LAPORAN KASUS

Chronic Renal Failure

Pembimbing dr. Syaifun Niam, Sp.PD

Mahasiswa Wildan Moulddiana AR. 01.208.5803

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang Fakultas Kedokteran UNISSULA Periode 14 Mei 2012- 7 Juli 2012
Laporan Kasus|Wildan Mouldiana AR. Fakultas kedokteran UNISSULA Seamrang 2012

Lembar Pengesahan

Nama NIM Universitas Fakultas Tingkat Bidang Pendidikan Periode Kepaniteraan Klinik

: Wildan Moulddiana AR. : 01.208.5803 : Universitas Islam Sultan Agung : Kedokteran : Program Pendidikan Profesi Dokter : Ilmu Penyakit dalam : Periode 14 Mei 2012- 7 Juli 2012

Judul Laporan Kasus

: Gagal Ginjal Kronik

TELAH DIPERIKSA dan DISETUJUI TANGGAL :

Bagian Ilmu Penyakit Dalam RSUD Kota Semarang Fakultas Kedokteran UNISSULA

Coassistan

Pembimbing

Wildan Moulddiana AR.

dr.Syaifun Niam,Sp.PD
Laporan Kasus|Wildan Mouldiana AR. Fakultas kedokteran UNISSULA Seamrang 2012

LAPORAN KASUS ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

RUMAH SAKIT Tanggal Nama Mahasiswa No. Mahasiswa

: RSUD KOTA SEMARANG : 15 Juni 2012 : Wildan Moulddiana AR. : 01.208.5803

Dokter Pembimbing : Dr. Syaifun Niam, Sp.PD

IDENTITAS PASIEN Nama Lengkap Umur Status Perkawinan Pekerjaan Alamat Jenis Kelamin Suku Bangsa Agama : Tn. K. : 58 Tahun 3 hari : Menikah : Pensiun (pegawai bengkel Perkapalan) : Sedompyong VII/ No. 3 RT/RW: 06/10, Semarang Utara : Laki - laki : Jawa : Islam

ANAMNESIS Diambil dari Keluhan Utama : Autoanamnesa, tanggal 15 Juni 2012, pukul 22.00 WIB. : Sesak napas

Riwayat Penyakit Sekarang: 1. Onset dan Kronologis : Pasien mengeluh sesak napas sejak 2 hari SMRS.

Kepala pusing. Pasien juga mengeluh batuk. Dahak (+). Tetapi sulit dikeluarkan. 2. Lokasi 3. Kualitas dan menyebabkan sulit tidur. 4. Kuantitas menerus. 5. Faktor yang memperberat : Tidur terlentang memperberat sesak napasnya. Aktivitas berat daripada kegiatan sehari hari memperberat sesaknya. 6. Faktor yang memperingan mengurangi sesaknya.
Laporan Kasus|Wildan Mouldiana AR. Fakultas kedokteran UNISSULA Seamrang 2012

: Dada terasa sesak, kepala pusing. : Dada terasa sesak sehingga tidak dapat beraktivitas

: Dada terasa sesak terus menerus, kepala pusing terus

: Tidur dengan bantal ditinggikan. Istirahat sebentar

7. Gejala yang menyertai

: Pasien kesulitan untuk tidur dan beraktivitas

dikarenakan sesak napas, kepalanya pusing. BAK sedikit. mual.

