PENCEGAHAN SEKUNDER

PADA PENDERITA
PENYAKIT JANTUNG
KORONER
Oleh : dr. Sherly Yosephina, SpJP
 Pendahuluan
 Penyakit Jantung Koroner (PJK) 
penyakit pada pembuluh darah arteri
koroner  timbul akibat penyempitan
lumen pembuluh darah

 Masalah kesehatan utama

 Tahun 2013  penyebab 32% dari

seluruh kematian di seluruh dunia

Gaziano TA, Prabhakaran D, Gaziano JM. Global Burden of Cardiovascular Disease. Dalam : Mann DL, Zipes DP, Libby P, Braunwald E, editor. Braunwalds Heart Disease A Text Book of Cardiovascular Medicine 11th Edition. Philadelphia: Elsevier;
2018.hlm 1-18
 SKRTN (Survey Kesehatan
Rumah Tangga Nasional)
Tahun 2001  kematian
akibat PJK 26.4%

Peningkatan
2020 10 kali lipat
 Preventif
primer

Upaya
preventif

Preventif
sekunder
 Upaya Pencegah Sekunder

ESC European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice 2016

NICE Secondary Prevention In Primary And Secondary Care For Patients Following A
Myocardial Infarction 2013

AHA/ACCF Secondary Prevention and Risk Reduction Therapy for Patients With Coronary
and Other Atherosclerotic Vascular Disease 2011

WHO Pocket Guidelines for Assessment and Management of Cardiovascular Risk Prevention
of Cardiovascular Disease 2007

AHA/ACCPVR Core Components of Cardiac Rehabilitation/Secondary Prevention Programs

2007

ESC Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent

ST-Segment Elevation 2015

ESC Management of Acute Myocardial Infarction in Patients Presenting with ST-Segment

Elevation 2017
Upaya preventif sekunder

proses
seumur hidup
Pengaturan Faktor Terapi
Risiko Farmakologi

Upaya
Preventif
Sekunder
Program
Prevensi
Rehabilitasi
Sekunder Lainnya
Jantung
Pengaturan Faktor
Risiko

Upaya
Preventif
Sekunder
Pengaturan Faktor
Rekomendasi Pola
Risiko Hidup

Kotrol Tekanan Darah

Tata Laksana Lipid

Tata Laksana Diabetes

Mellitus Tipe 2
Pengaturan Faktor
Rekomendasi Pola
Risiko Hidup
 Rekomendasi Pola
Hidup

 Diberikan terus-menerus

 Didampingi pemberian obat-obatan

 Dijelaskan dan diajukan sebelum pasien

pulang dari perawatan
 Rekomendasi Pola
Hidup

Pengaturan
Berhenti
Berat
Merokok
Badan

Aktivitas Perubahan
Fisik Pola Makan
 Usaha
Berhenti
Merokok

• Berhenti total merokok

Target • Tidak ada paparan
terhadap asap tembakau
 Usaha
Berhenti
Merokok

 Pasien PJK yang merokok 

kemungkinan terkena serangan infark
miokard 2 kali lebih besar dibandingkan
dengan non-perokok

 Penghentian merokok  penurunan

angka kematian yang besar dari seluruh
penyebab kematian pada pasien dengan
PJK
 Usaha
Berhenti
Merokok

 Penghentian merokok  paling efektif

dari seluruh parameter yang diharapkan
pada tatalaksana pencegahan sekunder

 Dimulai saat serangan jantung hingga

seterusnya
 Aktivitas Fisik

• Latihan aerobik reguler,

setidaknya 30 menit, 7 hari
Target dalam seminggu (minimal 5
hari per minggu)
 Aktivitas Fisik

 Ditujukan pada semua pasien pasca

serangan mayor PJK

 Latihan fisik reguler, intensitas ringan

hingga sedang

 Tujuan : peningkatan kapasitas latihan

 Pengaturan
Berat Badan

• Penurunan berat badan.

