Makassar 2017
Cara Datang
Transportasi ke IGD
CPR Suction
Infus Bidai
NGT Penjahitan
ETT Obat-obatan
OPT/NPT Lainnya
Keluhan Utama (KU) : Lemas
Riwayat KU : Klien rujukan dari rujukan dari RS. Maros dengan keluhan lemas, pusing, tampak pucat
seluruh tubuh, menurut keluarga klien pemeriksaan HB terakhir d RS. Maros 2,5 gr/dl, riwayat mual
muntah tidak ada, ada sesak, tidak batuk, tidak ada riwayat demam tidak, riwayat nyeri uluhati ada, klien
tidak nafsu makan riwayat perdarahan disangkal, riwayat tranfusi tidak pernah.
Pengkajiam Primer
Masaalah / DX
Pengkajian Keperawatan Intervensi keperawatan
keperawatan
Airway :
Memasang Oro/nasofaringeal
secara periodic
Kolaborasi pemberian
bronchodilator/nebulizer
Kolaborasi pemasangan ETT,
Pemeriksaan AGD
Jenis pernafasan
Pernapasan dada
Pernafasan perut
Circulation : Mengawasi adanya perubahan
HGB : 2,4 gr/dl (12.0-16.0) ( ) resiko tanda edema paru : dispneu dan
Tekanan Darah: 90/50 mmHg tubuh setiap jam : pasang kateter dll.
dalam jumlah besar : tidak ada Kriteria objektif : Mengawasi adanya edema
Mengobservasi tanda-tanda
digerakkan, pertubahan
perlukan
perlukan
Lain lain
Disabiliti / Disintegrity Mengukur tanda tanda vital
3 mm 4 mm Mengobservasi kecukupan
5 5 laporkan hasilnya
indikasi
Lain lain
Exposure Mengkaji karakteristik nyeri,
EKG : Lain-lain
Lain-lain :
( ) Hipoglikemia yg dingin
yang basah
blanket
PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Riwayat penyakit
2. Riwayat Alergi
Tidak. Ya :
Tidak
Inspeksi
- Konjungtiva anemis
Palpasi
Inspeksi
Palpasi
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan kelenjar limfe, serta tidak teraba nyeri
tekan
c. Dada
Payudara :
- Inspeksi
- Auskultasi
phoideus
d. Abdomen
Perkusi : Timpani
f. Extremitas
a. Atas : ROM tangan kanan dan kiri dapat digerakan, terpasang infuse Nacl
b. Bawah : Kaki kanan dan kamki kiri dapat digerakan dengan baik.
Kekuatan Otot : 5 5
5 5
8. Psikososial
Mekanisme Koping
Merusak diri
Menarik diri/isolasisosial
Perilaku kekerasan
Konsepdiri
Lainnya:
Pemeriksaan Penunjang
HCT 5 37.0-48.0 %
MCH 62 26.5-33,5 pg
RDW-SD
P-LCR
KIMIA DARAH
Glukosa
Fungsi Ginjal
Fungsi Hati
Elektrolit
- Inj. Omeprazole 40 mg
Nama : Ny L
Umur : 48 tahun
No. RM : 810272
Ruang Rawat : IGD Non Bedah
Data Subjektif Data Objektif
- Klien mengatakan lemas sejak - Klien nampak lemah
kemarin - Klien nampak meringis
- Klien mengatakan pusing - Klien nampak pucat seluruh tubuh
- Klien mengatakan sesak - Konjungtiva Anemis
- Klien mengatakan nyeri ulu hati - Mukosa Bibir kering
- Klien nampak sesak napas
P : Peningkatan asam lambung
- Terdapat penapasan cuping hidung
Q: Tertusuk-tusuk
- Tampak adanya retraksi dada
R: nyeri uluhati - Tampak terpasang NRM 8 ltr/mnit
- CRT 3 detik
S : Skala nyeri 4 (sedang)
- Akral dingin
T : 5-10 menit
- Terpasang kateter
- Klien mengatakan tidak nafsu - Terpasang Monitor (EKG, HR, NIBP, RR,
Term, Spo2)
makan
- TTV
TD : 90/60 mmHg
N : 114 x/menit
RR : 36 x/menit
S : 36,2oC
Skala Nyeri : NRS 4 (Sedang)
SPo2: 88%
Hasil lab :
WBC :27,2. 103/L(4.0-10.0)
HGB : 2.4 gr/dl (12.0-16.0)
ANALISA DATA
Nama : Ny L
Umur : 48 tahun
No. RM : 810272
Ruang Rawat : IGD Non Bedah
No Data Penunjang Masalah Keperawatan
DS :
- Klien mengatakan lemas sejak kemarin
- Klien mengatakan pusing
DO :
- Klien nampak lemah
- Klien nampak pucat seluruh tubuh Ketidakefektifan Perfusi
- Konjungtiva Anemis jaringan perifer
- Mukosa Bibir kering
- CRT 3 detik
- Akral dingin
- TTV
TD : 90/60 mmHg
N : 114 x/menit
RR : 36 x/menit
S : 36,2oC
SPo2: 88%
Hasil Lab :
HGB : 2.4 gr/dl (12.0-16.0)
DS :
- Klien mengatakan sesak nafas
DO :
DS :
- Klien mengatakan nyeri pada uluhati
- Klien mengatakan tidak nafsu makan
P : Peningkatan asam lambung
Q: Tertusuk-tusuk
R: Payudara Kanan
S : Skala nyeri 4 (sedang)
T : 5-10 menit
DO : Nyeri
- Klien nampak lemah
- Klien nampak meringis
- TTV
TD : 90/60 mmHg
N : 114 x/menit
RR : 36 x/menit
S : 36,2oC
SPo2: 88%
Faktor Resiko :
Ketidakadekuatan pertahanan sekunder:,
imunosupresi, supresi respon inflamasi Resiko infeksi
WBC :27,2. 103/L(4.0-10.0)
Rencana Asuhan Keperawatan
Ketidakefektifan pola nafas Setelah dilakukan 1. Observasi, irama dan kedalaman suara 1. Berguna dalam
berhubungan dengan penurunan tindakan keperawatan, nafas evaluasi derajat
ekspansi paru, yang ditandai di harapkan sesak distress pernapasan
dengan: dapat berkurang dan atau kronisnya
DS : dengan kriteria hasil : proses penyakit.
