KARINA CHANDRA

LECTURE 13 : PENIS DISORDER

Outline : Phymosis, paraphymosis, hypospadia, epispadia, priapismus
1. PHYMOSIS : foreskin tidak bisa keluar, preputium nya lebih kecil daripada gland penis shg gabisa
keluar.
Ppt : Narrowing/constriction of distal penile foreskin, Prepuce is not or only partly retractable, Shows a
constrictive ring, Develop disorder/infection, foreskin width < glans, Incidence 8% (pre pubertal)
Treatment: kalau sudah ada phymosis tidak ada tempat lg untuk observasi, harus ditarik dan dilebarkan
shg foreskin bisa keluar. Treatmentnya dengan sirkumsisi, hygiene dan corticosteroid ointment.
Transmisi penyakit seksual dikarenakan ada mikrolesi dari pembuluh darah (pendarahan kecil2 yg tidak
terlihat atau tidak terasa) tapi dengan melakukan sirkumsisi ketebalan epitel kulit berubah shg tidak
hanya lapisan kelamin saja sehingga kejadian HIV berkurang dengan sirkumsisi.
Complication : infeksi, Paraphimosis, Risk of Penile Cancer
2. PARAPHYMOSIS : ketika preputiumnya ketarik dan tidak bisa kembali.
Ppt : Retracted foreskin  trapped behind glans, Swelling, inflammation, pain, Untreated  infection &
glans ischemia
Treatment: Manual reduction, Dorsal Slit incision – circumcision
Jangan lakukan treatment dgn laser elektrokauter listrik, bayangkan kalau dengan laser itu kita bkar
maka tidak ada pendarahan pd bagian tepi2nya maka tidak bisa nyambung satu sama lain. Hati2 dgn
penggunaan laser krn bisa menyebabkan nekrosis nanti.
3. HYPOSPADIA : testis yg bengkok, muara uretra ada di depan. Merupakan
kelainan kongenital yg paling banyak ditemui. Faktor yg berhubungan adalah teori
genetic dan lingkungan + faktor hormonal (obat2 kb)
Bahaya yg terjadi pd org dengan hypospadia adalah kl kencing oke2 aja tapi
ketika dewasa maka seksualitas akan terganggu (problemnya di fertilitas)
Tx : operasi luruskan penisnya, buat new uretra, buat gland penis
Ingat! pada pasien hypospadias jangan pernah lakukan sirkumsisi krn kulitnya ini
yg akan kita gunakan untuk buat new uretra
Problem pada pasien hypospadia adalah : kosmetik, fertilitas (susah membuahi), psikologis
Ppt : Last 30 years, altered male reproductive health  Testicle Disgenesis Syndrome (Deterioration in
sperm count, Increasing number of undescended testes, Testicular cancer, Hypospadias)
 Raised concerns regarding environmental chemicals (products of industrial and agricultural)

Three anatomic & developmental anomalies: Abn. ventral opening of the urethral meatus, Abn. ventral
curvature of the penis (chordee), Abn. Foreskin distribution (with a dorsally "hood", deficient ventral
foreskin)
Type of Hypospadias : Distal (75%), Intermediate (13%), Proximal (12%)
Four main elements contribute : Genetic and endocrine background, The placenta (hormonal climate,
first part of gestation), The mother (Own hormonal production, possible disorders), Environment of
mother and child
 KARINA CHANDRA
GENETIC BACKGROUND
- Recurrence risk in siblings 10- 15%
- Phallus development (HOXA (Homeobox genes A)  phallus development, (-) 
malformation external genitalia
- Testicular determination : Mutation of SOX9, DMRT1, and GATA4 (encodes transcription
factors of gonad into testis)  induce testicular dysgenesis, DSD, severe hypospadias
- Androgen biosynthesis : Mutations in the LH receptor gene + 5α-reductase gene induce
severe hypospadias with cryptorchidism and/or micropenis
- Androgen action : Mutations in the androgen receptor gene  severe forms of hypospadias
or cryptorchidism
ENVIRONMENT
- Exposed to farm chemicals (Kristensen et al, 1997)
- Maternal farming or gardening (Weidner et al,1999)
- Environmental contribution : Contaminated by pesticides, Prenatal xenoestrogens, Industrial
+ agricultural products, Herbicides, fungicides, insecticides, industrial by-products or end-
products (plasticizers, cosmetics, paints, etc), Various pollutants
Contamination routes : water, soil, food, and air, Ingestion, inhalation, adsorption, conveyed through the
placenta, Most of these chemicals used the same pathways as natural hormones  xenoestrogens and/or
endocrine disrupting chemicals (EDC)
INTERACTIONS ENVIRONMENT AND GENETICS
- Animal studies : estrogens  directly inhibit testicular steroidogenensis in the fetus
- Increase incidence of hypospadias in male mice  exposed in utero to DES or ethinyl
estradiol
- Xenoestrogen act as endocrine disruptors
- Phtlalates suppress testicular testosterone production
- estrogen-responsive genes: ATF3, Erα, TGF-β1
- Associate anomaly : Open procesus vaginalis, Testis dislocation, Upper urinary tract
anomalies
Complication : Infertility, Cosmetic – phsycologic problems
Treatment : Chordectomy - Orthoplasty (correct the curvature), Urethroplasty, Meatoplasty
Most common malformations of the penis
- Literally countless techniques for its repair
- No urethroplasty  definitively superior
- Surgical technique influenced by : Personal taste, Upbringing, Situational preference,
Training, Experience and personal success
Preferred Technique in the Correction of Hypospadias
- Most distal hypospadias : MAGPI (Creation of slit like meatus, Regularly used)
- Distal hypospadias : TIP procedure (Sufficient urethral plate, Good glandular, Adequate
ventral tissue, Good reliability, high success rate)
- Proximal hypospadias : two-stage repair
 KARINA CHANDRA
Correction of Penile Curvature
- Challenging part of hypospadias surg : Plication technique (Dorsal midline incision,
Shortening of the penis), Grafting ventral side
- Dorsal approach (simple plication + Nesbit’s / Baskin procedure)  curvature > 300
Preoperative Androgen Application
 Androgens used to : Increase the size of the penis, Improve tissue quality prior to surgery

