FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA

GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI

A. PENGKAJIAN

Tanggal/Jam Masuk : 13-05-2017/ 20.00 wib Diagnosa Medis : Vaginitis

No. Register/RM : 30109920 Ruang/Kamar : Wijaya Kusuma

1. Identitas
Nama Pasien : Ny. P Nama Suami : Tn. R
Umur : 35 tahun Umur : 40 tahun
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : Buruh
Suku/Bangsa : Jawa Suku/Bangsa : Jawa
Agama : Islam Agama : Islam
Alamat : Kp. Pekaja Tengah RT/RW 002/001 Kec. Mancak
Status Perkawinan : kawin Lama Perkawinan : 18 tahun
Kawin : kawin 1 kali

2. Riwayat Keperawatan
a. Keluhan Utama (saat ini)
Ibu mengatakan ibu mengalami keputihan yang sangat banyakdan merasa gatal di daerah vaginanya dan
di sertai nyeri perut bagian bawah.-
Ibu mengatakan habis melahirkan anaknya yang pertamaseminggu yang lalu,dan ibu mengatakan belum
pernahkeguguran

b. Riwayat Menstruasi
Menarche (umur) : 15 tahun
Tanggal haid yang terakhir : 20
Siklus haid :  teratur  tidak teratur
Lamanya : 7 hari
Jumlah : 50 cc
Keluhan lain :  dysmeorea  spotting  metrorrhagia
Menopause kapan :-
Gejala :-
Keluhan lain :-

c. Riwayat Obstetri : P 2 A 0 Anak hidup 2

Anak Kehamilan Persalinan Komplikasi Anak

ke Umur Penyulit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Infeksi Pendaraha Jenis BB PB Keadaan
Kehamilan n sekarang
1 39 minggu - spontan bidan - - - - lk 2,8kg 40cm sehat

2 40minggu - spontas bidan - - vaginitis - pr 3kg 40cm sehat

d. Riwayat Ginekologi & Penyakit/Pembedahan sebelumnya

1) Pemeriksan Papsmear : tanggal : -
Hasilnya : -
2) Masalah ginekologik/infertilitas : -
3) Operasi yang pernah dialami : -
4) Penyakit berat lainnya : -
5) Keluhan : -
e. Riwayat Kesehatan/Penyakit Keluarga
Masalah reproduksi : - Kanker : -
Diabetes : - Lain-lain : -

f. Riwayat Keluarga Berencana

Jenis kontrasepsi : pil kb
lamanya : 5thn

g. Riwayat Psikososial & Spiritual

1) Orang yang terdekat dengan pasien : suami
2) Interaksi dalam keluarga : baik
3) Persepsi pasien terhadap penyakitnya :
- Hal-hal yang dipikirkan saat ini : klien memikrkan penyakitnya
- Harapan setelah menjalani perawatan/pengobatan : klien mengharapkan dapat segera sembuh
dan tidak lagi merasakan gatal dan bau diarea kelamin
- Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit : klien merasa minder kepada suaminya karena
kelamin nya berbau
4) Tugas perkembangan menurut usia saat ini :  menikah  bekerja  sekolah
5) Konsep diri : klien merasa cemas,takut,khawatir dengan apa yang terjadi
6) Mekanisme koping : klien sering meras cemas,khawatir, dan tidak percaya diri. Tetapi sering
ditangai dengan suami nya
7) Aktivitas agama/kepercayaan yang dilakukan : klien tidak nyaman dan membatasai gerakannya
karena merasa gatal pada daerah vagina.
8) Pola reproduksi dan seksual : klien mengatakan sering meras malu pada suami ketika berhubungan
intim
9) Pola hubungan dan peran : klien merasa terganggu karna rasa gatal dalam melakukan aktifitas
sebagai ibu dan istri
 STANDAR PENDIDIKAN No. Formulir : UF/STD.A03/Form.002
STANDAR PROSES
Berlaku Sejak : 02 September 2019
PEMBELAJARAN
FORMULIR PANDUAN PBK Revisi :5

h. Riwayat Kebutuhan/Kebiasaan Sehari-hari Sebelum Dirawat

1) Nutrisi/Cairan
a) Nutrisi
Frekuensi makan : 3 x/hari
Jenis makanan yang disukai : sayur jagung
Makanan pantang/alergi/yang tidak disukai : udang
Diet khusus : -
BB sebelum sakit : 60kg, TB : 155 cm
Keluhan/lain-lain : -
b) Cairan
Jumlah cairan yang diminum :800 cc/hari
Minuman yang disukai : air putih
Minuman yang tidak disukai : soda

