FAST HUG: Profilaksis ICU

Michael J. Armahizer, PharmD; Neal J. Benedict, PharmD, Diperbaharui tanggal 1 Juni 2011.

Apa itu FAST HUG mnemonik dan bagaimana penggunaannya?

FAST HUG adalah mnemonik yang digunakan di unit perawatan intensif (ICU) untuk membantu
para profesional kesehatan di persiapan putaran pasien, membantu mengidentifikasi dan mencegah
kesalahan pengobatan, meningkatkan keamanan pasien, dan maksimalkan intervensi terapeutik. FAST
HUG adalah daftar periksa mental yang menyoroti aspek - aspek kunci dalam perawatan umum pada
pasien yang sakit kritis. Para mnemonik menekankan pentingnya hal berikut dalam praktik klinis:
pemberian makan, analgesia, sedasi, profilaksis tromboembolik, kepala elevasi tempat tidur, profilaksis
ulser stress dan kontrol Glyemic. FAST HUG dapat diterapkan pada semua pasien ICU.

FAST HUG dirancang oleh Jean-Louis Vincent, MD, PHD, FCCM dan digunakan di berbagai
institusi di seluruh negeri untuk membantu memberikan perawatan yang aman, efisien dan efektif kepada
pasien ICU. Ini memungkinkan anggota tim ICU (yaitu dokter, perawat, apoteker) untuk memprioritaskan
sejumlah besar data yang tersedia yang harus dilakukan dikumpulkan, diatur, dan dianalisis sebelum
perawatan pasien.

MAKANAN

Mengapa pasien harus diberi makan di ICU?

Gagasan bahwa malnutrisi mempengaruhi hasil pada pasien kritis pertama kali dilaporkan pada
tahun 1936 dalam sebuah penelitian yang menunjukkan bahwa pasien dengan gizi buruk yang menjalani
operasi ulkus memiliki angka kematian 33 persen dibandingkan dengan 3,5 persen pada individu yang
memiliki gizi baik. Sebuah penelitian prospektif terhadap 500 pasien dirawat di rumah sakit di Inggris
menentukan bahwa 40 persen pasien kurang gizi dalam pelaporan,dan rata-rata pasien kehilangan 5,4
persen dari berat badan mereka selama masa inap di rumah sakit. Konsekuensi malnutrisi termasuk
gangguan fungsi sistem kekebalan tubuh yang menyebabkan peningkatan kerentanan terhadap infeksi,
penyembuhan luka yang buruk, peningkatan frekuensi ulkus dekubitus, pertumbuhan bakteri yang
berlebihan saluran gastrointestinal, dan kehilangan nutrisi abnormal melalui tinja.

Dianjurkan agar nutrisi dimulai sesegera mungkin pada pasien yang dirawat di ICU. Ini umumnya
terjadi setelah pasien cukup resusitasi dan stabil secara hemodinamik. Pemberian makanan dimulai dalam
24-72 jam pertama setelah masuk dikaitkan dengan penurunan permeabilitas usus, berkurangnya aktivasi
dan pelepasan sitokin inflamasi dan sistemik yang mengurangi endotoksemia, dibandingkan dengan
pasien yang diberi makan setelah 72 jam. Penurunan yang signifikan pada morbiditas infeksi dan
mortalitas telah ditemukan pada pasien yang mendapat nutrisi enteral awal, seperti dibandingkan dengan
makanan yang tertunda.

1
 Penanda nutrisi apa yang bisa digunakan pada pasien ini?

Biomarker gizi konvensional seperti albumin, prealbumin, transferrin dan retinol binding protein,
mungkin merupakan parameter yang tidak akurat mengenai status gizi pada pasien yang sakit kritis
karena respon fase akut terjadi pada pasien tersebut. Namun, biomarker ini biasa digunakan oleh banyak
klinisi untuk menentukan respons pasien terhadap suplementasi gizi. Pre albumin biasa digunakan, karena
lebih sensitif terhadap perubahan status gizi akut.

Apa persyaratan nutrisi pada kebanyakan pasien di ICU?

