jenis Kelamin P / L

No MR : 00 11 22
Nama Keluarga : Ny. X
Agama : Islam
Pekerjaan : petani
Alamat : koto batusangkar
Diagnosa Medis : KAD
Datang Tanggal: 30 -10-17 Pukul : wib
Kendaraan : Ambulan Mobil Pribadi Lainnya..........
Keluhan Utama:
Pasien datang ke IGD d/k:
Pasien di antar oleh keluarga dengan keluhan kejang 2 jam sebelum masuk
rumah sakit, keluarga pasien mengatakan pasien tidak sadar, keluarga pasien
mengatakan sebelum dibawa ke IGD pasien biasanya minta obat dari dokter, tidak
minum obat secara teratur., keluarga mengatakan pasien tidak ada makan 3 hari
sebelum masuk rumah sakit, keluarga mengatakan pasien mengalami penurunan berat
badan +/- 6 bulan yang lalu.

Riwayat penyakit:
Pasien menderita DM ± 5 th yll.
Pasien biasanya minum obat yang diberikan oleh dokter tetapi teratur, riwayat HT,

Pengkajian Keperawatan Masalah / Diagnosa Tindakan Keperawatan

Keperawatan

PRIMARY SURVEY
A. Airway: Aktual Resiko Membersikan jalan nafas
Bebas Bersihan jalan nafas Memasang collae neck
Tidak bebas: tidak efektif Melakukan penghisapan / suction
Pangkal lidah jatuh Melakukan head tilt – chin lift
Dahak Melakukan Law thust
Darah Memasang oro / naso faringeal
Spasme airway
Benda Seluruh Melakukan Helmlick Manuvear
Suara Nafas : Memberikan posisi nyaman fowler /
Normal semi fowler
Stridor Mengajarkan teknik batuk efektif
Tidak ada suara nafas Lain Lain :
Lain-lain
ronkhi

B. Breathing Aktual Resiko Mengobservasi frekwensi, irama,

1. Polanafas: Pola nafas tidak efektif kedalaman pernafasan
Apnea Sesak Mengobservasi tanda – tanda
 Bradipnea Takipnea Aktual Resiko distres pernafasan :
Orthopnea Gangguan pertukaran penggunaanotot bantu, retraksi
gas interkosta, nafas cuping hidung
2. Frekwensi nafas : 32 X/i Memberikan posisi semi fowler jika
3. Bunyi nafas: tidakada kontra indikasi
Vesikuler Whezing Melakukan fisioterapi dada jika
Stridor Ronchi tidak ada kontra indikasi
4. Irama nafas: Kolaborasi:
Teratur Tdk teratur o Memberikan oksigen 3 ltr/i
5. Tanda distres pernafasan o Pemeriksaan AGD
Pengunaan otot bantu Hasil :
Retraksi dada/interkosta Ph :7,31 pCO2 : 36
Cuping hidung pO2 :90 HCO3 : 23
6. Jenis pernafasan Sat O2
Pernafasan dada
Pernafasan perut Lain – lain :
7. Lain – lain:

C. Circulasi Aktual Resiko Megkaji nadi : frekuensi, irama dan

1. Akral : Perfusi jaringan perifer kekuatan
Hangat Dingin tidak efektif Menilai akral
2. Pucat : Mengukur TD
Ya Tidak Aktual Resiko Memberikan cairan peroral
3. Sianosis: Defisit Volume Cairan Memonitor perubahan turgor
Ya Tidak Membran mukosa dan capillary refill
4. Pengisian Kapiler : time
< 2 detik >2 detik Mengidentifikasi sumber
5. Nadi 110 x/i pendarahan
a. frekwensi ; Memberikan peneknan langsung
b. Irama pada sumber pendarahan
Reguler Iriguler Memberikan posisi syok( tungkai
c. kekuatan : lebih tinggi dari jantung )
Kuat Tidak kuat Memasang kateter / kondom urine
6. TD : 100/60 mmHgm Memonitor intake – output cairan
7. Kelembaban kulit
Lembab Kering Kolaborasi :
8. Turgor : Memasang infus IV, cairan
Normal kurang sebanyak Nacl 0,9 % 500 cc
Tranfusi darah ...... cc
Lain – lainnya: Lain – lainya :

