ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

DENGAN KASUS STROKE NON-HEMORAGIK

A. IDENTITAS
Jenis kelamin: Pr
Nama pasien : Ny. W Umur : 45 Tahun
No. RM: 1145702

Nama keluarga : Tn. A

Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat kantor :- telp. -
Alamat rumah : Jl. Angsana No.01 Serang, Banten telp. 087825779011
Diagnosa Medik : Stroke non-hemoragik
Datang ke RS tanggal : 06 juli 2020 pukul : 20.00 WIB

Kendaraan:  Ambulan 118; √ Mobil pribadi,  Kendaraan lain :..........................

B. PENGKAJIAN
1. Primary Survey
Aspek Pengkajian Masalah/Diagnosa Keperawatan Tindakan keperawatan
A. Airway Aktual  Resiko  Membersihkan jalan nafas
√ Bebas Bersihan jalan nafas tidak efektif √ Memberikan posisi nyaman fowler /
 Tidak bebas: semi fowler.
Pangkal lidah  Mengajarkan teknik batuk efektif.
jatuh   Melakukan pengisapan lendir.
Sputum   Memasang oro/ naso faringeal
Darah  airway
Spasme   Melakukan auskultasi paru secara
Benda Asing  periodic.
Suara napas :  Memberikan posisi miring mantap
Normal √ jika pasien tidak sadar.
Stridor   Melakukan jaw thrust, chin lift.
Tidak ada suara  lain-lain………………
napas 
Lain-lain……..
B. Breathing √Aktual  Resiko √ Mengobservasi frekwensi , irama
RR :......... 1. Pola nafas tidak efektif kedalaman suara nafas.
Pola napas: 2. Kerusakan pertukaran gas  Mengobservasi penggunaan otot
 Apneu bantu pernafasan
 Dyspneu √ Memberikan posisi semi fowler jika
 Orthopneu  tidak ada kontra indikasi
Bradipneu  Memperhatikan pengembangan
 Takhipneu dinding dada
 Hprventlasi  Melakukan fisioterapi dada jika tidak
Bunyi Napas: ada kontra indikasi
√ Vesikuler Kolaborasi: pemberian O2, dan
 Whezing pemeriksaan AGD
 Stridor
  Ronchi Lain-lain………………
Irama Napas :
√ Teratur
 Tdk teratur
Penggunaan
otot Bantu
nafas
 Retraksi dada
 Cuping
hidung
Jenis
pernapasan:
√ Pernapasan
dada:
 Pernapasan
perut
 lain2………