Persyaratan gizi pasien di ICU dapat ditentukan dengan kalorimetri tidak langsung atau secara
persamaan prediktif. Persamaan prediktif dapat memberikan ukuran kebutuhan energi yang tidak tepat,
namun mungkin saja lebih layak dilakukan pada pasien kritis. Salah satu formula yang paling sederhana
adalah: 25-30 kcal / kg / hari.

Apa persyaratan protein pada kebanyakan pasien di ICU?

Protein kemungkinan adalah macronutrient terpenting dalam perawatan kritis, karena terlibat
dalam penyembuhan luka, fungsi kekebalan tubuh dan pemeliharaan massa tubuh tanpa lemak.
Kebutuhan protein akan secara proporsional lebih tinggi pada pasien yang sakit kritis. Formulasi protein
modular dapat ditambahkan pada pasien untuk membantu mencapai kebutuhan protein 1,2-2 g / kg / hari.

Bagaimana monitoring pasien yang menerima nutrisi enteral ?

Pasien harus dimonitor untuk intoleransi terhadap pemberian makan. Hal ini bisa dilakukan baik
dari keluhan rasa sakit pasien dan / atau distensi perut, flatus, gerakan usus, dan jika perlu radiograf
perut. Residu lambung dapat dipantau namun menahan pemberian nutrisi enteral pada residu kurang dari
500 mL jika tidak ada tanda-tanda intoleransi lainnya harus dihindari. Namun, banyak institusi akan
menahan pemberian makan jika residu lebih dari 200 mL.

Terapi adjunctive apa yang bisa digunakan untuk membantu meningkatkan motilitas lambung?

Beberapa agen prokinetik dapat digunakan untuk membantu meningkatkan motilitas lambung
pada pasien yang sakit kritis yang menerima nutrisi enteral meliputi:

 Eritromisin 250 mg IV tiap 8 jam

 Metoklopramid 5-10 mg IV tiap 6-8 jam
 Azitromisin 250 mg IV tiap 24 jam
 Methylnaltrexone 12 mg (berat 62-114 kg) tiap 48 jam PRN (jika perlu)

Kapan nutrisi parenteral dimulai?

Jika pemberian enteral tidak layak atau tidak tersedia dalam 7 hari pertama masa rawat ICU,
dukungan nutrisi dapat ditahan dulu, terutama pada pasien yang sebelumnya sehat tanpa bukti malnutrisi

2
protein-kalori Nutrisi parenteral dapat dimulai setelah 7 hari jika perlu untuk membantu mempertahankan
kecukupan status nutrisi. Namun, pada pasien dengan bukti malnutrisi protein-kalori, jika pemberian
makanenteral tidak memungkinkan, nutrisi parenteral dapat dimulai sesegera mungkin.

ANALGESIA

Apa itu analgesia dan mengapa pengendalian nyeri penting di ICU?

Analgesia didefinisikan sebagai sensasi tumpul atau tidak adanya rangsangan nyeri atau radang.
Pasien dirawat di ICU umumnya mengalami sejumlah rangsangan yang bisa menimbulkan rasa sakit,
termasuk: penyakit yang sudah ada sebelumnya, prosedur invasif, luka traumatis, alat pemantau invasif
dan non-invasif, asuhan keperawatan rutin dan imobilitas berkepanjangan. Rangsangan ini dapat
mempengaruhi pemulihan fisiologis dan psikologis yang mengarah ke aktivitas tidur yang tidak memadai,
disfungsi paru dan respons stres akut yang dapat bermanifestasi sebagai imunosupresi,
hiperkoagulabilitas, katabolisme protein dan peningkatan konsumsi oksigen miokard. Pada tahun 2002,
komisi bersama untuk Akreditasi Organisasi Kesehatan menekankan pentingnya manajemen nyeri dengan
memasukkan tingkat nyeri sebagai salah satu tanda vital.

Bagaimana seharusnya rasa sakit dinilai dan dipantau di ICU?