• Indeks masa tubuh: 18,5-24,9
kg/m2
Target • Lingkar pinggang:
AHA: ♀ <89 cm, ♂ <102 cm
ESC: ♀ <80 cm, ♂ <94 cm
Pengaturan
Berat Badan
 Pengaturan
Berat Badan

 Mencapai berat badan ideal

 Melalui kombinasi pengaturan diet dan

peningkatan aktivitas fisik
 Pengaturan
Berat Badan

 Penggunaan obat-obatan penurun berat

badan untuk mencapai BB ideal 
diperbolehkan oleh FDA adalah golongan
Orlistat, Lorcaserin dan Pentermin-
topiramat lepas lambat  pada dewasa
usia > 18 tahun dengan IMT ≥ 30 atau
IMT ≥27 dengan satu kondisi lain terkait

Paulhus M, Salvo MC. Metabolic Syndrome: Risk Factors and Recommendations. Diunduh dari http://www.uspharmacist.com/content/t/nephrology/c/46619/
Beware of Products Promising Miracle Weight Loss. FDA Consumer Health Information / U.S. Food and Drug Administration. 2015
 Pengaturan
Berat Badan

Paulhus M, Salvo MC. Metabolic Syndrome: Risk Factors and Recommendations. Diunduh dari http://www.uspharmacist.com/content/t/nephrology/c/46619/
Beware of Products Promising Miracle Weight Loss. FDA Consumer Health Information / U.S. Food and Drug Administration. 2015
 Pengaturan
Berat Badan

 Bahaya terkait dengan penggunaan

produk penurunan berat badan 
peningkatan tekanan darah, jantung
berdebar, stroke, kejang dan kematian

Beware of Products Promising Miracle Weight Loss. FDA Consumer Health Information / U.S. Food and Drug Administration. 2015
 Perubahan
Pola Makan

Target • Makanan sehat

 Perubahan
Pola Makan

 Diet seimbang
 Diet mediteranian
 Lebih banyak
roti, buah, sayur,
Ikan, lebih sedikit
daging
Ganti dairy product
 bahan dasar
nabati
 Perubahan
Pola Makan

 Diet DASH (Dietary Approaches to Stop

Hypertension)  perbanyak buah, sayur,
dan produk susu rendah lemak, kurangi
makanan mengandung kolesterol dan
lemak jenuh
 Perubahan
Pola Makan

 Pengurangan konsumsi garam  hindari

penambahan garam dan makanan
dengan kadar garam yang tinggi

 Pengurangan konsumsi garam hingga

setidaknya 1/3 dari biasa, dan bila
memungkinkan hingga <5 g atau <90
mmol per hari
 Perubahan
Pola Makan

 Serat 30–45 gram per hari

 Konsumsi berbagai macam buah-buahan,

sayur-sayuran, biji-bijian & kacang-kacangan
 ≥ 400 gram per hari (200 gram buah, 200
gram sayur, 30 gram kacang tanpa garam
per hari)

 Ikan 1–2 kali per minggu

 Perubahan
Pola Makan

 Asupan lemak total ↓ (< 30% total kalori)

 Saturated fat < 10% total kalori

 Transfatty acids dikurangi sebanyak

mungkin atau tidak dikonsumsi

 Asupan lemak  diutamakan

polyunsaturated (≤10% total kalori) atau
monounsaturated (10– 15% total kalori)
 Perubahan
Pola Makan

 Kapsul asam lemak omega 3  tidak

ditawarkan untuk pencegahan kejadian
ulang infark miokard
 Perubahan
Pola Makan

 Mencegah konsumsi minuman manis

 Konsumsi alkohol  dibatasi

 Jumlah aman 
♂ maksimum 2 gelas (20 gram alkohol)
per hari
♀ maksimum 1 gelas per hari
Pengaturan Faktor
Risiko