C. Circulation  Aktual  Risiko  Mengawasi adanya perubahan warna

Akral: Perubahan perfusi jaringan kulit.
√ Hangat √ Mengukur tanda-tanda vital.
 Dingin  Mengkaji kekuatan nadi perifer.
Pucat :  Mengkaji tanda-tanda dehidrasi.
√ Ya √ Mengobservasi keseimbangan cairan.
 Tidak  Meninggikan daerah yang cedera
Cianosis : jika tidak ada kontraindikasi.
 Ya  Memberikan cairan peroral jika
 Tidak memungkinkan.
Pengisian √ Mengobservasi tanda-tanda adanya
Kapiler (CRT) kompartemen syndrom ( nyeri lokal
√ < 2 detik daerah cedera, pucat, penurunan
 > 2 detik mobilitas, penurunan tekanan nadi,
Nadi :.......... nyeri bertambah saat digerakkan,
√Teraba perubahan sensori / baal dan
 Tidak teraba kesemutan.
Tekanan darah Lain-lain………………
180/110 mmHg
Perdarahan :
 Ya
√ Tidak
Jika Ya …..cc
Lokasi penda-
rahan...............
Kelembaban
kulit : √Lembab
 Kering
Turgor :
√ Normal
 Kurang
 Lain-
lain…………
Adanya riwayat  Aktual  Resiko  Mengkaji tanda-tanda dehidrasi
kehilangan cairan Devisit volume cairan (Volume  Mengkaji tanda-tanda vital, tingkat
dalam jumlah besar: cairan tubuh kurang dari kesadaran.
( ) diare, ( ) kebutuhan).  Memberikan cairan peroral jika masih
muntah, ( ) memungkinkan.hingga 2000 – 2500
luka bakar ( ) cc/ hr.
perdarahan.  Memberikan cairan melalui intra
vena.
Akral:  Memonitor perubahan turgor,
 Hangat membrane mukosa dan kapilary refill.
 Dingin  Memonitor intake –output caitan
Pucat : setiap jam: pasang kateter dll.
 Ya  Menyiapkan alat-alat untuk
 Tidak pemasangan CVP jika diperlukan.
Cianosis :  Memonitor CVP dan perubahan nilai
 Ya elektrolit tubuh.
 Tidak Kolaborasi:
Pengisian Kapiler  Melakukan infus dengan jarum yang
 < 2 detik besar 2 line.
 > 2 detik  Menyiapkan pemberian tranfusi
Nadi: darah jika penyebabnya perdarahan,
 Teraba koloid jika darah tranfusi susah
 Tidak teraba didapat
Tekanan darah ..... Lain-lain………………
mmHg
Perdarahan :
 Ya
Tidak
Jika Ya ……... cc
Lokasi
pendarahan..............
.....................
Kelembaban kulit
 Lembab
 Kering
Turgor:
 Normal
 Kurang
Luas luka bakar ….
% Grade:
Lain-
lain………………
D. Disability.  Aktual √ Resiko  Mengkaji karakteristik nyeri .
Tingkat Perubahan perfusi jaringan √ Mengukur tanda-tanda vital
Kesadaran serebral √ Mengobservasi perubahan tingkat
...................... kesadaran.
Nilai GCS :  Meninggikan kepala15-30o jika tidak
E: 3 M : 3 V: ada kontra indikasi.
3 √ Mengobservasi kecukupan cairan
Pupil
√ Normal, Kolaborasi;
Respon Cahaya  Pemberian Oksigen
+ √ Pemasangan infuse.
Ukuran pupil: √ Monitor hasil AGD dan laporkan
√ Isokor hasilnya.
  An Isokor √ Memberikan terapi sesuai indikasi
Diameter
 1mm Lain-lain……………….
 2 mm
 3mm
 4mm
Penilaian
Ekstremitas
Sensorik
 Ya  Tdk.
Motorik
√ Ya  Tdk
Kekuatan otot 8
Gcs 9.
Lain-lain………
E. Exposure  Nyeri (akut/kronis)  Mengkaji karakteristik nyeri,
 Adanya gunakan pendekatan PQRST.
trauma pada  Mengajarkan teknik relaksasi.
daerah…  Membatasi aktifitas yang
 Adanya jejas/ meningkatkan intensitas nyeri
luka pada  Kolaborasi untuk pemberian terapi
daerah…............. ( ) analgetik,( ) oksigen ( ) Infus
................. ( ) perekaman EKG.
 ukuran luas Lain-lain………………
..................cm
 kedalaman
luka: .........cm

Lain-lain………
F. Fahrenheit  Aktual  Resiko  Mengobservasi suhu tubuh, TTV,
( Suhu Tubuh) Hyperthermia kesadaran, saturasi oksigen.
Suhu 370C  Membuka pakaian (menjaga
privasi)
 Melakukan penurunan suhu
tubuh; kompres dingin/evaporasi/
selimut pendingin (cooling banket)
 Mencukupi kebutuhan cairan peroral
 Memberikan oksigen seui dengan
instruksi
 Melakukan pengambilan darah untuk
pemeriksaan : AGD/elektrolit
 Memberikan terapi anti piretik
 Memberikan cairan melalui intra vena
Lain-lain………………
 Aktual  Resiko  Monitor .TTV, tingkat kesadaran,
Hypothermia saturasi oksigen., irama jantung
 Melindungi pasien lingkungan yang
dingin
 Membuka semua pakaian pasien
yang basah
 Melakukan penghangatan tubuh
pasien secara bertahap ( 1 oC/ jam )
dengan selimut tebal / warm blanket
 Mengkaji tanda –tanda cedera fisik
 akibat cedara dingin : kulit melepuh ,
edema, timbulnya bula/ vesikel,
menggigil.
 Menganjurkan pasien agar tidak
menggosok/ menggaruk kulit yang
melepuh
 Mengantisipasi jikatindakan daiast
gagal melakukan gastric lavage
dengan air hangat .

 Lain-lain. Misalkan :
- Risiko thd infeksi
- Cemas
Kolaborasi untuk
( ) Memberikan oksigen seui dengan
instruksi
( ) Memberikan cairan melalui intra
vena dengan cairan yangv hangat.
( ) Menyiapkan alat-alat intubasi jika di
perlukan
Lain-lain………………
Paraf dan nama jelas

2. Secondary Survey
a. Anamnesis
1) Keluhan utama : Keluarga Ny. W mengatakan
anggota badan Ny.W bagian kiri mengalami mati
rasa dan sulit untuk berbicara.