 Variety of androgens : Topical dihydrotestosterone, Testosterone

as IM inj /dermal application, Βeta-HCG
4. EPISPADIA : lebih susah lagi dari hypospadias, dimana kepala
terbelah di atas, kencing terbelah, buli2 keluar
Ppt : Abn. dorsal opening of the urethral meatus
Wide spectrum of Extrophy complex : Epispadias, Supravesical
fissure, Bladder exthropy, Cloacae exthropy
5. PRIAPISMUS (waktu blok sebelumnya sudah pernah dibahas)
Ppt : Abn prolonged penile erection (>4 hours). unrelated to sexual
stimulus. Generally involve the corpora cavernous
Symptom: pain & difficulty urinating
Etiology: Drug & alcohol abuse, ED drug therapy, Sickle cell disease, Neoplastic diseases, Trauma,
Idiopathic
Priapismus pada anak : hati2 bisa terjadi leukemia, thalassemia. Jd kalau ada priapismus hati2 pikirkan
pasti ada penyakit yg lain.
Management : aims to prevent penile shortening, ED psychological sequelae
- Conservative : Sedative, blood aspiration, irrigation w normal saline, Adrenergic agonist
- Surgery : Winter procedure (darah yg ada dibuka lalu dibuang), shunting, embolization
Surgery
- Decompression  kalau gagal cara2 diatas maka di shunting. Kita buka corpora
cavernosum lalu buang darahnya.
- T-shaped incision
Kalau yg ini masalahnya nanti adalah impoten shg kita perlu pasang prosesus penis dgn alat supaya bisa
ereksi
bagus.
 KARINA CHANDRA

Ppt :Clinical Classification :

a. Ischemic priapism
- commonest type and is typically painful.
- Precipitators: Sexual activity (incl masturbation) and nocturnal erections
- Bicorporal rigidity is typical
b. Stuttering priapism
c. Non-ischemic priapism
d. Neonatal priapism : Prolonged (4 h) erection in the first 28 days of life
1) ISCHEMIC Priapism : prolonged painful penile erection, lasting more than 4 hours , penile rigidity &
little or no cavernous arterial flow, most common type (95%), The underlying pathophysiology is
idiopathic, Venous outflow obstruction (veno-occlusive or low flow)compartment syndrome in the
corpora cavernosa of the penis  urological emergency

Complication : impotence
> 50%
Management : aims to
prevent penile shortening,
ED psychological sequelae
- Conservative :
Sedative, blood
aspiration,
irrigation w
normal saline,
Adrenergic
agonist
- Surgery : Winter
procedure,
shunting,
embolization
Surgery
- Decompression  Shunting blood away from the corpus cavernosum
- T-shaped incision
 KARINA CHANDRA
ETIOLOGY : Idiopathic (60%), Non Idiopathic (40%) (Leukemia, Sickle cell anemia (42% adult), Tumor/
pelvic infection, Penile trauma/ medulla spinal), Drugs (Psychosis, Hypertension, Intra cavernous injection
(DE)