Kotrol Tekanan Darah

 • TD <140/90 mmHg, bisa
Target lebih tinggi pada usia tua
 Kontrol tekanan darah  bersamaan
dengan pengaturan pola hidup

 TD ≥ 140/90 mm Hg  harus diberikan

terapi farmakologi
 Farmakologi  awal menggunakan
penyekat beta dan/atau penghambat
enzim konversi angiotensin
(angiotensin converting enzyme
inhibitor, ACE-I), dengan penambahan
obat lain yang diperlukan untuk
mencapai target tekanan darah
 Kondisi Obat Rekomendasi

Penyerta Diuretic ACE-i ARB BB CCB MRA Lain-lain

Heart Failure
    
Post –MI /
Clinical CAD
  
CAD
   
Diabetes
   
CKD
 
Recurrent
stroke
 
prevention
Kehamilan Labetolol (lini pertama,
Nifedipin, Methyldopa

Modified from: The Eight Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. 2014
Pengaturan Faktor
Risiko

Tata Laksana Lipid

 • LDL, Trigliserida 
Target tergantung kelompok risiko
HIGH CVD RISK LOW CVD RISK
 Pasien risiko sangat tinggi  target
LDL-C <70 mg/dL atau penurunan
setidaknya 50% (bila nilai awal antara
70 - 135 mg/dL)

 Pasien risiko tinggi  target LDL-C

<100 mg/dL ), atau penurunan
setidaknya 50% (bila nilai awal antara
100 - 200 mg/dL)

 Pasien risiko sedang  target LDL-

C <115 mg/dL
 HDL-C  tidak ada target, namun bila
kadar >40mg/dL pada laki-laki dan >45
mg/dL pada wanita  indikasi risiko
rendah terhadap PJK

 Trigliserida  tidak ada target, namun

bila kadar <150 mg/dL  ) indikasi
risiko rendah terhadap PJK dan kadar
yang lebih tinggi dibutuhkan penilaian
faktor risiko lain terhadap PJK
 Pengobatan dengan statin
direkomendasikan untuk semua
pasien yang telah terbukti menderita
PJK

 Statin yang direkomendasikan untuk

semua pasien IM-NEST (tanpa
adanya kontraindikasi), terlepas dari
kadar kolesterol, dimulai awal
(dalam 1-4 hari) setelah masuk
rumah sakit
 Pengurangan asupan saturated fat
(<7% dari total kalori), trans sfatty
acid (<1% dari total kalori), dan
kolesterol (<200 mg/hari)

 Agen penurun lipid lainnya tidak

dianjurkan, baik sebagai alternatif
untuk statin atau sebagai obat
tambahan
 Agen lipid non-statin (fibrat, niasin,
resin, ezetimibe)  bukti lebih
sedikit atau tidak ada untuk hasil
yang lebih baik dibandingkan
dengan terapi statin

 Apabila target LDL-C sulit dicapai

atau kadar LDL-C terlalu tinggi 
gunakan kombinasi dengan
ezetimibe
Pengaturan Faktor
Risiko

Tata Laksana Diabetes

Mellitus Tipe 2
Target • HbA1c < 7%
 Dilakukan untuk pencegahan
komplikasi kardiovaskular

 Metformin  farmakoterapi lini

pertama  efektif dan dapat
berguna jika tidak terdapat
kontraindikasi
 Terapi
Farmakologi

Upaya
Preventif
Sekunder
 Terapi Antiplatelet
Farmakologi

Sistem Penyekat Renin-

Angiotensin-Aldosteron

Penyekat beta
 Terapi Antiplatelet
Farmakologi
 Asam asetil salisital (AAS) dosis
rendah (75-100 mg) seumur hidup
 pengobatan pilihan