Riwayat Penyakit Dahulu: Pasien menderita gagal ginjal kronik sejak tahun 2006 dan rutin menjalani hemodialisa 2x/minggu. Riwayat hipertensi (+) tetapi tidak terkontrol dengan minum obat teratur, diabetes mellitus (+). Riwayat asma, dan stroke disangkal oleh pasien. Pasien mengakui bahwa dulu adalah perokok, tetapi sudah berhenti sejak 3 bulan yang lalu. Pernah operasi untuk pengambilan batu di Vesica urinaria pada tahun 2006. Pada operasi didapatkan 4 batu ginjal, dimana diameter terbesar 5cm, dan 3 lainnya kecil kecil. Pasien sebelumnya mengaku BAKnya nyeri, harus mengedan, pancaran airnya kecil dan menetes, pada perubahan posisi tidak mempengaruhi volume. Pernah mengeluarkan batu batu kecil saat BAK tanpa disadari. BAK berwarna merah. Pasien pernah pingsan dikarenakan mengejan terlalu lama. Pasien mengaku mengkonsumsi jamu tradisional selama bekerja. Riwayat Penyakit Keluarga: Penyakit diabetes mellitus, hipertensi, sakit jantung, asma, penyakit ginjal dan stroke tidak ada. PEMERIKSAAN FISIK Kesadaran Keadaan Umum Tinggi Badan Berat Badan Tanda Vital : CM : Tampak sakit sedang : 175cm : 57 kg :

Tekanan darah : 130/100 mmHg (pertama masuk 180/100 mmHg) Nadi Suhu Pernapasan Keadaan Gizi BMI = 18,61 baik Kepala Mesochepal, tidak teraba benjolan, rambut warna hitam sedikit beruban, distribusi merata, tidak mudah dicabut, tidak ada kelainan pada kulit kepala
Laporan Kasus|Wildan Mouldiana AR. Fakultas kedokteran UNISSULA Seamrang 2012

: 92 x/menit : 36C : 40 x/menit :

Mata Palpebra superior et inferior, dextra et sinistra tidak tampak oedem, konjungtiva anemis (+/+), sklera tidak ikterik, pupil bulat isokor 3 mm. Reflex cahaya langsung (+/+), reflex cahaya tidak langsung (+/+) Telinga Normotia, tidak ada nyeri tekan tragus, tidak ada nyeri tarik aurikel, liang telinga dextra et sinistra lapang, tidak ada serumen, tidak ada sekret Hidung Bentuk normal, tidak ada sekret, tidak ada deviasi septum Mulut Perioral tidak sianosis, bibir warna merah muda & tidak kering, gigi geligi berwarna putih kekuningan, lidah bersih, tepi tidak hiperemis, uvula di tengah, tonsil T1-T1 tidak hiperemis, mukosa dinding faring tidak hiperemis Leher Trakea lurus di tengah, tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid maupun kelenjar getah bening submandibula & servical dextra et sinistra, tekanan vena jugularis: 5 + 2 cmH2O.

THORAX Paru-paru Depan Inspeksi Kiri Kanan Palpasi Kiri Kanan Perkusi Kiri Kanan Auskultasi Kiri Simetris statis & dinamis Simetris statis & dinamis Belakang Simetris statis & dinamis Simetris statis & dinamis

Fremitus basal paru lebih teraba daripada yang kanan Fremitus basal paru melemah basal paru melemah Sonor, redup mulai ICS VI Sonor, redup mulai ICS VI Suara napas bronkhial, Sonor, redup mulai ICS VI Sonor, redup mulai ICS VI Suara napas bronkhial

Ronki basah halus +/+ basal paru

Laporan Kasus|Wildan Mouldiana AR. Fakultas kedokteran UNISSULA Seamrang 2012

Wheezing -/Kanan Suara napas bronkhial

wheezing -/Suara napas bronkhial,

Ronki basah halus +/+ basal paru Wheezing -/wheezing -/-

Penampang paru anterior

penampang paru posterior

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Tidak tampak pulsasi ictus cordis, tidak ada pulsus epigastrium : Ictus cordis teraba pada medial linea midclavicularis : Batas atas : Sela iga II linea parasternalis kiri

Batas pinggang jantung: ICS III line parasternalis kiri Batas kiri : ICS V linea parasternalis kanan

Batas kanan : Sela iga V medial linea midclavicularis kanan Auskultasi Abdomen Inspeksi Palpasi Dinding perut : cembung spider nevi (-), kaput medusa (-) : Supel, nyeri tekan (+) nyeri lepas (-) : BJ I dab BJ II regular, murmur (-), gallop (-)

