Medical Nutritional Therapy (MNT) FOR DIABETES

 Medical Nutrition Therapy (MNT) replace “diet therapy”

Terapi Gizi Medis
 Diabetes Self Management Training (DSMT) replace “patient education”
Pelatihan Menejemen Mandiri
Primary Secondary Tertiary
Pencegahan untuk mencegah Mencegah komplikasi Mencegah morbiditas dan
diabetes mortalitas

Menggunakan MNT dan Menggunakan MNT untuk Menggunakan MNT utk

intervensi public health metabolic control diabetes menunda dan mengatasi
komplikasi diabetes

Tujuan
1. Memelihara kadar gula darah terkontrol dengan cara menyeimbangkan asupan makan dengan
insulin atau melalui oral glucose lowering medication dan level aktivitas
2. Mendapatkan kadar lipid serum yang optimal untuk mengurangi resiko terjadinya penyakit
macrovascular , mempertahankan level tekanan darah
3. Mendapatkan kalori yang adekuat untuk mempertahankan berat badan yang sesuai untuk orang
dewasa atau penting untuk pertumbuhan dan perkembangan yang baik bagi anak-anak dan remaja,
meningkatkan keperluan metabolik saat hamil dan menyusui atau untuk penyembuhan dari penyakit
katabolik (BB normal : 30 kkal/kg BB/ hari, ingin menurunkan BB : kalori < 25 kkal/ kg BB/ hari, ingin
menaikkan BB : kalori >35 kkal/kg BB/hari)
4. Mencegah dan menangani komplikasi akut dan komplikasi jangka panjang (harus mengenali
food habbit pasien agar mudah merekomendasikan makanan, pahami jenis makanan yang tinggi
atau rendah glikemik, untuk pasien diabetes harus diberikan makanan dengan jenis kalori low
glycemic index)
5. Meningkatkan kesehatan secara keseluruhan melalui nutrisi optimal dan aktivitas fisik
6. Memperhatikan keperluan tiap individu berdasarkan atas budaya, etnik, gaya hidup. (keperluan
orang dewasa lebih ke arah kebutuhan nutrisi dan psikososial, untuk orang yang masih muda atau
remaja lebih ke arah keperluan energi yang cukup untuk tumbuh dan mengintegrasikan regimen
insulin berdasarkan pola makan dan gaya hidup, untuk ibu hamil dan menyusui lebih ke arah
keperluan energi dan nutrisi yang adekuat untuk outcome yang optimal)
7. Mempertahankan level tekanan darah untuk mengurangi resiko penyakit vaskular. Pada orang
diabetes harus lebih sering dicek tekanan darahnya karena peningkatan tekanan darah akan
mempercepat kerusakan ginjal.
8. Menangani masalah yang berhubungan dengan compulsive atau binge eating

Goals dari MNT untuk Individu dengan Diabetes (ADA, 2007)

1. Mendapatkan dan mempertahankan (level gula darah, lipid profile, tekanan darah)
2. Untuk mencegah atau setidaknya memperlambat komplikasi kronik dengan cara memodifikasi
asupan nutrisi dan gaya hidup
3. untuk mengarahkan keperluan nutrisi berdasarkan keperluan tiap individu yang pastinya
berbeda-beda, berdasarkan personal, budaya, dan kesediaan untuk berubah
4. Untuk menjaga kenikmatan makan si pasien walaupun pilihan makanannya dibatasi
Goals of MNT that apply to specific situations
1. Untuk orang muda dengan diabetes tipe 1 , orang muda dengan diabetes tipe 2, ibu hamil dan
menyusui, dan orang dewasa tua dengan diabetes, agar mendapatkan kebutuhan nutrisi yang tepat
sesuai dengan siklus kehidupan
2. Untuk orang yang diterapi menggunakan insulin, agar mendapatkan self-management training
untuk safe conduct untuk exercise, termasuk pencegahan dan treatment untuk hypoglycemia dan
diabetes treatment saat tejadinya penyakit akut.