 Clopidogrel (75 mg)  alternatif

untuk pasien dengan intoleransi
AAS
 Terapi ganda dengan AAS 
reseptor P2Y12 inhibitor baru,
clopidogrel dicadangkan untuk
pasien yang tidak dapat menerima
ticagrelor atau prasugrel
 Durasi terapi antiplatelet ganda
pada infark miokard dengan elevasi
segmen ST (IM-EST) dan infark
miokard tanpa (non) elevasi segmen
ST (IM-NEST) dan terlepas dari
implantasi stent koroner  12 bulan

 Penggunaan > 12 bulan 

meningkat risiko perdarahan
 Terapi
Farmakologi

Sistem Penyekat Renin-

Angiotensin-Aldosteron
 Kegunaan ACE-I dan ARB 
terutama diindikasikan pada pasien
dengan penurunan fungsi ventrikel
kiri

 Intoleransi ACE-I  ARB

merupakan alternatif
 Penggunaan ACE-I  harus
dipertimbangkan pada semua
pasien dengan aterosklerosis

 Penggunaan jangka panjang tidak

dianggap wajib pada pasien pasca
IM-EST dengan tekanan darah
normal tanpa gagal jantung; atau
tidak terdapat disfungsi sistolik
ventrikel kiri atau diabetes
 Antagonis aldosteron  eplerenone
 terbukti mengurangi mortalitas
kardiovaskuler setelah infark
miokard pada pasien dengan
penurunan fungsi ventrikel kiri
(LVEF ≤35%)
 Riwayat infark miokard akut dan
yang memiliki gejala dan/atau
tanda-tanda gagal jantung &
disfungsi sistolik ventrikel kiri 
inisiasi pengobatan dengan
menggunakan antagonis aldosteron
 dilakukan dalam 3-14 hari
setelah miokard infark, sebaiknya
setelah mendapatkan terapi
penghambat enzim konversi
angiotensin
 Terapi
Farmakologi

Penyekat beta
 Pengobatan penyekat beta jangka
panjang  dianjurkan pada semua
pasien dengan riwayat infark
miokard & pada pasien PJK yang
telah memiliki disfungsi ventrikel kiri,
yang menyebabkan gagal jantung
 Penyekat beta mengurangi risiko
kematian kardiovaskuler dan infark
miokard hingga 30% pada pasien
pasca-infark miokard

 Penyekat beta  diberikan

sesegera mungkin pada pasien
pasca SKA apabila hemodinamik
stabil diberikan hingga dosis
maksimum / dosis yang dapat
ditoleransi oleh pasien
 Penyekat beta direkomendasikan
pada seluruh pasien dengan
penurunan fungsi sistolik ventrikel
kiri (LVEF) ≤40%
 Pengobatan harus dilanjutkan
selama minimal 1-2 tahun atau
selama 3 tahun setelah infark
miokard dan mungkin diberikan
seumur hidup pada pasien tanpa
disfungsi sistolik ventrikel kiri atau
gagal jantung, kecuali terjadi efek
samping yang serius.
 Pada pasien dengan disfungsi
sistolik ventrikel kiri, pemberian
penyekat beta dilanjutkan tanpa
batas (seumur hidup)
 Upaya
Preventif
Sekunder
Program
Rehabilitasi
Jantung
 Intervensi terkoordinasi  meliputi
banyak sisi

 Optimalisasi:
- fungsi fisik jantung
- psikologis dan sosial pasien
- menstabilkan, memperlambat, atau
bahkan membalikkan
perkembangan proses
aterosklerosis yang mendasarinya

 mengurangi morbiditas dan mortalitas

 Program latihan sebagai bagian dari
rehabilitasi jantung dapat
menurunkan angka kematian
sebanyak 22% pada pasien dengan
PJK
  Program komprehensif dirancang
untuk:
- membatasi efek fisiologis &
psikologis penyakit jantung
- mengurangi risiko kematian atau
kambuhnya serangan jantung
- meningkatkan status psikososial
pasien

Contractor, AS. Cardiac rehabilitation after myocardial infarction. J Assoc Physicians India. 2011 Dec;59 Suppl:51-5
 Penilaian
Pasien
Program
Program Konseling
Latihan
Latihan Nutrisi