X
Laporan Kasus|Wildan Mouldiana AR. Fakultas kedokteran UNISSULA Seamrang 2012

X X

Hati Limpa Ginjal Lain-lain Perkusi Auskultasi

: Tidak teraba membesar : Tidak teraba membesar : Tidak teraba, ballotment (-), CVA (-) : Tidak ada : Timpani, undulasi (-), shifting dullness (-) : Bising usus (+) normal

Lengan Kanan Otot : Tonus : Massa : Sendi Gerakan Kekuatan Lain-lain Tungkai dan kaki Kanan Luka Varises Otot (tonus dan massa) : : : ada Tidak ada Normal Kiri Tidak ada Tidak ada Normal
Laporan Kasus|Wildan Mouldiana AR. Fakultas kedokteran UNISSULA Seamrang 2012

Kiri Normal baik tidak ada Ke segala arah Ke segala arah +5 -

Normal baik tidak ada Ke segala arah Ke segala arah +5 -

: : : :

Sendi Gerakan Kekuatan Edema Lain-lain

: : : : :

Ke segala arah

Ke segala arah

Ke segala arah, pada pergelangan kaki terbatas(edema) +5 +5 -

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Kimia Darah (15 Juni 2012) PARAMETER Globulin GDS SGOT SGPT Ureum Creatinin Kolesterol Total Trigliserida Protein total Albumin Asam urat HASIL 3,2 124 4264 2840 152,9 1,1 164 82 6,8 3,6 9,4 NILAI NORMAL 1,8 3,2 g/Dl 70 115 mg/Dl < 31 U/L < 31 U/L 15,0 43 mg/Dl 0,9 1,3 mg/Dl < 200 mg/dL 50 200 mg/Dl 6,4 8,2 g/dL 3,5 5,2 g/dL 2,3 6,1 mg/dL

Pemeriksaan EKG (15 Juni 2012) EKG :

Laporan Kasus|Wildan Mouldiana AR. Fakultas kedokteran UNISSULA Seamrang 2012

Hasil EKG 18 Juni 2012 15.00 WIB

Pemeriksaan Foto Thorax AP

Laporan Kasus|Wildan Mouldiana AR. Fakultas kedokteran UNISSULA Seamrang 2012

Cor: batas Jantung kiri bergeser ke lateral Apek jantung lateral kiri Pulmo: Corakan bronkovesikuler meningkat Tampak bercak bercak di paru Diafragma baik dan sinus kanan normal Kesan: Cor: Cardiomegali (LVH) Pulmo: Edema paru DD efusi pleura? Efusi Pleura Dextra (min)

RESUME Pasien laki - laki, 58 tahun datang dengan keluhan sesak napas, kepala pusing sejak 2 hari yang lalu SMRS. Pasien juga mengeluh mual, tetapi tidak sampai muntah. Pasien juga mengeluh batuk, disertai dahak tapi sulit untuk dikeluarkan. Pasien kesulitan untuk tidur dan beraktivitas dikarenakan sesak napas, kepala pusing. berkurang saat istirahat, sesak napas juga di rasakan saat berbaring dan berkurang dengan posisi duduk. Kadang sesak di rasakan lebih berat pada malam hari sehingga pasien tidak bisa tidur. Merasa lebih nyaman dengan tidur menggunakan 2 bantal. Pasien memiliki riwayat gagal ginjal kronik dan rutin menjalani hemodialisa 2x/minggu. Riwayat hipertensi dan diabetes mellitus (+). Pasien mengaku dulu perokok aktif tapi berhenti sejak 3 bulan yang lalu.
Laporan Kasus|Wildan Mouldiana AR. Fakultas kedokteran UNISSULA Seamrang 2012