2) Riwayat penyakit sekarang : Keluarga pasien

mengatakan Ny.W jatuh dikamar mandi saat
mencuci pakaian 1 bulan yang lalu, 5 hari
kemudian dirujuk ke puskesmas dan 7 hari
kemudian dirujuk ke RS. Saat dikaji pasien hanya
terbaring ditempat tidur, sulit bergerak karena
mati rasa kedua anggota gerak badan, sulit
berbicara, sesak nafas tetapi tidak bisa
mengeluarkan secret, terpasang NGT dan DC.

3) Riwayat penyakit dahulu : Keluarga Ny.W

mengatakan bahwa Ny.W pernah mengalami
riwayat hipertensi 1 bulan yang lalu.

4) Riwayat penyakit keluarga : Keluarga pasien

mengatakan bahwa ada salah satu anggota
keluarga yang mempunyai riwayat Hipertensi.

b. Pemeriksaan Fisik (Head to toe) :

Kesadaran umum : Samnolent
TTV Pasien :
TD : 180/110 mg/dl
P : 20 x/menit
N : 70 x/menit
S : 37oC
BB : 65 Kg
TB : 155 cm
 Kepala : simetris, tidak ada lesi
 Rambut : berwarna hitam dan panjang, kulit
kepala bersih.
 Telinga : daun telinga bersih, simetris kanan &
kiri
 Hidung : septum berada di tengah, tidak ada
secret
 Mulut : mulut mencong, air liur keluar, bibir
tidak simetris, gigi lengkap, mukosa bibir
lembab
 Leher : tidak ada pembesaran kelenjar getah
bening
 Dada/Thorax:
1.) Paru-paru
I : simetris kiri & kanan, irama nafas
teratur, tidak ada penggunaan alat bantu
pernfasan.
P : tidak terdapat nyeri tekan
P : sonor
A : tidak ada bunyi tambahan
2.) Jantung
A : bunyi jantung teratur
3.) Abdomen
I : perut tampak buncit
A : bising usus normal ( 15x/menit )
P : tidak ditemukan nyeri tekan
4.) Genetalia : tidak terkaji
5.) Ekstermitas
Ekstermitas atas : terpasang infus ditangan
kanan, tangan kiri mengalami mati rasa
(kelumpuhan) tidak dapat bergerak bebas.
Ekstermitas bawah : tidak terdapat
oedema, tidak ada varises, kaki kiri tidak
dapat digerakkan.
6.) Kekuatan otot
Tangan kanan : 3
Tangan kiri : 0
Kaki kanan : 5
Kaki kiri : 0
 Data social : hubungan pasien dengan anggota
keluarga baik, serta hubungan pasien dengan
lingkungan rumah sakit baik.
 Data psikologis : pasien terlihat tenang, serta
mental pasien sadar dan orientasi baik.
 Data spiritual : pasien beragama islam, pasien
dan keluarga selalu berdo’a untuk kesembuhan
pasien.
 Aktivitas sehari-hari
1.) Eliminasi
BAB : Sehat (1x sehari, warna kuning
 konsistensi agak padat),
BAK : Sehat ( 3-5x sehari warna
kekuningan), Sakit ( terpasang DC 100cc/6
jam)
2.) Nutrisi
Makan : Sehat (3x sehari)
Minum : sehat sakit 3 gelas air putih
3.) Istirahat/tidur
Malam : kurang lebih 5 jam
Siang : kurang lebih 2 jam
4.) Personal hygine
Sehat : mandi 2x sehari, sikat gigi 2x sehari
Sakit : belum pernah mandi

c. Pemeriksaan Penunjang :
 CT-Scan : suspeck infark sub akut di lobus temporoparietalis kanan, infark lakuner di region
insula kanan.
 Jumlah eritrosit = 3,17 10’6/µl
 Hematocrit = 23,5 %
 Neutrophil = 83,2 %
 Limfosit = 7,4 /pL
 Hemoglobin = 12,0 g/dL

d. Terapi obat-obatan
 Infus Nacl 500 ml/8 jam (20 tpm)
 Piracetam 3x3 gr
 Aspilet 1x1 tab
 Amlodipine 3x10 mg
 Candesartan 3x8 mg
 Neurodex 3x1 tab
 Simvastatin 3x20 mg