Konseling
Pengaturan
Aktivitas
Fisik
Komponen Berat Badan
Pokok
Rehabilitasi
Jantung /
Program
Tata Preventif Kontrol
Laksana
Psiko-
Sekunder Tekanan
Darah
sosial

Usaha Tata
Berhenti Laksana
Merokok Lipid
Tata
Laksana
Diabets
 Program Rehabilitasi Jantung

Tahap I  pada periode rawat inap atau

saat terdapat perubahan pada kondisi
jantung

Tahap II  segera setelah keluar dari

perawatan

Tahap III  program rawat jalan dibawah

pengawasan, termasuk latihan terstruktur

Tahap IV  pemeliharaan jangka panjang

dari latihan dan perubahan gaya hidup
Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Cardiac
lainnya
Rehabilitation. SIGN Clinivcal Guideline 57. 2002
Program Rehabilitasi Jantung

 Program rehabilitasi jantung dimulai

sesegera mungkin setelah masuk
perawatan pada pasien pasaca infark
miokard dan sebelum keluar dari
rumah sakit

 Rehabilitasi setelah infark miokard 

tujuan: untuk memobilisasi pasien
segera setelah kondisi secara klinis
stabil
Program Rehabilitasi Jantung
 Seorang pasien dianggap stabil bila:
- tidak ada nyeri dada baru atau nyeri dada
berulang dalam 8 jam terakhir
- tidak terdapat peningkatan kadar kreatinin
dan troponin
- tidak terdapat tanda-tanda baru dari gagal
jantung terkompensasi yang signifikan
- tidak terdapat perubahan EKG atau ritme
yang abnormal dalam 8 jam terakhir
 Upaya
Preventif
Sekunder
Prevensi
Sekunder Lainnya
 Vaksinasi Influenza
Prevensi
Sekunder Lainnya
Penapisan Terhadap
Tanda Dan Gejala Depresi
 Vaksinasi Influenza
Prevensi
Sekunder Lainnya
 Pasien dengan PJK  risiko tinggi
untuk rawat inap terkait influenza
dan kematian  kategori prioritas
tinggi untuk vaksinasi influenza

 Risiko infark miokard atau stroke

meningkat >4 kali lipat setelah
infeksi saluran nafas, dengan risiko
paling tinggi pada 3 hari pertama
 Pemberian vaksin influenza
diberikan pada pasien yang telah
diketahui menderita PJK

 Vaksin influenza (dalam bentuk

kuman inaktif)  diberikan setahun
sekali
 Prevensi
Sekunder Lainnya
Penapisan Terhadap
Tanda Dan Gejala Depresi
 Pasien seringkali tampil dengan
keluhan somatik

 Penapisan terhadap adanya depresi

dilakukan bersama dokter
perawatan primer dan spesialis
kesehatan jiwa
 Perawatan bersama dalam
menangani depresi dapat
menurunkan 43% angka kejadian
PJK dalam 8 tahun pertama setelah
perawatan dibandingkan dengan
perawatan biasa
Kesimpulan
 Pasien dengan penyakit jantung koroner 
optimalisasi pencegahan sekunder 
menunjukkan pengurangan risiko kehadian
kardiovaskular ulang

 Pencegahan sekunder  bergantung pada

deteksi dini proses penyakit dan penerapan
intervensi untuk mencegah perkembangan
penyakit
Kesimpulan

 Pencegahan sekunder  meliputi banyak

bidang, mulai dari pengaturan faktor
risiko, terapi farmakologi, program
rehabilitasi jantung dan program preventif
lainnya yang meliputi vaksinasi influenza
serta penapisan terhadap adanya tanda
dan gejala depresi
Kesimpulan

 Pola gaya hidup baru  tantangan besar

 membutuhkan usaha yang besar serta
dukungan dari lingkungan sosial dan
keluarga
Terima Kasih