D. Disability Aktual Resiko Mengobservasi perubahan

1. Tingkat kesadaran : Perfusi jaringan tingkatkesadaran
somnolen serebral tidak efektif Mengkaji pupil : isokor, diameter dan
2. Nilai gcs : 7 respon cahaya
E2 M 3 V 2 Mengukur kekuatan otot
3. Pupil : Mengkaji karakteristik nyeri
Isokor Ansokor Meninggikan kepala 15 30 o jika tidak
Respon Cahaya : + / + ada kontraindikasi
Diameter : 1 mm 2 mm Kolaborasi :
3 mm 4mm o Memberikan terapi sesuai
 4. Ekstremitas indikasi :
Sensorik Ya Tidak o Pasang O2 3 lt/i
Motorik Ya Tidak Lain – lainnya :
5. Kekuatan Otot: 3 / 3
3/3

E. Exposure Nyeri Mengkaji karakteristik nyeri dengan

1. Adanya trauma pada daerah:
2. Adanya jejas / luka pada
daerah :
3. Ukuran luka :
4. Kedalaman luka :
5. Lain – lain :
Kerusakan PQRST
Mobilitas Fisik Mengajarkan teknik relaksasi
Membatasi aktivitas yang
meningkatkan intensitas nyeri
Mengobservasi tanda – tanda
adanya sindrom kompartemen (nyeri
lokal daerah cedera, pucat,
penurunan mobilitas, penurunan
tekanan nadi , nyeri bertambah saat
digerakkan, perubahan sensori / baal
& kesemutan )
Melakukan Pembaluatan
Melakukan Pembidaian

Kolaborasi :
o Analgetik
SECONDARY SURVEY
RIWAYAT Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien penurunan kesadaran somnolen,pernafasan
32x/I,TD:110X/I,N:110X/I,S:39 celcius. Pasien terkadang
tampak mengerang dan meronta. Bunyi nafas ronkhi .
terpasang O2 3-4 lt/i, IVFD NaCL 0.9 % 20 tts/i, ,
pasang DC, pasang NGT, drip insulin 2 unit/jam sesuai
protap, cek GDR /jam sampai GDR < 200, bila GDR <
200 cek GDR /4jam, Inj. Ceftriaxone 2x1 gr .frekuensi
nafas pasien tampak cepat dalam dangkal (kusmaul)

Riwayat Kesehatan Yang Lalu

1. Penyakit Yang Pernah Dialami
Keluarga pasien mengatakan baru pertama kali di
rawat di rumah sakit. Keluarga pasien mengatakan
pasien memiliki sakit gula dan berobat ke dokter. Batuk
terus menerus
 2. Riwayat Alergi
Keluarga pasien mengatakan tidak ada memiliki
alergi obat-obatan dan makanan.
3. Kebiasaan Makanan
Keluarga mengatakan pasien tidak teratur dalam
pola makanannya, keluarga mengatakan pasien suka
makanan apapun tanpa pantangan.
4. Obat-obatan Yang Sering Digunakan
Keluarga Pasien mengatakan biasanya pasien
minum obat (sulfonylurea dan acarbose) dari dokter
dan tidak teratur.
Riwayat Kesehatan keluarga
Keluarga pasien mengatakan orang tua TN X
memiliki sakit sama, seperti yang dialami pasien saat
ini.
PEMERIKSAAN HEAD TO TOE
a) Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala simetris, tidak ada lesi, rambut
pendek, kulit kepala berketombe, warna rambut putih,
penyebaran tidak rata, mudah rontok.
Palpasi : Tidak teraba pembengkakan dan penonjolan,
tidak ada nyeri tekan

b) Mata
Inspeksi : Mata pasien simetris kiri/kanan, alis mata pasien
simetris kiri/kanan, sclera ikterik, konjungtiva tidak
anemis, tidak ada lesi di area mata pasien, pupil isokor 2/2
mm, pergerakan mata simetris kiri/kanan, tampak mata
sering menutup
Palpasi : Tidak ada teraba pembengkakan di mata pasien
dan tidak ada nyeri tekan dimata pasien kiri/kanan