Penilaian nyeri harus dilakukan secara sistematis dengan menggunakan sejumlah nilai yang
divalidasi. Skala subjektif ini termasuk, namun tidak terbatas pada:

Wong-Baker FACES Pain Rating Scale

Skala Analog Visual

Skala Penilaian Verbal:

0 = Tidak Sakit, 10 = Rasa sakit terburuk yang pernah ada

Sayangnya, tidak semua pasien di ICU bisa mengkomunikasikan rasa sakitnya melalui skala
subjektif. Misalnya, pada pasien dengan ventilasi mekanis yang sering membutuhkan obat penenang dan /
atau analgesik untuk mempertahankan tingkat kenyamanan, indikator fisiologis seperti fluktuasi denyut

3
jantung, tekanan darah dan laju pernafasan bermanfaat dalam penilaian rasa sakit. Namun, indikator
obyektif rasa sakit ini relatif tidak spesifik dan diperlukan penyelidikan lebih lanjut terhadap pasien.

Tidak masalah metode pemantauannya, penilaian ulang nyeri yang sering dilakukan harus
dilakukan oleh seluruh anggota tim ICU. Ini akan membantu mengurangi efek samping analgesik yang
tidak diinginkan (yaitu oversedasi), sekaligus memaksimalkan efikasi dan mencegah pengendalian nyeri
yang tidak adekuat. Sebagai contoh, modal analgesik ICU yang umum digunakan seperti opioid harus
dipantau untuk memastikan bahwa tidak terjadi depresi pernapasan dan kompromi pernapasan berikutnya
karena penggunaan yang berlebihan.

Obat apa yang bisa digunakan untuk mengendalikan rasa sakit di ICU?

Sejumlah strategi pengobatan dan administrasi dapat digunakan untuk penanganan nyeri pada
pasien yang dirawat di ICU. Umumnya, obat antiinflamasi non steroid (NSAID) atau asetaminofen dapat
digunakan untuk pengobatan nyeri ringan sampai sedang dan dapat mengurangi kebutuhan opiat. Pasien
yang mengalami nyeri parah seringkali memerlukan analgesik opioid, seperti oksikodon, morfin,
hydromorphone atau fentanyl, untuk mencapai pengendalian nyeri yang memadai. Agen ini dapat
diberikan baik sebagai dosis oral, bolus intravena intermiten (IV) atau infus IV kontinyu, tergantung pada
kebutuhan pengendalian nyeri pasien.

SEDASI

Mengapa manajemen sedasi penting di ICU?

Pasien di ICU sering mengalami sejumlah situasi yang menimbulkan kecemasan. Situasi ini
termasuk pada: ketidakmampuan untuk berkomunikasi dengan anggota keluarga atau profesional
kesehatan, kebisingan yang berlebihan akibat alarm, pencahayaan prosedural, stimulasi berlebihan yang
diperlukan untuk menilai pasien dan tidur yang kurang. Kecemasan ini dapat berkembang menjadi
perkembangan agitasi yang terjadi setidaknya satu kali pada 71% pasien medis / bedah.

Agitasi didefinisikan sebagai keadaan kegelisahan psikologis atau fisik. Penyebabnya meliputi
kecemasan, delirium, rasa sakit yang tidak terkontrol dan pengobatan / penarikan obat. Konsekuensi
agitasi meliputi disfungsi ventilator, peningkatan konsumsi oksigen dan pelepsan peralatan dan kateter
yang tidak disengaja. Metode yang paling efektif dalam mengobati agitasi adalah untuk mengobati dan /
atau mencegah penyebab yang mendasarinya. Di ICU, obat penenang digunakan untuk mengobati
komponen kegelisahan.

Bagaimana penanganan sedasi yang dilakukan di ICU?

Sedasi di ICU dicapai melalui sejumlah obat, dari berbagai kelas pengobatan. Propofol biasanya
digunakan sebagai obat penenang lini pertama. Ini adalah agen anestesi / hipnotis yang dikenal dengan
onset cepat dan durasi pendeknya. Hipotensi sekunder akibat vasodilatasi perifer sering terjadi (3-26%)
dengan obat ini. Propofol merupakan emulsi oleh karena itu pasien dengan hipertrigliseridemia dan
pankreatitis harus diaawasi. Sindrom infus terkait Propofol (PRIS) yang ditandai dengan disritmia, gagal
jantung, asidosis metabolik, dan / atau rhabdomyolysis telah dilaporkan dengan pemberian dosis tinggi
(biasanya lebih dari 83 mcg / kg / menit).