Effectiveness of MNT
Recommendations:
 Seseorang yang memiliki penyakit pre-diabetes atau diabetes harus menerima individual
MNT.
 Konseling mengenai nutrisi haruslah diperhatikan berdasarkan keperluan personal,
kesediaan untuk berubah, dan kemampuan untuk mengubah individu dengan pre-diabetes
atau diabetes.

Energy balance, overweight, and obesity

Pada orang yang menderita overweight dan obese insulin resistant individuals, Penurunan berat
badan telah terbukti memperbaiki resistensi insulin.
 Perubahan gaya hidup secara primer untuk mencapai penurunan berat badan (5-7%),
termasuk :
 education,
 reduced energy and fat (30% of total energy) intake,
 Regular physical activity
 Regular participant contact
 Low carbohydrate diet (CHO<130 mg/day) tidak direkomendasikan untuk treatment
overweight/obesity.
 Aktivitas fisik dan modifikasi perilaku merupakan komponen penting dalam program
penurunan berat badan dan sangat membantu dalam mempertahankan penurunan
berat badan
 Weight loss medication bisa dipertimbangkan dalam pengobatan penurunan berat
badan dan pengobatan utk orang diabetes dengan diabetes tipe 2 dan memperoleh
5-10 % penurunan berat badan dengan kombinasi gaya hidup.
 Operasi Bariatric dapat dipertimbangkan dalam menangani beberapa orang dengan
diabetes tipe 2 dan BMI ³ 30 kg/m2 dan bisa mendapatkan hasil berupa peningkatan
glikemia.

General Principles (1)

1. Rencana makan berdasarkan kebutuhan intake individu biasanya.
2. Intensified therapy.
3. Plan meal dan snack berdasarkan kesukaan pasien. Overall intake should be:
 10-20% protein (0.8-1 g/kg BW), nephropathy (0.6)
 60-70% MUFA + CHO
 10% saturated fat,
  10% PUFA omega 3
4. Menentukan sesuai umur, kondisi kehamilan atau pertumbuhan :
 Sedentary =25 kcal/kg
 Normal =30 kcal/kg
 Undernourish or active =45-50 kcal/kg
 Mencegah ketosis dengan cara memberikan setidaknya 40-45% kcal CHO
 Use artifial sweeteners; saccharin,aspartame, acesulfame potassium, and sucralose.
5. Mengajarkan prinsip piramida makanan.
6. Menilai dietary hystory, physical exercise, dan activity pattern.
7. Mendiskusikan penggunaan alkohol. Untuk menghindari hypoglycemia harus dikonsumsikan
dengan makanan dan dibatasi untuk satu kali minum per hari untuk perempuan dan dua kali
untuk laki-laki. Untuk orang-orang ini direkomendasikan untuk tidak minum alkohol yaitu
wanita hamil, pancreatitis, advance neuropathy, elevated triglycerides, atau orang dengan
riwayat alcohol abuse.
8. Penggunaan sports drink sebelum dan saat berolahraga untuk mencegah hypoglycemic
setelah 1 jam setelah berolahraga
9. Meningkatkan intake serat dari nasi, kacang-kacangan, sayur, jelai, oat dedak, buah-buahan,
sayuran. Gandum utuh (sumber vit E, Mg, dan serat)
10. Mengontrol atau mengurangi : Na salt, cholesterol, dan saturated fat intake.

General Principles (2)