c) Hidung
Inspeksi : Hidung simetris kiri/kanan, lubang hidung
terpasang NGT dan O2 , ada sekret, warna kulit hidung
sama dengan warna kulit yang lain, tidak ada lesi diarea
hidung.
Palpasi : -

d) Telinga
Inspeksi : Tidak ada lesi ditelinga pasien, telinga pasien
simetris kiri/kanan, ada serumen di telinga pasien,
Palpasi : Tidak ada pembengkakan, mastoid teraba

e) Mulut
Inspeksi : Warna bibir pasien agak pucat, mukosa mulut
kering, tidak ada stomatitis, keries (+), pasien tidak
menggunakan gigi palsu, lidah di 1/3 belakang sedikit
menguning, tampak mengatupkan gigi
Palpasi : Tidak ada teraba pembengkakan di mulut pasien
LABORATORIUM:

GDR sewaktu 520 mg/dl (N:80-150

mg/dl)
Hb 13 g/dl 13-16g/dl
Ht 42 mg/dl 40-54%
Leukosit 21800 5-10 m
Natrium 142 135-148 mEg/l
Kalium 2,9 3,5-6 mEg/l
Ph 7,31 7,38-7,42
Po2 90
Pco2 36
Hco3 23 22-28
Sat 02
Keton urin ++

ALASAN TIMBUL KAD

Pada kasus TN X KAD terjadi karna ketidak disiplinan dalam mengatur pola makan
dan minum obat
Ketoasidois terjadi bila tubuh sangat kekurangan insulin. Karena dipakainya jaringan
lemak untuk memenuhi kebutuhan energi, maka akan terbentuk keton. Bila hal ini dibiarkan
terakumulasi, darah akan menjadi asam sehingga jaringan tubuh akan rusak dan bisa
menderita koma. Hal ini biasanya terjadi karena tidak mematuhi perencanaan makan,
menghentikan sendiri suntikan insulin, tidak tahu bahwa dirinya sakit diabetes mellitus,
mendapat infeksi atau penyakit berat lainnya seperti kematian otot jantung, stroke, dan
sebagainya.
Faktor faktor pemicu yang paling umum dalam perkembangan ketoasidosis diabetik
(KAD) adalah infeksi, infark miokardial, trauma, ataupun kehilangan insulin. Semua
gangguan gangguan metabolik yang ditemukan pada ketoasidosis diabetik (KAD) adalah
tergolong konsekuensi langsung atau tidak langsung dari keinsulin.
Menurunnya transport glukosa kedalam jaringan jaringan tubuh akan menimbulkan
hiperglikemia yang meningkatkan glukosuria. Meningkatnya lipolisis akan menyebabkan
kelebihan produksi asam asam lemak, yang sebagian diantaranya akan dikonversi (diubah)
menjadi keton, menimbulkan ketonaemia, asidosis metabolik dan ketonuria. Glikosuria akan
menyebabkan diuresis osmotik, yang menimbulkan kehilangan air dan elektrolit seperti
sodium, potassium, kalsium, magnesium, fosfat dan klorida. Dehidrasi terjadi bila terjadi
secara hebat, akan menimbulkan uremia pra renal dan dapat menimbulkan syok hipovolemik.
Asidodis metabolik yang hebat sebagian akan dikompensasi oleh peningkatan derajat
ventilasi (pernafasan Kussmaul).
Muntah-muntah juga biasanya sering terjadi dan akan mempercepat kehilangan air dan
elektrolit. Sehingga, perkembangan KAD adalah merupakan rangkaian dari siklus interlocking
vicious yang seluruhnya harus diputuskan untuk membantu pemulihan metabolisme karbohidrat
dan lipid normal.

PENATALAKSANAAN KAD

Prinsip nya adalah dengan mengatasi dehidrasi,hiperglikemi,ketidak seimbangan

cairan dan elektrolit serta mengatasi penyakit penyerta.
Penatalaksanaan :
 Airway,breathing,circulation
 Jaga kepatenan jalan nafas
 Observasi tanda tanda vital
 observasi tanda syok.jika terjadi syok atasi segera mungkin dengan pemberian cairan
fisiologis tubuh.
 Pantau tanda vital
 Control balance cairan (pemasangan cateter)
 Cek tingkat kesadaran
 Pantau gula darah ,sliding /jam sampai gdr<200.di sertai pemberian insulin intra vena
sesuai protap
 Pemasangan oksigen
 Rehidrasi(pengantian cairan elektrolit,monitor serum elektrolit tiap 4-6 jam)
 Pemberian insulin sesuai protap
4.protap KAD