4
 Benzodiazepin seperti diazepam, lorazepam dan midazolam digunakan untuk sedasi. Diazepam dan
midazolam adalah agen akting cepat dengan jangka waktu yang singkat. Diazepam dimetabolisme
menjadi produk kerja lama yang terakumulasi dengan cepat dengan dosis berulang. Disfungsi ginjal dan
hati harus dipantau pada pasien yang menerima midazolam, karena obat ini memiliki metabolit yang bisa
menumpuk. Lorazepam memiliki onset dan durasi yang lebih lama dibandingkan dengan diazepam dan
midazolam. Injeksi Lorazepam juga mengandung propilen glikol sebagai zat pembawa (vehikulum) dan
pasien harus dipantau untuk pengembangan toksisitas (misalnya asidosis laktat).

A-2 agonist clonidine dan dexmedetomidine telah mulai populer sebagai obat penenang.
Umumnya, agen ini adalah obat sedekat 3 atau 4 yang digunakan pada pasien dengan agitasi atau
penarikan refraktori. Tidak seperti obat penenang yang dijelaskan di atas, dexmedetomidine
menyebabkan depresi pernafasan minimal. Namun, hanya disetujui FDA untuk penggunaan jangka
pendek dan dapat menyebabkan bradikardia dan hipotensi.

Bagaimana seharusnya sedasi dimonitor di ICU?

Sejumlah timbangan telah digunakan untuk menilai sedasi di ICU. Khususnya, skala Ramsay dan Skala
Ringan Sedasi-Agitasi paling sering digunakan. Skala ini dapat digunakan untuk mengarahkan parameter
titrasi untuk anggota tim ICU dan harus digunakan untuk menilai respons pasien terhadap obat penenang.

Apa itu delirium ICU dan bagaimana seharusnya diperlakukan?

Delirium didefinisikan sebagai gangguan reversibel pada proses kognitif, biasanya onset
mendadak, ditambah dengan disorientasi, gangguan ingatan jangka pendek, persepsi sensoris yang
berubah (halusinasi), proses berpikir abnormal, dan perilaku yang tidak tepat. Delirium ditemukan pada
30% pasien rawat inap dan dikaitkan dengan peningkatan morbiditas dan mortalitas, daya tinggal di
rumah sakit yang berkepanjangan, dan penurunan status kognitif berikutnya. Pengobatan terutama terdiri
dari penghilangan obat yang menyinggung (yaitu benzodiazepin) dan penggunaan antipsikotik seperti
haloperidol. Baru-baru ini, antipsikotik atipikal seperti risperidone, quetiapine, dan olanzapine telah
digunakan untuk mengobati delirium terkait ICU dengan hasil memuaskan.

Tromboemboli Vena

Mengapa profilaksis tromboemboli vena (VTE) penting pada pasien ICU?

Tromboemboli vena (VTE) dapat bermanifestasi sebagai trombosis vena dalam (DVT) atau emboli
paru (pulmonary embolism / PE). Faktor risiko meliputi stasis vena, cedera vaskular dan gangguan
hiperkoagulabel. Sebagian besar pasien ICU memiliki setidaknya satu faktor risiko untuk VTE; Faktor
risiko tambahan dianggap memiliki efek kumulatif. Risiko spesifik untuk pasien ICU meliputi operasi,
trauma, imobilitas, keganasan, usia, jantung atau kegagalan pernafasan, obesitas, merokok dan kateter
vena sentral.