- Klien mengatakan sesak - Tidak ada 2. Kaji pernapasan, auskultasi bunyi 2. Sebagai sumber data
nafas sianosis, dipsnue napas. adanya perubahan
- Mampu bernafas sebelum dan sesudah
DO : dengan mudah perawatan di berikan
- Pernapasan normal 3.Berikan posisi nyaman yaitu posisi 3. Pengiriman oksigen
- Klien nampak sesak napas
(16-24x/menit) semifowler dapat diperbaiki
- Terdapat penapasan cuping
dengan posisi duduk
hidung
tinggi dan latihan
- Tampak adanya retraksi dada
napas untuk
- Tampak terpasang NRM 8
menurunkan kolaps
ltr/mnit
jalan napas, dispnea,
- Terpasang Monitor (EKG, HR,
dan kerja napas
NIBP, RR, Term, Spo2)
4. Kolaborasi Pemberian oksigen sesuai 4. Dapat memperbaiki
- TTV
indikasi oksigenasi dan
TD : 90/60 mmHg
mencegah terjadinya
N : 114 x/menit
hipoksia
RR : 36 x/menit
S : 36,2oC
SPo2: 88%
Nyeri berhubungan dengan Setelah dilakukan 1. Kaji Tanda tanda vital 1. Untuk mengetahui
peningkatan asam lambung, yang tindakan keperawatan, keadaan umum
di tandai dengan : nyeri dapat berkurang pasien.
DS : dengan kriteria hasil :
- Klien mengatakan nyeri pada - Nyeri berkurang 2. Kaji skalai nyeri, lokasi, intensitas, 2. Variasi penampilan
uluhati dengan skala 2 lama, dan penyebarannya. dan perilaku klien
- Klien mengatakan tidak - Ekspresi wajah karena nyeri terjadi
nafsu makan rileks sebagai temuan
P : Peningkatan asam - Tanda tanda vital pengkajian.
lambung dalam batas normal
Q: Tertusuk-tusuk 3. Ajarkan teknik telaksasi pernapasan
R: Payudara Kanan dalam 3. Meningkatkan
S : Skala nyeri 4 (sedang) asupan O2 sehingga
T : 5-10 menit akan menurunkan
DO : nyeri sekunder dari
- Klien nampak lemah 4. Kolaborasi untuk penatalaksanaan iskemia jaringan
- Klien nampak meringis analgetik otak.
- TTV 4. Analgetik dapat
TD : 90/60 mmHg membantu
N : 114 x/menit mengurangi rasa
RR : 36 x/menit nyeri
S : 36,2oC SPo2: 88%.
3. Antibiotik mencegah
infeksi dengan cara
membunuh kuman
Implementasi dan Catatan Perkembangan
Selasa II 17.25 Mengobservasi, irama dan kedalaman suara nafas. Selasa: 01 -08-2017
01-08-2017 Hasil : Pernapasan klien nampak cepat, RR : 36 x/m, terdapat Jam 21.00
pernapasan cuping hidung, ada retraksi dinding dada. S:
- Klien mengatakan masih merasa
II 17.30 Mengkaji pernapasan, auskultasi bunyi napas. sesak
Hasil : Tidak terdapat suara napas tambahan seperti ronkhi O :
dan wheezing. - Klien tampak sesak
- Tampak pernapasan cuping hidung
II 17.35 Merikan posisi nyaman yaitu posisi semifowler - Ada retraksi dinding dada
Hasil : Klien dalam posisi semifowler dank klien merasa - RR : 28 x/menit
nyaman dengan posisi semifowler - Terpasang O2 4 lpm
A : Ketidakefektifan Pola Nafas belum
II 17.40 Penatalaksanaan pemberian oksigen sesuai indikasi teratasi
Hasil : Klien terpasang NRM 8 liter/menit, P : Lanjutkan Intervensi 1, 2, 3 dan 4
1. Observasi, irama dan kedalaman
suara nafas
2. Kaji pernapasan, auskultasi bunyi
napas
3. Berikan posisi nyaman yaitu posisi
semifowler
4. Kolaborasi Pemberian oksigen
sesuai indikasi