2) Eliminasi
a) BAB b) BAK
Frekuensi : 1 x/hari Frekuensi : tidak menentu
Konsistensi :kadang padat kadang lembek Warna : kuning jernih
Warna : normal Bau : bau khas bab Bau : bau khas bak
Waktu : pagi/sore/malam/tidak tentu Keluhan :-
Penggunaan laksatif : -

3) Personal Hygiene
a) Mandi : Frekuensi : 2x/hari
Cara mandi : mandi menggunakan air bersih dan sabun mandi
b) Oral hygiene : Frekuensi : 3 x/hari
Cara membersihkan : menggunakan sikat gigi dan pasta gigi
c) Genitalia : kebersihan : ya/tidak
Pemakaian hygiene/solution : ya/tidak
Namanya : - Frekuensi pemakaian :- x/hari
Keluhan : klien mengatakan genetalia nya gatal dan berbau

4) Istirahat dan Tidur

Lama tidur : 8 jam/hari
Tidur siang :  ya, 8jam
Kebiasaan sebelum tidur/pengantar tidur : menonton tv
Keluhan lain :-

5) Aktivitas dan Latihan

Kegiatan dalam pekerjaan : klien beraktivitas sebagai ibu rumah tangga
Waktu bekerja : pagi sore malam
Olahraga : lari pagi , frekuensi : 1/minggu
Kegiatan lain : membersihkan halaman rumah
Keluhan dalam beraktivitas : -

6) Kebiasaan Lain yang Mempengaruhi Kesehatan

a) Merokok : ya tidak

3
 STANDAR PENDIDIKAN No. Formulir : UF/STD.A03/Form.002
STANDAR PROSES
Berlaku Sejak : 02 September 2019
PEMBELAJARAN
FORMULIR PANDUAN PBK Revisi :5

Frekuensi : Jumlah : Lama pemakaian :

b) Minuman alkohol : -
c) Ketergantungan obat :-
d) Keluhan/lain-lain :

3. Pemeriksaan Fisik
a. Sistem Kardiovaskular/Sirkulasi
1) Keadaan umum : composmentis
2) Sistem penglihatan :
Posisi : simetris  asimetris
Kelopak mata :  normal  ptosis
Pergerakan bola mata :  normal  abnormal
Konjuntiva :  normal/merah muda  anemis
 sangat merah
Kornea :  normal  keruh/berkabut
 terdapat pendarahan
Sklera :  ikterik anikterik
Lain-lain : -

3) Sistem Pendengaran
Daun telinga :  normal/tidak sakit saat digerakkan
 sakit saat digerakkan
Karakteristik serumen : warna : , bau :
konsistensi :
Kondisi telinga :  normal  kemerahan
 bengkak  terdapat lesi
Pengeluaran dari telinga :  ada, yaitu :  darah  pus
 bening  tidak ada
Fungsi pendengaran :  normal  kurang  tuli
Pemakaian alat bantu :  ya tidak
Lain-lain : -

4) Sistem Wicara
Kesulitan/gangguan wicara :  ya  tidak

5) Sistem Pernafasan
Jalan nafas : bersih, ada sumbatan :  sputum  lendir
 ludah  darah
Pernafasan : R : 18x/menit, irama : teratur  tidak teratur
Kedalaman : dalam  dangkal  sesak
Dengan aktivitas :  tanpa aktivitas  tidak sesak
Batuk :  ya  tidak
 produktif  tidak produktif
Suara nafas : normal  ronchi  wheezing  rales

6) Sistem Kardiovaskular
a) Sirkulasi perifer
Nadi : 88x/menit Irama :  teratur  tidak teratur

4
 STANDAR PENDIDIKAN No. Formulir : UF/STD.A03/Form.002
STANDAR PROSES
Berlaku Sejak : 02 September 2019
PEMBELAJARAN
FORMULIR PANDUAN PBK Revisi :5