Tromboemboli vena telah ditemukan pada menjadi salah satu komplikasi serius yang paling umum
terjadi pada populasi pasien ini, dengan sekitar 10% kematian di rumah sakit dikaitkan dengan emboli
paru. Meskipun kelompok berisiko tinggi ini dapat diidentifikasi dengan mudah, tidak mungkin untuk
memprediksi pasien mana yang akan mengalami acara tromboemboli. Oleh karena itu, merupakan hal

5
bijaksana untuk menilai semua pasien rawat inap karena risiko VTE dan menambahkan profilaksis sesuai
dengan itu.

Agen apa yang bisa digunakan untuk profilaksis VTE?

 Heparin 5000 Unit SQ tiap 8 jam

 Enoxaparin 30 Unit SQ tiap 12 jam (dosis menyesuaikan untuk gangguan ginjal)
 Dalteparin 2500 - 5000 Unit SQ tiap 24 jam (tergantung pada populasi pasien dan stratifikasi
risiko, menyesuaikan kerusakan ginjal)
 Fondaparinux 2,5 mg SQ tiap 24 jam (dosis menyesuaikan dosis berdasarkan fungsi ginjal)

Keputusan tentang agen farmakologis mana yang akan digunakan dan bagaimana dosis zat harus
didasarkan pada pedoman terbaru untuk Pencegahan Tromboemboli Vena.

Metode apa dari profilaksis VTE non farmakologis dapat digunakan?

Metode mekanis untuk profilaksis VTE dapat digunakan dalam bentuk stoking kompresi (GCS),
perangkat kompresi pneumatik intermiten (IPC) dan pompa kaki vena (VFP). Alat ini bekerja dengan
meningkatkan arus keluar vena dari kaki dan mengurangi jumlah stasis vena. Namun, perangkat ini
ternyata kurang berkhasiat daripada profilaksis VTE farmakologis. Namun, ini mungkin merupakan
pilihan yang dapat diterima pada pasien dengan risiko perdarahan tinggi dan mungkin memiliki khasiat
yang lebih baik bila digunakan dalam kombinasi dengan profilaksis VTE farmakologis.

Elevasi Kepala

Mengapa kepala perlu ditinggikan di tempat tidur dan seberapa tinggi?

Penelitian telah menunjukkan bahwa elevasi kepala tempat tidur sampai sudut 30-45 derajat dapat
mengurangi timbulnya refluks gastroesofagus dan pneumonia nosokomial pada pasien yang mendapat
ventilasi mekanis.

Pasien yang dirawat pada sudut 45 derajat telah diamati memiliki penurunan aspirasi isi lambung
dibandingkan dengan pasien yang tidak dirawat pada sudut 45 derajat. Namun, penting diingat bahwa
thorax pasien juga harus tetap tinggi, karena banyak pasien dapat melorot kebawah ketika kepala mereka
diangkat ke posisi ini.

Stress Ulcer Prophylaxis / Stress Related Mucosal Damage Prophylaxis

Apa kerusakan mukosa yang berhubungan dengan stres?

Kerusakan mukosa yang berhubungan dengan stres (SRMD) adalah suatu bentuk gastritis
hemoragik yang dapat terjadi pada pasien yang sakit kritis. Pasien dengan SRMD memiliki tingkat
kematian yang jauh lebih tinggi daripada mereka yang tidak (57% banding 24%). Patogenesis tidak
sepenuhnya dipahami dan kemungkinan multifaktorial meliputi: hypersekresi asam, pengurangan aliran
darah mukosa dan cedera iskemia-reperfusi. Dua faktor risiko telah terbukti terkait secara independen
dengan SRMD: gagal napas yang memerlukan ventilasi mekanis paling sedikit 48 jam dan koagulopati

6
didefinisikan sebagai jumlah trombosit <50.000 / mm3, INR> 1,5 atau waktu tromboplastin parsial> 2
kali lipat nilai kontrol.

Perdarahan terjadi pada frekuensi 3,7% jika satu atau kedua faktor ini ada dan 0,1% jika tidak ada
faktor yang hadir. Faktor risiko lainnya meliputi: cedera kepala dengan skala koma Glasgow ≤ 10, cedera
termal yang melibatkan> 35% luas permukaan tubuh, hepatectomy parsial, transplantasi hati atau ginjal,
trauma ganda dengan skor keparahan cedera ≥ 16, cedera tulang belakang, kegagalan hati, riwayat
ulserasi gastrik atau perdarahan pada tahun sebelumnya, penggunaan obat (kortikosteroid, obat
antiinflamasi non steroid, vasopresor) dan hipotensi.

