PENGKAJIAN DATA

Identitas Klien

Nama : An Ny. H

Jenis Kelamin : Laki - laki

Tempat Tgl Lahir : Serang, 09 maret 2018

Umur : 10 hari

Anak ke :1

Nama Ayah : Tn. S

Nama Ibu : Ny. H

Agama : Islam

Suku Bangsa : Banten/Indonesia

Alamat : Serang

Keluhan Utama
Ibu mengatakan bayinya malas minum tampak gelisah sejak satu hari yang lalu dan
mengalami muntah sebanyak 3 kali dirumah

Riwayat Prenatal

Ibu mengatakan memeriksakan kehamilannya 9 kali teratur di Rumah Sakit.

Trimester I : Ibu mengatakan pada umur kehamilan 2 dan 3 bulan, mengatakan

merasakan mual muntah.

Trimester II : Ibu mengatakan pada umur kehamilan 4, 5 dan 6 bulan, mengatakan

tidak ada keluhan

Trimester III : Ibu mengatakan pada umur kehamilan 7, 8 dan 2 kali pada kehamilan
9 bulan, mengatakan sering BAK.

Ibu mengatakan pernah mendapatkan penyuluhan tentang tablet FE dan gizi ibu
hamil.

Riwayat Natal

Ibu mengatakan bayinya lahir secara spontan di tolong oleh bidan di BPS tanggal 9
maret 2018 jam 16.45 , berat 2800gr , panjang badan 40cm
Riwayat Post Natal

Ibu mengatakan menjalani masa nifas secara normal tetapi pada hari ke 5 bayinya
malas minum, tampak gelisah dan mengalami muntah sebanyak 3 kali dirumah.

Riwayat Alergi

Ibu mengatakan selama ini tidak memiliki riwayat alergi

Riwayat Tumbuh Kembang

Ibu mengatakan berat badan bayi saat ini 3100gr, panjang bayi 43cm.

Riwayat Imunisasi

Sudah di imunisasi hepatitis B 0,5 ml intramusculair di paha kanan anterolateral,

diberikan satu jam setelah pemberian vitamin K paada saat bayi baru lahir

Riwayat Status Gizi

Ibu mengatakan bayi hanya diberi ASI eksklusif.

Riwayat Kesehatan Keluarga

Ibu mengatakan dari keluarganya dan keluarga suaminya tidak ada keturunan
(Diabetes,hipertensi, paru-paru dan penyakit menular lainnya).

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Sedang

Tanda-tanda Vital :

a) Suhu : 38 C
b) Pernafasan : 62 kali/menit
c) Nadi : 142 kali/menit

Pemeriksaan Fisik :

a) Kepala : Bentuk Mesochepal, tidak ada Chepal hematon, Caput succedaneum.

b) Muka : Simetris, tidak ada oedema.
c) Mata : Simetris, congjungtiva merah muda, sklera putih.
d) Hidung : Bersih, tidak ada secret, tidak ada benjolan.
e) Telinga : Simetris, bersih tidak ada serumen.
f) Mulut : Bibir warna merah muda, mukosa basah, tidak ada labioskizis.
g) Leher : Tidak ada pembesaran kelenjr tyroid.
h) Dada : Simetris, tidak ada rtraksi, jantung tidak bising.
i) Perut : Normal, bulat, tidak ada benjolan disekitar tali pusat.
 j) Tali pusat : Tidak berbau, tidak ada pendarahan.
k) Punggung : Tidak ada spina bifida.
l) Ekstermitas : Ekstermitas ata dan bawah simetris, kedua kaki sama panjang, jumlah
Jari lengkap, kuku merah muda, tidak oedem.
m) Genetalia : Testis sudah turun dalam skrotum.
n) Anus : Berlubang.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
GDS : 57 (N : 70-100)

Pemeriksaan Laboratorium

a) Hematologi
Neutropeni PMN <1800, trombositopeno <150.000. (spesifikasi tinggi,sensitivitas
rendah), neutrofil imatur: total >0,2. Adanya reaktan fase akut yaitu CRP (konsentrasi
tertinggi dilaporkan pada infeksi bakteri, kenaikan sedang didapatkan pada kondisi
infeksi kronik), LED, GCSF (granulocyte colony-stimulating factor), sitokin IL-1, IL-
6 dan TNF (Tumour necrosis factor).

Therapy

IVFD Dextrosa 5% 10 tetes/menit

Inj. Sefotaksin 2 x 150mg IV.

Inj. Gentamisin 2 x 8gram IV

Inj. Sibital 25gram IV

Bolus 6cc Dextrosa 10

ANALISA DATA
No Data Pathway Dx keperawatan
1. Ds: ibu mengatakan Infeksi pada ibu Defisit volume cairan
bayinya mengalami
muntah 3kali
dirumah,malas minum. Masuk kedalam tubuh janin

Do: Ttv : Suhu 38 C Terjadi infeksi awal

Pernafasan 62kali/menit
Nadi 142kali/menit Infeksi menyebar keseluruh tbh janin

Sistem gastrointestinal
 Muntah, diare

Malas mengisap

Defisit volume cairan

2. Ds: ibu mengatakan Infeksi pada ibu Hipertermi

bayinya demam 2hari
Masuk kedalam tubuh janin
Do: Ttv : Suhu 38 C
Pernafasan 62kali/menit Terjadi infeksi awal
Nadi 142kali/menit
Infeksi menyebar keseluruh tubuh
janin

Hipotalamus

Menghasilkan panas tubuh

Hipertermi

RENCANA KEPERAWATAN
Dx keperawatan Kriteria Hasil/Tujuan
Defisit volume cairan Setelah dilakukan tindakan
b.d peningkatan keperawatan selama 1x24jam
permeabilitas kapiler diharapkan Defisit volume cairan
plasma tdk terjadi, dg KH: Konjungtiva tdk
anemis, mukosa bibir lembab,
keadaan umum bayi tdk lemah
Hipertermi b.d efek Setelah dilakukan tindakan
endotoksin,perubahan keperawatan selama 1x24jam
regulasi temperature. diharapkan tidak terjadi
peningkatan suhu tubuh, dg KH:
Suhu tubuh pasien dalam batas
normal
Tidak ada kejang
Intervensi
Observasi membran mukosa
kering, turgor kulit yang kurang
baik.
Observasi keadaan umum dan ttv
pasien tiap 6jam.
Kaji pengisian kapiler pasien
(CRT/caffilery reffil time)
Observasi suhu tubuh pasien
pantau suhu ruangan
Beri asupan minum sesuai
kebutuhan dan jadwal.
Ajarkan keluarga kompres hangat
Kolaborasi dalam pemberian
antipiretik.
IMPLEMENTASI
Tanggal / Jam Implementasi
20-03-2018 / 09.30 WIB Memberikan lingkungan yang nyaman
Mempertahankan tubuh bayi agar tetap
hangat
Memberikan ASI eksklusif
Memberikan perawatan sumber infeksi
Memberikan antibiotik
Melakukan observasi TTV
Melakukan kolaborasi dengan tim medis
dalam rujukan.

EVALUASI
Tanggal / Jam Evaluasi
20-03-2018 / 12.00 WIB S : Ibu bayi mengatakan anaknya sudah bisa
mengisap ASI meskipun tidak terlalu kuat.
O : k/u : Sedang
Kesadaran : Composmentis
N : 142 x/menit
RR : 62 x/menit
S : 37 C
A : Neonatus 10 hari setelah asuhan
P : Mempertahankan Suhu tubuh.