Laporan Jaga IGD

13 Agustus 2018

Dokter Konsulen:
dr. Ari Prabowo, Sp.P

Koass Jaga
Deby Wahyu Putriana,S.Ked

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT PARU

RSUD DR.ABDUL AZIZ SINGKAWANG
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
2018
 Identitas Pasien

• Nama : Ny. S
• Tanggal Lahir : 06-02-1941
• Umur : 77 tahun
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Alamat :
• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
• Status Pembiayaan : BPJS
 Anamnesis
• Keluhan utama : Nyeri ulu hati
• Keluhan tambahan :
Demam
Batuk
muntah
BAB Cair
Keringat pada malam hari
Penurunan nafsu makan
Kaki bengkak kanan dan kiri
• Riwayat Penyakit sekarang

Pasien datang dibawa keluarganya dengan keluhan sesak nafas sejak

2 hari SMRS. Sesak nafas yang dirasakan tidak dipengaruhi oleh suhu, posisi,
cuaca, dan aktivitas. Sesak datang secara tiba-tiba. Pasien biasanya tidur
menggunakan 1-2 bantal.
Sesak disertai dengan demam yang dirasakan sejak 2 hari SMRS,
demam turun saat pemberian obat penurunan panas kemudian suhu naik
kembali. Batuk sejak sejak 1 tahun SMRS hilang timbul. Batuk memberat 1
minggu SMRS berdahak berwarna hijau. Nyeri dada kanan sejak 2 hari SMRS,
nyeri yang dirasakan menembus kebelakang. Kaki kiri dan kanan bengkak
sejak 1 hari SMRS. BAB cair sejak 1 minggu SMRS sehari kurang lebih 2x,
lendir (-), darah (-), ampas (+). Nyeri ulu hati (+), mual (-), muntah (-), BAK
sedikit Keluarga pasien mengatakan pasien tampak lebih kurus dari
sebelumnya
Riwayat Penyakit Dahulu
• ASMA
• HT tidak terkontrol

Riwayat Penyakit Keluarga

• Tidak ada

Riwayat pengobatan
• Tidak ada
Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien tinggal bersama keluarga

Dulu pasien masak menggunakan kayu bakar
Pasien tidak merokok
 Pemeriksaan fisik
• Status Gizi Kesan umum : Tampak Sakit Berat
BB : kg Kesadaran : Compos mentis
TB : cm Tanda vital :
BMI :
TD : 130/80
Kesan : Gizi Kurang
HR : 152 kali/menit
RR : 42 kali/menit, reguler
Suhu : 36.6oC
SpO2 : 95% NRM 10 lpm
 Pemeriksaan fisik
• Kulit : Sianosis (-), pucat (-), ruam (-), ikterik (-),
turgor kulit baik
• Kepala : Normocephal, hematom (-)
• Mata : CA (-), SI (-), mata cekung (-), edema
palpebra (-/-)
• Telinga : NT tragus (-/-), KGB (-/-)
• Hidung : Sekret (-), deviasi septum (-), epistaksis (-)
• Tenggorokan : Faring hiperemis (-), tonsil T1/T1 hiperemis(-)
• Mulut : Bibir kering (-), Laring hiperemis (-)
• Leher : Pembesaran KGB (-) , peningkatan JVP (-)
 Pemeriksaan fisik
• Thorax
• Inspeksi : Statis dan dinamis simetris, retraksi (-)
• Palpasi : Nyeri tekan (-), deformitas (-), fremitus ka=kiri
• Perkusi : redup pada paru kanan, Sonor pada paru kiri.
• Auskultasi :
Paru : Suara napas dasar vesikular (+/+)
Rhonki (+/+), Wheezing (+/+)
Cor : S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)
 Pemeriksaan Fisik
• Abdomen :
Inspeksi : Distensi (-), massa (-), jejas (-)
Auskultasi: BU (+)
Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen, pekak
hepar (-).
Palpasi : nyeri tekan (+) a/r epigastrium, supel, defans
muskular (-), hepar tidak teraba, spleen tidak teraba, massa (-
), asites (-)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 dtk, edema (-), sianosis (-)
EKG
Pemeriksaan Penunjang
Foto Thoraks

1. Inspirasi cukup
2. Proyeksi AP
3. Kanan
4. Pencitraan normal
5. Jaringan lunak DBN
6. Tulang intak
7. Sudut costofrenikus kanan
tidak dapat dinilai dan kiri
lancip
8. Diafragma kanan tidak dapat
dinilai, kiri licin
9. CTR tidak dapat dinilai
10. Parenkim paru, adanya uremic
lung,

Kesan : oedem paru

 LABORATORIUM
• Hb : 11.1
• Leukosit : 37.900
• Trombosit : 261.000
• Hematokrit : 36.3
• Eritrosit : 4.19
• Basofil : 2%
• Eusinofil :2%
• Neutrofil batang : 2%
• Limfosit :4%
• Granulosit : 94 %
• Albumin : 2.0
• SGOT : 33
• Ur : 25
• Cr : 0.72
• HbSAG :-
 Diagnosis

• Pneumonia pada geriatri

• Oedem paru
• ASMA persisten sedang
• Gizi kurang
 Saran Pemeriksaan
• TCM
• Spironometri
 Tatalaksana
Medikamentosa Non Medikamentosa
• Terapi oksigen •Tirah baring
• Retriksi cairan •KIE

• Antibiotik
• Bronkodilator
• Antipiretik
• Analgesik
• Nutrisi
 PROGNOSIS
• Ad vitam : dubia
• Ad functional : dubia ad malam
• Ad sanasional : dubia ad malam
Terima kasih