Denyut :  lemah  kuat

Tekanan darah : 120/80mmHg
Distensil vena jugularis : Kanan :  ya tidak
Kiri :  ya  tidak
Warna kulit :  pucat  sianosis  kemerahan
Edema :  ya  tidak
Area edema :
b) Sirkulasi jantung
Kecepatan denyut apical : x/hari
Irama : teratur  tidak teratur
Kelainan bunyi jantung :  murmur  gallop
Sakit dada :  ya  tidak
Timbulnya :  saat beraktivitas  tanpa aktivitas
Karakteristik :  seperti ditusuk-tusuk
 seperti terbakar
 seperti tertimpa benda berat
c) Lain-lain : -
7) Sistem Pencernaan
Keadaan mulut dan gigi
Gigi :  caries  tidak
Stomatitis :  ya  tidak
Lidah :  kotor  tidak
Memakai gigi palsu :  ya  tidak
Nafsu makan :  baik  kurang  meningkat
Kesulitan menelan :  ya  tidak
Mual : ya  tidak
Muntah :  ya tidak
Isi :  makanan  cairan  darah
Warna :  sesuai warna makanan  cokelat  kuning
 kehijauan  kehitaman
Nyeri perut :  ya  tidak
Rasa penuh di perut :  ya  tidak
Karakteristik nyeri abdomen :  seperti ditusuk-tusuk  panas/seperti terbakar
 melilit  kram  lain-lain :
Bising usus : 12 x/menit
Kembung :  ya  tidak
Konstipasi :  ya, lamanya : tidak
Diare :  ya, lamanya : , frekuensi : x/hari
 tidak
Lain-lain :

8) Sistem Syaraf Pusat

Tingkat kesadaran : compos mentis  apatis  somnolen
 sopor/coma

9) Sistem Perkemihan
Perubahan pola kemih :  retensi  nokturia  lain-lain :
Jumlah urine : 400cc/24 jam, warna : kuning jernih

5
 STANDAR PENDIDIKAN No. Formulir : UF/STD.A03/Form.002
STANDAR PROSES
Berlaku Sejak : 02 September 2019
PEMBELAJARAN
FORMULIR PANDUAN PBK Revisi :5

Distensil kandung kemih :  ya  tidak

Keluhan lain : -

10) Sistem Integumen

Turgor kulit :  baik  sedang  buruk
Warna kulit :  pucat  sianosis  kemerahan
Keadaan kulit :  baik  terdapat lesi  ulkus  bercak kemerahan
 dekubitus  lain-lain :
keadaan rambut : tekstur : baik  tidak baik
kebersihan :  ya  tidak

11) Sistem Muskuloskeletal

Kesulitan dalam pergerakan :  ya, yaitu : tidak
Sakit pada tulang, sendi, kulit :  ya, yaitu :  tidak
Kelainan bentuk tulang/sendi : (sebutkan)
Keadaan tonus otot : baik
Lain-lain :

12) Sistem Kekebalan Tubuh

Suhu : 37 C
BB sebelum sakit :60 kg
BB setelah sakit : 57 kg
Keluhan lain : klien sering merasa mual

b. Pemeriksaan Payudara dan Azila

Buah dada : Bentuk :  simetris  asimetris
Konsistensi :  lembek  keras
Kelenjar BD :  tampak menonjol  tidak menonjol
Massa :  ada benjolan  tidak ada
Lokasi : Ukuran :
Konsistensi :  lembek  keras
Tanda peradangan :  ada  tidak ada
Puting susu :  lecet/lesi  retraksi
Pengeluaran :  darah  pus  lain-lain
Kelenjar pada daerah axilla :  membesar  tidak membesar
Keluhan/lain-lain :
Pengetahuan tentang pemeriksaan payudara sendiri :  tahu  tidak

c. Pemeriksaan Abdomen
Abdomen :  membesar  tidak membesar
Massa :  ada tumor  tidak ada Besarnya :
Permukaan : Pergerakan :
Konsistensi :  lunak  keras
Nyeri tekan :  ada  tidak ada
Keluhan lain :

d. Pemeriksaan Genitalin Eksterna dan Inguinal

1) Vulva

6
 STANDAR PENDIDIKAN No. Formulir : UF/STD.A03/Form.002
STANDAR PROSES
Berlaku Sejak : 02 September 2019
PEMBELAJARAN
FORMULIR PANDUAN PBK Revisi :5

Keadaan :  bersih  kotor

Rambut pubis :  normal  tidak terdapat ulkus
 nyeri  pembengkakan posisi :
Pengeluaran/cairan :  pus  darah  campuran
Kelenjar bartolini :  membesar  tidak  nyeri
 tidak nyeri
Massa : ada/tidak Konsistensi :  lunak  keras
Besar/ukuran : Bentuk :
Tanda infeksi : ada  tidak
Lain-lain :
2) Inguinal
Pembesaran kelenjar :  ada  tidak ada
Konsistensi :  lunak  keras Ukuran :
Nyeri/tidak nyeri Mobilitas :
Lain-lain :