1. Kontrol BB. A moderate caloric restriction (250-500 kcal kurang dari daily intake rata-rata
sebagai kalkulasi dari food history), pengurangan dari total fat terutama saturated fat,
diatasi dengan peningkatan aktivitas fisik.
2. Spacing of meals (spreading nutrient intake, particularly CHO, throughout the day).
3. Menghitung kebutuhan CHO dan lemak per orang berdasarkan lipid dan glucose levels.
 Menilai dietary history, physical exercise dan activity pattern.
 Diet emphasis: fruits, non-starchy vegetables, dairy product
4. Pembuktian dari kontrol protein dapat berperan dalam mengurangi perkembangan dari
nephropathy
5. Menggunakan Food Pyramid Guide principles
6. Rekomendasi asupan serat dan healthful diet untuk orang dengan DM dan orang yang
normal adalah sama yakni : 25 g fiber/1000 kcal dari soluble dan insoluble fiber, dan
berbagai macam variasi sumber makanan (rice, beans, vegetables, oat bran, legumes, barley,
apple with skin, etc).
7. Penggunaan MUFA memberikan beberapa efek positif. Membatasi intake cholesterol kurang
dari 300 mg/day, pastikan bahwa hanya 10% yang merupakan saturated fat.
8. Sebagai lifestyle, ajarkan prinsip DASH diet. Restrict sodium:
- <2,400 mg/day (hypertension and nephropathy)
- <2,000 mg/day (general recommended).
9. Vitamin dan mineral, pastikan pasien sudah mendapatkan dietary intake yang adequate.
10. Menilai dietary history, physical exercise, dan activity pattern. Diskusikan mengenai
penggunaan pemanis buatan dan food diaries.
 11. Mendiskusikan penggunaan alkohol. Untuk menghindari hypoglycemia harus dikonsumsikan
dengan makanan dan dibatasi untuk satu kali minum per hari untuk perempuan dan dua kali
untuk laki-laki. Untuk orang-orang ini direkomendasikan untuk tidak minum alkohol :wanita
hamil, pancreatitis, advance neuropathy, elevated triglycerides, atau history of alcohol
abuse.

Diabetes Self Management Training (DSMT) :

 Ajarkan pasien mengenai begitu pentingnya careful control, self care, optimal functioning,
exercise, planed snack dan mempertahankan dietary control.
 Mengidentifikasi potensi atau real obstacles dan diskusikan pilihannya.
 Mendorong untuk memperhatikan waktu makan and snack yang teratur.
 Discuss typical downfalls-restorant, food ofer from others. Mengurangi makanan berlemak
yang sering/ tidak jarang berisikan extra sugar.
 Diskusikan mengenai visual assessment portion.
 Pemberdayaan sangatlah penting
 Diskusikan mengenai kemungkinan penambahan berat badan yang dapat terjadi dengan
intensive therapy dan peningkatan kontrol gula.
 Pendekatan "non diet" mendorong pasien untuk makan secara teratur sesuai dengan kondisi
lapar; sesuai keinginan sendiri; berdasarkan sinyal yang didapat dari dalam tubuh dan
berhenti makan saat kenyang, membuat perubahan bertahap ke arah makan makanan yang
lebih sehat, mengintensifkan aktivitas menjadi gaya hidup, memantau glukosa darah dalam
kaitannya dengan makanan atau waktu yang berbeda, membuat perubahan kecil secara
bertahap
 Pada saat sakit : Pasien membutuhkan lebih banyak insulin saat sakit. Diet makanan cair
harus terdapat 200 g CHO dalam jumlah yang sama pada waktu makan dan pada waktu
makan snack, cairan tidak harus bebas gula.
 Untuk operasi : Blood glucose harus dalam kisaran 100-200 mg/dl.
 Eating disorder terjadi pada wanita muda dengan diabetes,lebih mengarah ke terapi.
 Diskusikan mengenai glycemic index
 Guidlines untuk exercise.

Dietary recommendations
 Makan makanan yang mengandung tepung secara teratur
 Makan lebih banyak sayur dan buah-buahan
 Kurangi makanan yang berasal dari hewan atau saturated fat
 Kurangi makanan yang mengandung gula
 Kurangi garam

Eat starchy foods regularly

 Bread

 Potatoes

 Rice

 Pasta

 Cereals
 Glycemic indexes GI (%) of certain foods (Mahan and Arlin, 1992)
Food Hiher Food Intermediate Food Lower
GI (%)