10

Pernah operasi untuk pengambilan batu di Vesica urinaria pada tahun 2006. Pada operasi didapatkan 4 batu ginjal, dimana diameter terbesar 5cm, dan 3 lainnya kecil kecil. Pasien sebelumnya mengaku BAKnya nyeri, harus mengedan, pancaran airnya kecil dan menetes, pada perubahan posisi tidak mempengaruhi volume. Pernah mengeluarkan batu batu kecil saat BAK tanpa disadari. BAK berwarna merah. Pasien pernah pingsan dikarenakan mengejan terlalu lama Pada pemeriksaan fisik didapatkan, tekanan darah 130/100 mmHg, Pernapasan 40 x/menit, Nadi 92 x/menit, suhu 36C. Conjungtiva anemis, suara dasar napas bronkial, wz+/+. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan globulin 3,2 g/dL (N), GDS 124 mg/dl, SGOT 4264 U/L (), SGPT 2840 U/L(),ureum 152,9 mg/dL(), creatinin 1,1 mg/dL (N), kolesterol total 164 mg/dL, trigliserida 82 mg/dL, protein total 6,8 g/dL, albumin3,6 g/dL (N), asam urat 9,4 mg/dL ().

DAFTAR ABNORMALITAS: Sesak napas Kepala pusing Conjungtiva anemis oligouri Suara dasar napas bronkial dengan ronkhi + | + Hasil Foto Thorax AP: Cor: Cardiomegali (LVH) Pulmo: Edema paru DD efusi pleura? Efusi Pleura Dextra (min)

RENCANA PEMECAHAN MASALAH PROBLEM 1. CKD stadium 2 (LFG= 66,20) Ass Etiologi : glomerulonefritis, DM, hipertensi, polikistik ginjal IPDx: Pemeriksaan darah rutin, kimia darah lengkap X - Foto thorax Pemeriksaan elektrolit Pemeriksaan BGA
Laporan Kasus|Wildan Mouldiana AR. Fakultas kedokteran UNISSULA Seamrang 2012

11

 Pemeriksaan Ureum Creatinin & fungsi ginjal Pemeriksaan urin rutin Pemeriksaan USG abdomen IPTx: O2 2 4L/menit kanul Inj. Lasik 3x2 amp Inj. Ceftriaxon 2x1g Hemodialisa 2x/minggu Albumin Bed rest Pasang keteter IPMx: Monitor tanda-tanda vital Monitor lab darah rutin dan kimia darah lengkap Monitor balance cairan IPEx: Mengedukasikan kepada pasien dan keluarganya mengenai kondisi pasien, baik penyakit yang dialaminya maupun komplikasi yang dapat terjadi. Mengedukasikan kepada pasien agar rutin untuk melakukan cek darah dan kimia darah, ureum creatinin, elektrolit. Diet rendah protein (0,6-0,8g/kgBB/hari) dan batasi asupan cairan. Melakukan pola hidup sehat. Memotivasi untuk rutin melakukan hemodialisa.

2. Hipertensi Stage II Ass: SKA, stroke Etiologi : hipertensi primer, hipertensi sekunder Komplikasi : HHD, IHD, retinopati hipertensi, CKD, stroke IPDx: Pemeriksaan darah rutin dan kimia darah lengkap. Pemeriksaan rontgen thorax Pemeriksaan EKG IPTX:
Laporan Kasus|Wildan Mouldiana AR. Fakultas kedokteran UNISSULA Seamrang 2012

12

 Diet rendah natrium Amlodipin 1x10mg ISDN 10 max syringe pump IPMx: Monitoring tanda-tanda vital, seperti: suhu, tekanan darah, nadi, pernapasan. IPEx: Mengedukasikan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit hipertensi dan komplikasi yang mungkin dapat terjadi. Menyarankan untuk melakukan diet rendah natrium. Melakukan pola hidup sehat.

Laporan Kasus|Wildan Mouldiana AR. Fakultas kedokteran UNISSULA Seamrang 2012

13