4. Pemeriksaan Penunjang (Lab, Rontgen, dll)

1. Pemeriksaan mikroskopik cairan atau sekret vagina.
2. Pemeriksaan pH cairan vagina.
3. Pemeriksaan uji whiff: jika positif berarti mengeluarkan mengeluarkan bau
seperti anyir (amis), pada waktu ditambahkan larutan KOH.
5. Penatalaksanaan (Obat, Diet, Infus, dll)
1. Menjaga kebersihan diri terutama daerah vagina
2. Hindari pemakaian handuk secara bersamaan
3. Hindari pemakaian sabun untuk membersihkan daerah vagina yang dapat
menggeser jumlah flora normal dan dapat merubah kondisi pH daerah kewanitaan
tersebut.
4. Jaga berat badan ideal

Farmakologis:

Tatalaksana Vaginosis Bakterialis

1. Metronidazol 500 mg peroral 2 x sehari selama 7 hari

2. Metronidazol pervagina 2 x sehari selama 5 hari
3. Krim Klindamisin 2% pervagina 1 x sehari selama 7 hari

Tatalaksana Vaginosis trikomonas

1. Metronidazol 2 g peroral (dosis tunggal)

2. Pasangan seks pasien sebaiknya juga diobati

Tatalaksana vulvovaginitis kandida Flukonazol 150 mg peroral (dosis tunggal)

ANALISIS DATA

7
 STANDAR PENDIDIKAN No. Formulir : UF/STD.A03/Form.002
STANDAR PROSES
Berlaku Sejak : 02 September 2019
PEMBELAJARAN
FORMULIR PANDUAN PBK Revisi :5

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS : pasien mengatakan gatal pada Bakteri
daerah genetalia Gangguan rasa
DO : Vaginitis nyaman
- Terdapat kemerahan
- lembab Proses
dekarboksilase

Iritasi kulit

Resiko gangguan
integritas kulit

Gangguan
rasa nyaman

2 DS :pklien mengatkan cemas,takut Bakteri Gangguan citra

dan khawatir akan respon suami nya tubuh
kerana genetalia nya bermasalah dan Vaginitis
berbau.
DO : respon inflamasi
- klien tanpak minder
- genetalia lembab radang supratif
- gentalia berbau
- genetalia kotor peningkatan
secret&gatal

Gangguan
citra tubuh

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan rasa nyaman berhubungan denggan gejala penyakit (gatal pada
gentalia)
2. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan fungsi tubuh (proses
penyakit)

INTERVENSI KEPERAWATAN

8
 STANDAR PENDIDIKAN No. Formulir
STANDAR PROSES
Berlaku Sejak
PEMBELAJARAN
FORMULIR PANDUAN PBK Revisi
No Diagnosa Tujuan&Kriteria Hasil
1 Gangguan rasa Setelah dilakukan
nyaman tindakan keperawatan
berhubungan selama 3x24 jam. Status
denggan gejalan kenyaman dapat
penyakit (gatal meningkat. Dengan
pada gentalia) kriteria hasil :
1. keluhan tidak nyaman
menurun
2. gelisah menurun
3. gatal menurun
4. iritabilitats menrun
2 Gangguan citra Setelah dilakukan
tubuh berhubungan tindakan keperawatan
dengan perubahan selama 3x24 jam citra
fungsi tubuh tubuh meningkat. Dengan
(proses penyakit) kriteeria hasil :
1. Verbalisasi
kekhawatiran pada
penolakan/reaksi orang
lain menurun
2. Hubungan sosial
membaik
IMPLEMETNASI KEPERAWATAN
: UF/STD.A03/Form.002
: 02 September 2019
:5
Intervensi
Observasi :
1. Identifikasi gejala yang tidak
menyangkan (gatal)
2. Identifikasi pemahaman
tentang kondisi, situasi, dan
perasaan
Terapeutik :
1. Berikan posisi yang nyaman
2. Dukung keluarga untuk
terlibat dalam terapi atau
pengobatan
3. Diskusi mengenai situasi
dan pilihan terapi atau
pengobatan yang diinginkan
Edukasi :
1. Jelaskan mengenai kondisi
dan pilihan terapi atau
pengobatan
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian antipruritus
Edukasi perawatan diri
Observasi ;
1. Identifikasi pengetahuan tentang
perawatan diri
2. Identifikasi masalah dan
hambatan perawatan diri yang di
alami
Terapeutik:
1. Rencanakan strategi edukasi
termasuk tujuan yg realistis
2. Berikan penguatan positif
terhadap kemampuan yang di dapati
Edukasi :
1. Ajarkan perawatan diri
2. Anjurkan mendemonstrasi praktik
perawatan diri
9
 STANDAR PENDIDIKAN No. Formulir : UF/STD.A03/Form.002
STANDAR PROSES
Berlaku Sejak : 02 September 2019
PEMBELAJARAN
FORMULIR PANDUAN PBK Revisi :5