White bread 100 Rice, brown 81 Spagetti, white, 45

boiled 5min

Whole grain 100±2 Rice, white, 79 Spagetti whole 61

bread boiled 15 min grain, boiled 15
min

Cornflakes 115 Sweet corn 80 Bean, baked, 60

canned

Potatoes, 100 All bran cereal 74 Bean, kidney 45

mashed

Potato, rushed, 128 Oatmeal 78 Bean, soy, 22

backed cookies canned

Honey 126 Potato, sweet 70 Peanut 15

Corn chips 99 Banana 84 Green peas, 65

prozen

Sucrose 89 Apple 55

Potato, chip 77 Fructose 31

G I ranking of selected starchy food (Shils et al, 1994)

Class I (Higher: Class II (Intermediate: Class III (Lower:
GI>90) GI 70-90) GI <70)

Most breads All bran Pumpernickle bread

Plain cracers Oatmeal Most pasta

Most breakfast cereals Most cookies or Parboiled rice

biscuits

Most potatoes Polish rice Most dried legumes

Milet Buckwheat Nuts

Corn chips Sweet corn Barley

 Boiled new potatoes Bulgar (cracked wheat)

Yarms

Sweat potatoes
Eat more fruit and vegetables (5 kali sehari)

 Fresh
 Frozen
 Tinned
 Dried
 Juice

Choose more high fibre foods

To help Helps to
maintain
Sources of fiber maintain
blood
Soluble a
Insoluble

glucose
oatmeal healthy
whole grains:

levels and
- whole wheat breads

gut
oatbran
- barley

cholestero
nuts and seeds
- couscous
legumes:

l levels
- dried peas
- brown rice

- bulgur
- beans
whole-grain breakfast
- lentils cereals
Fruit
apples Wholegrai
wheat bran
seeds
Vegetables
pears
n cereals
carrots
cucumbers
strawberries
Pulses zucchini

Oats Wholeme
al bread
 Wholewh
eat pasta
blueberries
Brown
celery
tomatoes
rice,
barley
Reduce animal or saturated fat intake

 Use low fat milk

 Use low fat spread instead of butter

 Use oil high in unsaturated fat, eg olive oil, rapeseed oil

Cut down on sugary foods

 Cut out sweets

 Cut out sugary drinks

Reduce salt intake

 Cut down on added salt

 Use alternative seasonings

Comprehensive approache of MNT for Diabetes Melllitus

 Primary Prevention : for preventing diabetes

 Secondary Prevention: for controlling diabetes
  Tertiary Prevention : for managing complication

Preventing Diabetes (Primary Prevention)

Individual yang mempunyai resiko tinggi terhadap perkembangan diabetes tipe 2,haruslah :
 Menyusun program yang berhubungan dengan perubahan gaya hidup ;
 moderate weight loss (7% BW), regular physical activity (150 min/week),
 dengan strategi dietarary (seperti mengurangi intake of fat) mengurangi calories, bisa
mngurangi perkembangan DM
 Mendapatkan fiber intake 14 g/1000 kcal,makanan yang mengandung gandum.

Preventing Diabetes (Primary Prevention)

 Tidak ada kecukupan serta informasi yang konsisten untuk menjelaskan mengenai low-
glycemic load diets dalam resiko diabetes.
 Observational study melaporkan bahwa Moderate alcohol intake akan mengurangi resiko
terhadap penyakit diabetes, tetapi tidak ada data yang mensupport perekemondasian
konsumsi alkohol dalam kaitannya dengan resiko terhadap DM
 Tidak ada nutrition recommendation yang dapat dibuat untuk DM tipe 1.
 Meskipun data yang ada saat ini tidak memadai untuk menjamin rekomendasi spesifik untuk
pencegahan DM tipe 2 di kalangan remaja, masih memungkinkan untuk menerapkan
pendekatan yang terbukti efektif pada orang dewasa untuk mencapai pertumbuhan dan
perkembangan yang normal pada remaja.