PROTAP HIPERGLIKEMIA
 JIKA GDR > 500 INJEKSI INSULIN 6 IU IV
 SLIDING SCALE / JAM DAN INJEKSI INSULIN 6 IU IV SAMPAI GDR<200
 JIKA GDR <200 ,SLDING SCALE /4 JAM INJEKSI INSULIN SESUAI
PROTAP.
 GDR INSULIN
<200 -
200-250 8 IU
250-300 12IU
300-350 16IU
>350 20IU

DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Data Etiologi Masalah

1. Data Subyektif : Hiperinsulinemia Ketidakstabilan Kadar
- Keluraga pasien mengatakan 2 Glukosa Darah
jam sebelum masuk rumah sakit
 pasien kejang dirumah,
- Keluarga pasien mengatakan
pasien hanya terbaring lesu,
- Keluarga pasien mengatakan
pasien terbangun bila diberi
rangsangan
- keluarga pasien mengatakan
pasein sakit gula +/- 5 tahun
yang lalu.
- keluarga mengatakan gula
pasien masih tinggi
Data Obyektif :
1. GCS 7, kesadaran samnolen
2. Kadar glukosa darah klien
selalu tinggi
3. GDR 520
4. Akral dingin
2. Data Subyektif : oedema, dan Kelebihan volume cairan
1. keluarga mengatakan kaki penurunan
(ka/ki) pasien bengkak haluaran urine
2. keluarga mengatakan lebih
banyak asupan yang masuk
daripada yang dikeluarkan pasien
Data Obyektif :
1. tampak ada oedema di
ekstremitas bawah (ka/ki) pasien
2. tampak keluarga pasien cemas,
khawatir
3. Data Subyektif : Kompensasi Pola nafas tidak efektif
1. keluarga pasien mengatakan asidosis
pasien nafasnya sesak. metabolik
Data Obyektif :
1. Frekuensi pernapasan kusmaul,
nafas cepat,dalam dan dangkal.
2. pasien terpasang O2 : 3 lt/i
 3. TD : 110/60 mmHg, Nadi : 110
x/i, RR : 32x/i, Suhu : 39oC,
saturasi O2 90% (normal, 94-
100%), pH arteri 7.31, pCO2 36
mmHg, HCO3 23
4 Data Subyektif : Cairan Bersihan jalan nafas tidak
1. Keluarga mengatakan seperti ada menumpuk, efektif
cairan ditenggorokkan dan tidak proses infeksi
bisa dikeluarkan saluran
Data Obyektif : pernafasan
1. Tampak pasien tidak mampu
batuk
2. Ronchi (+)
3.Leukosit:21800
4. RR : 32x/i,
5. CRT < 2‖
6.TD:110/60
,N:110X/I,S:39 C

Diagnosa Prioritas :
1. Ketidakstabilan Kadar Gula Darah Berhubungan Dengan Hiperinsulinemia

2. Kelebihan Volume Cairan berhubungan dengan Hipoalbumin, Oedema, dan Penurunan

Haluaran Urine

3. Pola Nafas Tidak Efektif berhubungan dengan Kompensasi Asidosis Metabolic

4. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif berhubungan dengan Sekresi Yang Tertahan (Cairan
Menumpuk), Proses Infeksi Saluran Pernafasan
6.ASKEP YG DI BERIKAN
Intervensi DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI
Keperawatan KEPERAWATAN HASIL
NO
1. Ketidakstabilan NOC : NIC :
Kadar Gula Darah 4. Gula Darah Terkontrol Manajemen Hiperglikemia
b/d Hiperinsulinemia 5. Gula darah dalam batas normal 6. Monitoring gula darah
6. Pemahaman manajemen 7. Memantau Kadar Glukosa
diabetes Dalam Darah
8. Pantau tanda-tanda
hiperglikemia : poliuria,
polidipsia, polifagia, kelesuan
9. Mengintruksikan pasien dan
keluarga terhadap

pencegahan(menjaga pola
makan