RESUME KEPERAWATAN INTALASI GAWAT DARURAT

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Tahap Stase Keperawatan Kegawatandarurat dan Kritis

Disusun Oleh:
NABILAH NUR KHOFIFAH
(0432950921015)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANI SALEH

BEKASI, 2022
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : An. A Umur : 15 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki
No.RM : 18221829
Nama Keluarga : Ny. D
Agama : Islam
Pekerjaan : belum bekerja
Alamat Kantor : - Telp : -
Alamat Rumah : Jl. Penggilingan Baru RT003/RW008, Telp : -
Kel. Harapan Baru, Kec. Bekasi Utara
Diagnosa Medik : Encephalitis
Datang ke RS Tanggal : 20-05-2022 Pukul : 19.00 WIB
Kendaraan : Ambulan , √Mobil pribadi, Kendaraan lain :
B. Pengkajian
Keluhan Utama :
Pasien datang dengan keluhan kejang berkali-kali di rumah sejak jam 9 malam, demam tinggi,
sesak napas, sakit kepala, lemas, mual muntah (+)

Riwayat Penyakit :
Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki riwayat Epilepsy (+), autisme (+) terkontrol rutin ke
dokter sp. A.
Pengkajian Keperawatan Masalah Diagnosa Tindakan Keperawatan
Keperawatan
A = Airway √ Aktual Membersihkan jalan nafas
√ Bebas Resiko √ Memberikan posisi nyaman fowler/semi
Tidak bebas Bersihan jalan nafas fowler
Pangkal lidah jatuh  tidak efektif Mengajarkan teknik batuk efektif
Sputum  Melakukan pengisapan lender
Darah  Memasang oro/nasofaringeal airway
√ Melakukan auskultasi paru secara
 Spasme  periodic
Benda asing  Memberikan posisi miring mantap jika
Suara nafas: pasien tidak sadar
Normal √ Melakukan jaw thrust, chin lift
Stridor 
Tidak ada suara napas 
Lain-lain
B = Breathing √ Aktual √ Mengobservasi frekwensi, irama
Pola nafas: Resiko kedalaman suara nafas
Anpeu Dyspneu Pola nafas tidak √ Mengobservasi penggunaan otot bantu
Bradipneu Takhipneu efektif pernafasan

Orthopneu Memberikan posisi semi fowler jika tidak

√ Aktual ada kontra indikasi
Bunyi nafas: Resiko Memperhatikan pengembangan dinding
√ Vesikuler Whezing Bersihan Jalan dada
Stridor Ronchi Nafas Melakukan fisioterapi dada jika tidak ada
Irama Nafas: kontra indikasii
√Teratur Tidak  Gagal nafas √ Kolaborasi: pemeriksaan O2 dan
teratur  Henti nafas pemeriksaan AGD
Penggunaan otot Bantu
Nafas Lain-lain :

Retraksi dada Pemberian oksigen melalui NRM 8-10L

Cuping
Hidung
Jenis pernafasan :
Pernafasan dada :
Pernafasan perut
Lain-lain
C = Circulation √ Aktual Mengawasi adanya perubahan warna
Akral : Resiko kulit
√ Hangat Dingin Perubahan perfusi √ Mengukur tanda-tanda vital
Pucat: √ Ya  Tidak jaringan perifer √ Mengkaji kekuatan nadi perifer

Cianosis: Ya √ Tidak Hipervolemia Mengkaji tanda-tanda dehidrasi

Pengisian Kapiler Hipovelemia Mengobservasi keseimbangan cairan
< 2 detik √ > 2 detik Perdarahan Meninggikan daerah yang cedera jika
Nadi : √ Teraba  Tidak tidak ada kontraindikasi
teraba Memberikan cairan peroral jika
Tekanan darah 117/89.mmHg memungkinkan
Perdarahan : Ya
√ Tidak Mengobservasi tanda-tanda adanya

Jika Ya……….cc kompartemen syndrom (nyeri lokal

daerah cedera, pucat, penurunan
Lokasi perdarahan……….. mobilitas, penurunan tekanan nadi, nyeri
Kelembaban kulit : bertambah saat digerakkan, perubahan

Lembab sensori/baal dan kesemutan

√ Kering Lain-lain…….