NO DIAGNOSA HARI/TGL IMPLEMENTASI

1. Gangguan Minggu, 1.mengidentifikasi gejala yang tidak
rasa nyaman 14 Mei 2017 menyangkan (gatal)
berhubungan
dengan gejala R/S : klien mengatakan tidak tau penyebab
penyakit (gatal hgatal di genetalia nya.
pada gentalia) R/O: terdapat kemerahan pada genetalia
2.mengidentifikasi pemahaman tentang kondisi,
situasi, dan perasaan
R/S : klien mengatakan bingung atas apa yang
bterjadi
R/O : klien tanpak kebingungan
3.memberikan posisi yang nyaman
R/S : klien mengatakan susah memposisikan
tubuh supaya terasa nyaman
R/O : klien tampak tidak nyaman
4.mendukung keluarga untuk terlibat dalam
terapi atau pengobatan
R/S : Keluarga klien mengatakan kurang paham
tentang pengobatan pasien
R/O : klien tampak bingung terhadap jenis obat
5.mendiskusi mengenai situasi dan pilihan
terapi atau pengobatan yang diinginkan
R/S : keluarga klien mengatakan hanya
mengikuti arahan dokter dan suster di rumah
sakit
R/O : Klien tampak mengikuti arahan perawat
6.menjelaskan mengenai kondisi dan pilihan
terapi atau pengobatan
R/S : keluarga klien mengatakan ingin
diberikan pengarahan dan penjelasan lebih
tentang kondisi pasien dan terapi pengobatan
dari pihak rumah sakit
R/O : keluarga klien tampak memperhatikan
saat diberi penjelasan
7.mengkolaborasi pemberian antipruritus
2. Gangguan citra Minggu, 1. mengidentifiksi pengetahuan tentang
tubuh 14 Mei perawaan diri.
berhubungan 2017 R/S : klien mengatakn tahu tetntang perawatn
dengan perubahan diri tetapi kurang menerapkannya
fungsi tubuh R/O : genetalia kline tampak kotor, terdapat
(proses penyakit) cairan dan berbau
2. mengidentifikasi masalah dan hambatan
perawatan diri yang dialami.
R/S : klien mengatakan malas membersihkan
area genteali menggunakan antiseptic khusus
R/O : genetalia tampak kemerahan dan
berlendir

10
 STANDAR PENDIDIKAN No. Formulir : UF/STD.A03/Form.002
STANDAR PROSES
Berlaku Sejak : 02 September 2019
PEMBELAJARAN
FORMULIR PANDUAN PBK Revisi :5

3.merencanakan strategi edukasi termasuk

tujuan yang realistis
R/S : klien mengatakan menerima edukasi yang
diberikan
R/O : klien tampak mendengarkan penjelasan
oleh perawat
4. memberikan pengetahuan positif terhadap
kemampuan yang didapat.
R/S : klien mengatakan menerima edukasi yang
diberikan
R/O : klien tampak mendengarkan penjelasan
oleh perawat
5. mengajarkan perawatan diri
R/S : klien mengatakan paham bagaimana cara
memberiskan genetalia dengan baik
R/O : klien tampak memperhatikan
6. menganjurkan mendemonstrasikan praktik
perawtan diri.
R/S : klien mengatakan paham bagaimana cara
memberiskan genetalia dengan baik
R/O : klien mampu membersihkan geetalia
dengan baik

EVALUASI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA HARI/TGL EVALUASI
1. Gangguan Minggu, S : pasien mengatakan gatal berkurang
rasa nyaman 14 Mei 2017 O: pasien terlihat nyaman/tidak gelisah
berhubungan gejala A: intervensi teratasi sebagian
penyakit (gatal P: intervensi dilanjutkan
pada gentalia)

2. Gangguan citra Minggu, S: pasien mengatakan cemas berkurang dan

tubuh berhubungan 14 Mei 2017 mulai percaya diri
dengan perubahan O: keputihan berkurang
fungsi tubuh A: intervensi teratasi sebagian
(proses penyakit) P: intervensi dilanjutkan

11