Ischemia Priapismus
- Hipoksia akan terjadi penurunan
kontraktilitas dan apoptosis yang
bermakna
- Onset < 12 jam: edema dan penebalan
interstisial
- Onset > 24 jam nekrosis otot kavernosum
dan proliferasi fibroblast
- Kombinasi antara kerusakan endotel dan
fibrosis korpus kavernosum akan
menyebabkan disfungsi ereksi
Management
- Onset < 24 jam : Evakuasi darah dan
injeksi phenylephrine
- Onset > 24 jam : Resiko disfungsi ereksi sebesar 90%, T-shunt operatif, Aliran darah,
reoksigenasi serta membuang darah lama
- Bilateral T-shunt tidak dipasang pada penis yang flasid. Bilateral T-shunt sebaiknya tidak
dilakukan bila terdapat resiko cedera uretra
- Pembalut yang kompresif dapat menghambat aliran darah melalui vena dorsalis dan
menyebabkan rekurensi
- Penggunaan prostesis penis
2) Priapismus rekuren
Epidemiologi : Varian dari priapismus iskemik yang terjadi berulang, Pasien dengan SCD lebih
beresiko terkena. Kemungkinan seseorang dengan SCD mengalami priapismus pada usia 20 tahun
adalah 89%. Pencegahan sama pentingnya dengan pengobatan episode tunggal
Manajemen
Terapi standar priapismus rekuren seperti terapi untuk serangan iskemik
- Lokal: injeksi phenylephrine intra kavernosum
- Sistemik: hidroksiurea, gabapentin, digoksin, dan estradiol
 KARINA CHANDRA
- Baclofen (derivat gamma-aminobutyric acid) pada pasien dengan lesi neurologis
- Antiandrogen atau gonadotropin releasing hormones (GnRH agonists) dapat digunakan
untuk mencegah ereksi
- Ablasi androgen jangka panjang tidak aman
- Inhibitor PDE5 mencegah rekurensi priapismus pada 6 dari 7 pasien. Inhibitor PDE5
mengembalikan keseimbangan PDE5 dengan meningkatkan kadar cGMP basal untuk
menormalkan ekspresi dan aktivitas PDE5
- Mengurangi episode rekurensi tanpa mengganggu ereksi normal
3) Priapismus non-iskemik
Epidemiologi & patogenesis
Pertama kali dilaporkan pada tahun 1960. Trauma penis atau
perineum. Lebih jarang dibandingkan priapismus iskemik.
Cedera + ereksi seksual atau nokturnal  merusak arteri yang
cedera
Diagnosis
- Anamnesis: tidak ada nyeri
- Pemeriksaan fisik: ereksi parsial tanpa nyeri tekan
- USG Doppler: aliran tinggi pada arteri
kavernosum
- AGD: pO2 90 mmHg, pCO2 40 mmHg dan pH
7.4
Manajemen : Konservatif dengan istirahat, waktu, dan es,
Blokade androgen untuk menekan SRE, Arteriografi +
embolisasi, Surgical repair, Antifibrotik (pentoxifylline)
selama 3 bulan untuk mengurangi fibrosis
Pembahasan
- Priapismus iskemik dapat menyebabkan hipoksia dan kematian jaringan, sehingga
memerlukan intervensi segera
- Priapismus iskemik <24 jam dapat diberikan aspirasi + injeksi phenylephrine berulang dan
irigasi salin
- Priapismus iskemik >24 jam dengan menggunakan T-shunt dan >48 jam dengan bilateral
tunnelling
- Priapismus rekuren pencegahan dengan PDE5 inhibitor
- Terapi priapismus non iskemik: konservatif primer, dapat diikuti ablasi androgen untuk
mencegah SRE dan angiografi dengan embolisasi
6. PEYRONIE DISEASE
penis ada tunika albugenia, arteri sentralis atau
kavernosum, arteri dorsalis penis, sinusoid,
vakuoloe dll, ketika pembuluh darah arteri rileks
maka aliran darah akan masuk shg mengisi sinusoid
sinusoid yg banyak maka penis akan mengembang
ketika penis mengembang, aliran darah keluar vena
akan terhimpit tunika albugenia shg aliran darah
keluar ga ada, aliran darah masuk banyak, akibatnya penis ereksi. Tapi ketika ereksi ada bagian dari
 KARINA CHANDRA
sinusoid yg mengalami sikatrik namanya peyronie disease, mengalami fibrosis shg tidak bisa
mengembang lagi jd kalau bagian yg lain mengembang tapi bagian yg sikatrik itu aja yg gabisa
ngembang maka akan bengkok, painful erection, nyeri sekali. Harus diperbaiki krn kemampuan
penetrasi tidak bagus. Treatment nya yg paling benar adalah bedah.
Scar like lesions of the penile tunica albugenia
Etiology : Primary inflammation, Autoimmune, Trauma
Symptom & Sign : Painful erection, Penile Curvature, Shortening, ED
Treatment
- Medical : Vitamin E 400 mg twice a day, Intralesional steroid injection, Small dose
radiation, Other medical intervention
- Surgical : Correct penile curvature