Pilihan farmakologis apa yang tersedia untuk mencegah kerusakan mukosa terkait stres?

Beberapa agen telah mempelajari pencegahan SRMD. Agen ini umumnya memberikan efeknya
dengan mengurangi sekresi asam lambung, menetralkan sekresi asam lambung atau efek perlindungan
gastrointestinal secaraa langsung.

Antagonis H2

 Cimetidine 300 mg PO atau IV tiap 6-8 jam, 50 mg / jam IV infus kontinyu (menyesuaikan untuk
gangguan ginjal)
 Famotidin 20 mg PO atau IV tiap 12 jam (menyesuaikan untuk gangguan ginjal)
 Ranitidin 150 mg PO tiap 12 jam, 50 mg IV tiap6-8 Jam, 6,25 mg / jam infus infus terus menerus

Inhibitor Pompa Proton

 Lansoprazole 30 mg PO dalam 24 jam

 Omeprazole 20 mg PO dalam 24 jam Pantoprazole 40 mg PO atau IV dalam 24 jam.

Agen Lain

Sucralfate 1 gram PO tiap 6 jam

Pilihan untuk agen sebagian besar didasarkan pada pendapat dokter atau status formulasi rumah sakit.
Tidak ada agen yang terbukti lebih manjur untuk pencegahan SRMD. Proton pump inhibitor belum
disetujui oleh FDA untuk indikasi ini, dan umumnya diperuntukkan bagi pasien yang memerlukan
profilaksis yang mengalami GI bersamaan. Dokter juga harus mempertimbangkan informasi pasien
tertentu seperti fungsi ginjal mereka dan penyakit yang bersamaan saat menentukan terapi yang tepat.
Efek samping yang umum dari pengobatan ini meliputi perubahan status mental, pneumonia, sakit perut,
diare dan sakit kepala.

Kontrol Glukosa

Mengapa kontrol glikemik penting pada pasien ICU?

Hiperglikemia pada orang yang sakit kritis telah terbukti meningkatkan tingkat morbiditas,
mortalitas dan biaya perawatan kesehatan. Oleh karena itu, kontrol glikemik diperlukan pada pasien yang

7
sakit kritis untuk membantu mengurangi kejadian komplikasi termasuk penyembuhan luka yang
menurun, peningkatan risiko infeksi, gangguan motilitas GI, gangguan fungsi CV, peningkatan risiko
polineuropati, dan peningkatan risiko gagal ginjal akut.

Berapakah kadar glukosa yang dianjurkan untuk pasien di ICU?

Rekomendasi saat ini untuk pengendalian glukosa pada pasien kritis adalah 140-180 mg / dL.

Strategi apa yang bisa digunakan untuk mencapai kadar glukosa ini?

Infus insulin kontinu dapat dimulai pada pasien yang mengalami fluktuasi kadar glukosa >180 mg /
dL atau pada pasien yang terus mengalami hiperglikemia walaupun mendapat pengobatan dengan injeksi
insulin short-acting. Regimen insulin atau rejimen insulin geser biasanya digunakan untuk
mempertahankan pasien pada sasaran atau untuk mewujudkan kebutuhan insulin pasien. Semakin banyak
dokter menggunakan analog insulin kerja yang lebih lama seperti insulin levemir, determin insulin dan
insulin NPH untuk membantu mensimulasikan kadar insulin basal. Dokter harus menyadari risiko dan
manfaat penggunaan analog yang bekerja lebih lama ini dan menyadari adanya perubahan status pasien,
terutama yang berkaitan dengan asupan kalori. Selain itu, dokter harus memantau pasien untuk tanda dan
gejala hiperglikemia, seperti: diaforesis, takikardia, kelesuan, gemetar, tremor, kejang, kejang dan koma.