C. Diagnosa Keperawatan
1.) Resiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan stroke
2.) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan stroke

D. Intervensi Keperawatan

No. Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

keperawatan
1. Resiko perfusi serebral Setelah dilakukan tindakan Manajemen peningkatan tekanan
tidak efektif b.d stroke keperawatan selama 3x24 intrakarnial:
ditandai dengan : jam diharapkan masalah Observasi :
Ds : pasien mengeluh Resiko perfusi serebral - Identifikasi penyebab
sakit kepala hebat tidak efektif dapat teratasi peningkatan TIK
Do : pasien dengan kriteria hasil : - Monitor tanda/gejala
mengalami penurunan - Tingkat kesadaran peningkatan TIK
kesadaran meningkat - Monitor CPP
- Sakit kepala - Monitor intake dan output
menurun cairan
 Tereupetik :
- Cegah terjadinya kejang
- Atur ventilator agar PaCo2
optimal
- Pertahankan suhu tubuh
normal
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian
sedasi dan anti konvulsan
- Kolaborasi pemberian
diuretik osmosis

2. Gangguan mobilitas Setelah dilakukan tindakan Dukungan mobilisasi

fisik b.d stroke keperawatan selama 3x24 Observasi :
ditandai dengan : jam masalah gangguan - Identifikasi adanya nyeri
Ds : pasien mengeluh mobilitas fisik dapat atau keluhan fisik lainnya
sulit menggerakkan teratasi dengan kriteria - Identifikasi toleransi fisik,
ekstermitas kiri hasil : melakukan ambulasi
Do : pasien tampak - Pergerakan - Monitor frekuensi jantung
meringis, cemas. ekstermitas dan tekanan darah sebelum
membaik memulai ambulasi
- Pasien tidak - Monitor kondisi umum
cemas selama melakukan ambulasi
Teraupetik :
- Fasilitasi aktivitas ambulasi
dengan alat bantu
- Fasilitasi melakukan
mobilisasi fisik
- Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dari
tempat tidur ke kamar
mandi, berjalan sesuai
toleransi
Edukasi :
- Jelaskan tujuan dan
prosedur ambulasi
- Anjurkan melakukan
ambulasi dini
- Ajarkan ambulasi sederhana
yang harus dilakukan.

E. Implementasi dan Evaluasi

Dx Waktu/tanggal Implementasi evaluasi paraf
Resiko perfusi 07/07/2020 - mengidentifika S : pasien mengatakan
serebral tidak 08.00 wib si penyebab keadaanya menjadi
efektif peningkatan TIK lebih baik.
- Memonitor
tanda/gejala O : klien tampak sudah
peningkatan TIK bisa berbicara
- Memonitor TD : 140/70 mg/dl
CPP P : 22 x/menit
 - Memonitor N : 80 x/menit
intake dan output S : 37oC
cairan
- mencegah A : masalah resiko
terjadinya kejang perfusi serebral tidak
- mengatur efektif dapat teratasi
ventilator agar
PaCo2 optimal P : intervensi di
- mempertahank hentikan
an suhu tubuh
normal
- berkolaborasi
pemberian sedasi
dan anti konvulsan
- berkolaborasi
pemberian diuretik
osmosis

Gangguan 08/07/2020 - mengidentifikasi S : pasien mengatakan

mobilitas fisik 08.00 wib adanya nyeri atau ekstermitasnya sudah
keluhan fisik mulai bisa digerakkan
lainnya
- mengidentifikasi O : pasien terlihat
toleransi fisik, sudah tidak meringis
melakukan dan cemas
ambulasi TD : 120/90 mg/dl
- Memonitor P : 22 x/menit
frekuensi jantung N : 80 x/menit
dan tekanan darah S : 37oC
sebelum memulai
ambulasi A : masalah gangguan
- Memonitor kondisi mobilitas fisik
umum selama
melakukan P : intervensi
ambulasi dihentikan
- memfasilitasi
aktivitas ambulasi
dengan alat bantu
- memfasilitasi
melakukan
mobilisasi fisik
- melibatkanibatkan
keluarga untuk
membantu pasien
dari tempat tidur ke
kamar mandi,
berjalan sesuai
toleransi
- menjelaskan tujuan
dan prosedur
ambulasi
- menganjurkan
melakukan
ambulasi dini
- mengajarkan
ambulasi sederhana
yang harus
dilakukan.