Controlling Diabetes (Secondary Prevention)

 Carbohydrate in diabetes management
 Fat and cholesterol in diabetes management
 Protein in diabetes management
 Alcohol in diabetes management
 Micronutrient in diabetes management
 Nutrition interventions for type 1 diabetes
 Nutrition interventions for type 2 diabetes
 Nutrition interventions for pregnancy and lactation with diabetes
 Nutrition interventions for older adults with diabetes

Carbohydrate (CHO) in diabetes management

 Mendorong pola makan yang mengandung CHO dari buah-buahan, sayur-sayuran, gandum,
kacang polong, dan susu rendah lemak.
 Low-CHO diet (<130 g/day) tidak direkomendasikan
 Memperhatikan CHO, dengan cara menghitung, mengganti, atau melakukan estimasi
berdasarkan pengalaman , strategi ini kuncinya adalah bagaimana kita mampu melakukan
kontrol glikemik
 Penggunaan glycemic index memberikan manfaat tambahan sederhana

Carbohydrate (CHO) pada diabetes management

  Makanan dengan sukrosa bisa digantikan dengan CHO lain melalui meal plan , diganti
dengan insulin atau glucose-lowerring medication lainnya.
 Orang-orang dengan diabetes harus didorong untuk mengkonsumsi serat yang bervariasi
 Sugar alcohol dan nonnutritive sweetener masih aman jika dikonsumsi berdasarkan
acceptable daily intake (ADI).

Fat and Cholesterol in Diabetes Management

 Batasi saturated fat menjadi <7% dari total calories
 Intake dari trans fat harus diminimalisasi
 Dietary cholesterol < 200 mg/day
 Dua atau lebih porsi ikan per minggu (kecuali fillet ikan goreng yang komersial)

Protein in Diabetes Management

 Untuk pasien diabetes dan yang fungsi ginjalnya masih normal, masih belum adanya bukti
yang mencukupi untuk menyarankan intake protein (15-20% dari total energi) harus
dimodifikasi
 Pada orang-orang dengan diabetes tipe 2, protein yang dicerna akan meningkatkan respon
insulin, tanpa meningkatkan konsentrasi dari glukosa plasma. Maka dari itu, protein tidak
boleh digunakan untuk menangani kasus akut atau mencegah kasus nighttime hypoglycemia.
 High-protein diet tidak direkomendasikan sebagai metode dalam penurunan BB pada waktu
ini

Alcohol in Diabetes Management

 Daily intake harus dibatasi (moderate amount) (1 kali minum per hari atau kurang untuk
perempuan,2 kali atau kurang per hari untuk laki-laki)
 Untuk mengurangi nocturnal hypoglycemia pada individu yang menggunakan insulin, alcohol
haruslah dikonsumsi bersama makanan.
 Moderate alcohol consumsption (jika dimakan sendirian) tidak mempunyai efek akut pada
glukosa dan konsentrasi insulin, tapi apabila CHO dikonsumsi bersama dengan alcohol
(seperti dalam mixed drink) dapat meningkatkan blood glucose.

Micronutrients in Diabetes Management

 Sudah terdapat bukti yang pasti mengenai manfaat dari suplementasi vitamin atau mineral
pada orang dengan diabates, dimana sebelumnya orang dengan diabetes tersebut tidak ada
dasar mengalami defisiensi vitamin dan mineral
 Rutin supplementation dengan antioxidants seperti vitamin E, C, dan carotene tidak
dianjurkan.
 Manfaat dari chromium supplementation pada individu dengan diabetes atau obesitas tidak bisa
direkomendasikan

Nutrition intervention for type 1 diabetes

 Insulin therapy harus diintegrasikan pada dietary individu dan pola aktivitas fisik.
 Jika menggunakan rapid-acting insulin dengan cara injeksi atau dengan insulin pump
haruslah menyesuaikan dengan meals dan snack, dosis pemberian insulin berdasarkan pada
konten carbohydrate pada meals dan snack yang dimakan.
 Jika menggunakan fixed insulin doses, CHO intake dari hari ke hari haruslah dijaga
konsistensinya baik itu konsistensi waktu dan konsistensi banyaknya pemberian.
 Untuk exercise yang terencana, dosis insulin bisa menyesuaikan. Untuk exercise yang tidak
terencana, maka extra CHO mungkin diperlukan.