Turgor Normal √ Kurang

Lain-lain
Adanya riwayat kehilangan Aktual Mengkaji tanda-tanda dehidrasi
cairan dalam jumlah besar Resiko Mengkaji tanda-tanda vital, tingkat
( ) Diare, ( ) muntah, ( ) luka Volume cairan kesadaran
bakar () perdarahan tubuh kurang dari Memberikan cairan peroral jika masih
kebutuhan memungkinkan hingga 2000-2500 cc/hr
Akral : Memberikan cairanIntra Vena
Hangat Dingin
Memonitor perubahan turgor, membrane
Pucat: Ya Tidak mukosa dan kapilary refill
Cianosis: Ya Tidak Memonitor intake –output caitan setiap
Pengisian kapiler jam: pasang katetel dll
< 2 detik > 2 detik Menyiapkan alat-alat untuk pemasangan
Nadi : Teraba Tidak teraba CVP jika diperlukan
Tekanan darah: ……mmHg Memonitor CVP & perubahan nilai
Perdarahan: Ya Tidak elektrolit tubuh
Jika Ya……cc Kolaborasi:
Lokasi perdarahan…….. Melakukan infus dengan jarum yang
Kelembaban kulit: besar 2 line
Lembab Kering Menyiapkan pemberian tranfusi darah
Turgor: Normal Kurang jika penyebabnya perdarahan, koloid
Luas luka bakar …..%, jika darah transfusi susah didapat
Grade:
Penghitungan kebutuhan Lain-lain……..
caiaran luka bakar
4 mlxluas LB x kg BB
Lain-lain……
D = Disability Aktual Mengkaji karakteristik nyeri
Resiko √ Mengukur tanda-tanda vital
Tingkat kesadaran: Sopor Perubahan perfusi √Mengobservasi perubahan tingkat
Nilai GCS dewasa jaringan serebral kesadaran
E:2 M:4 V:2 = 8 Meninggikan kepala 15-30 jika tidak ada
Pada anak : A V P U kontra indikasi
Pupil √ Normal, Mengobservasi kecukupan cairan
Respon cahaya +
Ukuran pupil: √ Isokor Kolaborasi:
An Isokir √Pemberian oksigen
Diameter O1mm O 2 mm √Pemasangan infuse
O 3 mm O 4 mm √Monitor hasilAGD dan laporkan hasilnya
Penilaian Ekstremitas Memberikan terapi sesuai indikasi
Sensorik  Ya Tidak
Motorik Ya  Tidak Lain-lain :
Kekuatan otot / Skala Lovetts
Lain-lain :
E = Esposure Nyeri (akut/kronis) Mengkaji karakteristik nyeri, gunakan
 pendekatan PQRST
Adanya trauma pada Mengajarkan teknik relaksasi
daerah….. Membatasi aktifitas yang meningkatkan
Adanya jejas/luka pada intensitas nyeri
daerah… Kolaborasi untuk pemberian terapi
- Ukuran luas cm 2
( ) analgetik, ( ) oksigen ( ) Infus
- Kedalaman luka: ( )perekaman EKG
Lain-lain….
Lain-lain
F. Fahrenheit (Suhu tubuh) Aktual √ Mengobservasi suhu tubuh, TTV,
Suhu 39.8oC √ Resiko kesadaran, saturasi oksigen
Lamanya terpapar suhu Hyperthermia Membuka pakaian (mengaja privasi)
Panas/dingin -jam √Melakukan penurunan suhu tubuh,
Riwayat pemakaian obat kompres dingin/evaporasi/selimut
- Depakote ER pendingin (cooling banket)
2x500mg Mencukupi kebutuhan cairan peroral
- Abrafy 2x5mg √ Memberikan oksigen sesuai dengan
Riwayat penyakit: instruksi
Metabolik √ Melakukan pengambilan darah untuk
Kehilangan cairan pemeriksaan:
Penyakit SSP AGD elektrolit
Lain-lain Memberikan terapi anti piretik
Epilepsi.& Autisme √ Memberikan cairan melalui intra vena
√ Monitor TT, tingkat kesadaran, saturasi
oksigen, irama jantung
Melindungi pasien lingkungan yang
dingin
Membuka semua pakaian pasien yang
basah
Melakukan penghangatan tubuh pasien
secara bertahap (1 oC/jam) dengan
 selimut tebal/warm blanket
Mengkaji tanda-tanda cedera fisik akibat
cedera dingin: kulit melepuh, edema,
timbulnya bula/vesikel, menggigil
Menganjurkan pasien agar tidak
menggosok/menggaruk kulit yang
melepuh
Mengantisipasi jika tindakan dalast gagal
melakukan gastric lavage dengan air
hangat
( ) Memberikan cairan melalui intra vena
dengan cairan yang hangat
( ) Menyiapkan alat-alat intubasi jika
diperlukan
Lain-lain