Nutrition intervention for type 2 diabetes

 Individu dengan diabetes tipe 2 haruslah didorong untuk menjalankan lifestyle modification
yang dapat mengurangi intake energi, saturated dan trans fatty acids, cholesterol, dan
sodium. Meningkatkan physical activity dalam kaitannya dengan glycemia, dyslipidemia dan
blood pressure.
 Plasma glucose monitoring dapat digunakan untuk menentukan apakah makanan yang
dimakan akan mencukupi untuk memperoleh blood glucose goal atau jika belum, maka
apakah proses pengobatan memerlukan kombinasi dengan MNT.

Nutrition interventions for pregnancy and lactation with diabetes

 Intake energy yang adekuat dapat memberikan penambahan berat badan yang sesuai pada
kehamilan . Weight loss tidak direkomendasikan, tetapi wanita dengan overweight dan
obesitas dengan GDM, modest energy dan restriksi CHO mungkin sesuai.
 Ketonemia dari ketoacidosi satau kondisi kelaparan ketosis harus dihindari.
 MNT untuk GDM berfokus pada pilihan makanan yang dimakan untuk mendapat
penambahan makanan yang sesuai, normoglycemia dan tidak adanya ketone.
 Karena GDM merupakan faktor resiko diabetes tipe 2 berikutnya, setelah delivery, lifestyle
modification bertujuan mengurangi BB dan peningkatan physical activity sangatlah
direkomendasikan.

Nutrition intervention for older adults with diabetes

 Obese older adults dengan diabetes akan mempengaruhi restriksi modest energy dan
meningkatkan physical activity.
 daily multivitamin supplement bisa saja sesuai , khususnya untuk older adulth untuk
mengurangi energy intake.

Diabetes Medical Nutrition Therapy and Prevention Algorithm

Interventions
• Self-monitored blood
glucose
• Increase physical activity
(Refer to Exercise
Algorithm)
• Meal plan 1
Distribute food throughout the day
to avoid large concentrations of
calories or carbohydrates that cause
postprandial glucose elevations.
Recommended: 45-65% of Kcal
from CHO Not Recommended:
<130g CHO (~9 servings/day).
Individualized meals and snacks to
include healthy food choices.
↑ dietary fiber intake to 25–35 g/day

• Incorporate other needed

diet modifications with
diabetes meal plan
• Promote weight loss, if
needed2
• Set individualized goals to
meet patient needs.
INDEKS
GLIKEMIK
(GI)

Gula darah tidak stabil pada 2x Makan dibandingkan

5x makan

Protein
• ANJURAN = 15–20 % KALORI TOTAL
 SUMBER :
 HEWANI : DAGING TANPA LEMAK, IKAN, TELUR
 NABATI : KACANG-KACANGAN, TAHU, TEMPE, KEDELAI
 SUMBER UTAMA : SAYUR & BUAH
BUAH YANG BANYAK
• SUMBER UTAMA :
SAYUR & BUAH
MENGANDUNG •AIR
BUAH& TIDAK
YANG BANYAK
MENGANDUNG AIR &
TERLALU MANIS TIDAK TERLALU MANIS
ANJURAN 5 – 6 PORSI / HARI

NAMA BUAH GI NAMA BUAH GI

PISANG MATANG 62 MANGGA 51 ✔

APEL 39 ✔ KIWI 53 ✔

N LAIN
KURMA KERING 42 ✔ PEPAYA 59

K O M PO N E
ANGGUR 59 NENAS 59
R A M D I B ATASI
GA
JERUK 40 ✔ STRAWBERY 40 ✔
D O K T E H/HA
SEN
PEACH 42 ✔ PLUM 39 ✔

PEAR 38 ✔ APRICOT 57

PRUNES 29 ✔ MELON 65
KISMIS 64 SEMANGKA 72

CHERRY 22 ✔ WORTEL 47 ✔

CATATAN :
1. PEMBERIAN 5-6X/HARI è 3X MAKAN UTAMA DAN 3X SNACK
2. SARAPAN PENTING è OCD ?
3. SMALL & FREQUENT

Gula darah tidak stabil pada 2x Makan dibandingkan

6x makan