PENGKAJIAN SECONDARY SURVEY

Keluhan (tanda dan gejala ) :
Keluarga mengatakan pasien mengalami kejang berkali-kali, lemas, sesak napas, sakit kepala,
nyeri otot, mual dan muntah, dan penurunan kesadaran

Obat-obatan yang terakhir dikonsumsi :

- Depakote ER 2x500mg
- Abrafy 2x5mg

Makanan yang terakhir dikonsumsi :

Nasi dan sayuran
Penyakit yang diderita :
Epilepsy dan autisme
Riwayat alergi : Tidak ada
Kronologis kejadian :

Riwayat penggunaan alkohol : Tidak ada

Riwayat penggunaan insulin : tisak ada
Riwayat Uremia : Tidak ada
Riwayat Epilepsi : ada
Riwayat Overdosis : Tidak ada
 Tindakan Keperawatan dan Evaluasi

Form : Tindakan Keperawatan dan Evaluasi

Nama Pasien : An. A
No. Medikal Record : 18221829
Tanggal : 20-05-2022

Tindakan Evaluasi
Jam Paraf Jam Paraf
Keperawatan Keperawatan
- Melakukan pemasangan
infus, Pemeriksaan AGD
dan pemberian obat-obatan
- IVFD RL 14tpm S:
- PCT drip 3x 1gr O: Pasien masih tampak
19.15 19.30
- Loading RL 500cc lemas
WIB WIB
- Dormilum drip 2x/Kg A : Masalah teratasi sebagian
BB/mnt P : Melanjutkan Intervensi
- Ceftriaxone 2x 1gr
- Omeprazole injeksi 2x
20mg
S:
O : tekanan darah pasien
normal
TD : 110/80mmHg
19.40 Melakukan pengecekan tanda- 19.55 N : 67x/menit
WIB tanda vital WIB RR : 22x/menit
S : 36,0oC
SpO2 : 98%
A : Masalah teratasi sebagian
P : Melanjutkan intervensi
20.00 - Melakukan pemasangan 20.15 S:-
 O:
- Pasien tampak lebih
oksigen Non Rebreathing
nyaman
Maks (NRM) 8-10L
- Sesak tampak berkurang
WIB - Atur posisi semi fowler WIB
- Terpasang oksigen NRM
- Obsevasi saturasi oksigen
8-10L
A : Masalah teratasi sebagian
P : Melanjutkan Intervensi
Pemasangan kateter S: -
O:
- kandung kemih tampak
kosong
20.30 20.45
- jumlah urin keluar sekitar
WIB WIB
500cc, berwarna kuning
dengan bau khas amoniak
A: Masalah teratasi sebagian
P: Melanjutkan tindakan
Melakukan pemberian S:
Nebulizer O : pasien tampak merasa
21.00 21.15 lebih tenang dan sesak
WIB WIB berkurang
A : Masalah teratasi sebagian
P : Melanjutkan Intervensi