Diare persisten

Pembimbing : dr. Resa, Sp.A

 Klasifikasi Diare
Diare Akut
• Kondisi diare yang terjadi mendadak dan dapat
berlangsung beberapa hari sampai 14 hari (umumnya <1
minggu)

Diare Persisten
• Kondisi diare akut yang terus berlangsung sampai > 14
hari dan umunya disebabkan agen infeksius

Diare Kronik
• Kondisi diare dengan durasi > 14 hari dan umumnya
disebabkan agen non-infeksius
etiologi
• Negara maju sebagian besar disebabkan non-infeksi, umunya meliputi
intoleransi protein; celiac disease (gluten-sensitive enteropathy), dan
cystic fibrosis
• Negara berkembang  infeksi
• Patogen yang paling sering menyebabkan diare:
• Rotavirus
• Aeromonas
• Campylobacter
• Shigella
• Giardia Lamblia
Faktor risiko
– Usia bayi kurang dari empat bulan
– Tidak mendapat ASI
– Malnutrisi
– Diare akut dengan etiologi bakteri invasif
– Tatalaksana diare akut yang tidak tepat seperti pemakaian antibiotik yang
tidak sesuai
PATOFISIOLOGI

Pankreas,
Hepar, Brush
Intralumen Border
Membrane
Diare
Persisten
Alergi susu
Pencernaan
sapi dan
dan
Mucosal intoleransi
penyerapan laktosa
MEKANISME DIARE
Osmotik
• Terjadi perubahan gradien absorbsi cairan sehingga menimbulkan
retensi cairan dalam intralumen usus
• Contoh:
• Intoleransi laktosa  hiperosmotik  malabsorbsi cairan
• Infeksi rotavirus, Shigella  merusak epitel usus  malabsorbsi
cairan

Sekretorik
• Akibat aktifnya enzim adenil siklase oleh toksin yang mengubah ATP
menjadi cAMP. Akumulasi cAMP intraseluler menyebabkan sekresi aktif
air, Cl, Na, K, dan bikarbonat ke lumen usus.
• Contoh:
• Infeksi Cholera, rotavirus  toxin ke epitel usus  sekresi
• Substansi empedu, asam lemak, lakastif
• Kelainan kongenital (Congenital Chloride Diarrhea)  defek pada
Na-H exchange atau Cl-/HCO3- exchange  Gejala failure to thrive
sejak neonatus
 MEKANISME DIARE
Motilitas
• Terjadi perubahan motilitas gastrointestinal yang mempengaruhi
kemampuan absorbsi (secara tidak langsung)
• Contoh:
• Hipomotility  stasis  inflamasi  overgrowth bacterial
malabsorbsi
• Hipermotility  mengurangi waktu transit cairan untuk
diabsorbsi

Inflamatorik/Invasif
• Terjadi karena adanya proses peradangan yang menyebabkan
destruksi villi usus dan atau disfungsi transporter sehingga
menyebabkan kehilangan cairan dan elektrolit dalam rupa mucus,
protein dan darah.
• Contoh:
• Infeksi shigella, Inflamatory Bowel Disease, Celiac Disease
(Imunne process)
 Diare Infeksius

Malnutrisi sejak awal Pengobatan diare yang tidak optimal

dan terlambat
Defisiensi imun
Infeksi diare yang berulang
Malnutrisi mikronutrien
(mis. Zinc dan vit A)

Diare berkepanjangan

Diare persisten dan enteropati

Alur perjalanan diare akut menjadi diare persisten.

(IDAI, 2011)
 Pemeriksaan Pada Diare
ANAMNESIS Physical exam Lab exam

• Feeding history Frequency of stools

• KU, VS, GCS
• Number of days • Stool cultures ≠ routine
• Signs of dehydration
• Blood and mucus in stools exam
• Blood in stool
• Local reports of cholera outbreak
• Signs of malnutrition • Electrolyte levels if
• Recent antibiotic or other drug
• Abdominal mass needed
treatment
• Abdominal distension. • Blood Gas Analysis
• Vomitting
• Imbalance electrolit
• Dehydration sign

Tanda Dehidrasi
• Gelisah/cengeng
Tanda Utama • lemah/letargi/koma
• Haus, turgor kulit abdomen menurun

Tanda gangguan • Nafas kussmaul (asidosis metabolik)

asam basa dan • Kembung (hipokalemia)
elektrolit • Kejang (hipo/hiper natremia)
 GEJALA KLINIS DERAJAT DEHIDRASI
Gejala dan tanda Dehidrasi Ringan Dehidrasi Sedang Dehidrasi Berat
Keadaan umum Haus, sadar, lemah Haus, lemah, Mengantuk, dingin,
letargis/mengantuk berkeringat, ekstr.
sianosis, koma
Cepat dan lemah Cpt, lmh,kdg tak trb
Nadi Normal dan kuat
Dalam Dalam dan cepat
Respirasi Normal
Ubun-ubun besar Normal Cekung Sangat cekung
Normal /rendah >90 mmHg, dpt→0
Tek. Darah sistolik Normal
Lambat Sgt lambat (>2 dt)
Elastisitas kulit Cpt kbl pd penek.
Cekung Sangat cekung
Mata Normal
Tidak ada Tidak ada
Air mata Ada
Selaput lendir Lembab Kering Sangat kering
Urine Berkurang & gelap (-)dlm bbrp jam,
Normal
kndng kmh kosong

Penurunan BB(%)
15
Bayi 5 10
9
Anak/dewasa 3 6
Diare persisten ringan
• pasien mengalami diare akut dengan atau tanpa disertai darah yang
berlangsung selama 14 hari atau lebih dan tidak didapatkan tanda-
tanda dehidrasi.
• Pasien ini tidak memerlukan rawat inap,
• tetapi membutuhkan cairan dan makanan khusus untuk di rumah
 Perlakukan pasien ini seperti pasien rawat jalan
 Beri mikronutrisi dan vitamin seperti pada keterangan berikut :
• Suplemen Multivitamin dan Mineral
• Beri semua pasien anak dengan diare persisten suplemen vitamin
dan mineral harian selama 2 minggu karena dapat membantu dalam
memenuhi kebutuhan vitamin dan mineral. Suplemen tersebut
sedikitnya mengandung dua kali dari Recommended Daily
Allowances (RDA). RDA untuk usia 1 tahun :
• Pada beberapa kasus  penyerapan glukosa terganggu  kenaikan
volume tinja tanda-tanda dehidrasi yang memburuk segera
dibawa ke rumah sakit  rehidrasi melalui intravena  sampai CRO
dapat dilakukan kembali tanpa memperburuk diare
Identifikasi Adanya Infeksi Spesifik
• Jangan memberikan antibiotik secara rutin
• Infeksi non-pencernaan  ada gejala-gejala seperti pada pneumonia,
sepsis, infeksi saluran kemih, stomatitis dan otitis media  antibiotik
yang sesuai
• Infeksi pencernaan  antibiotik oral pada diare berdarah yang efektif
untuk Shigella
Diare persisten berat
• Periksa pasien tanda-tanda dehidrasi  rehidrasi sesuai kondisi pasien

• Rehidrasi oral  hati-hati

penyerapan glukosa terganggu  kenaikan volume tinja  tanda dehidrasi memburuk
 segera dibawa ke rumah sakit  rehidrasi melalui intravena  sampai CRO dapat
dilakukan kembali tanpa memperburuk diare
• Periksa untuk infeksi non-pencernaan seperti pneumonia, sepsis, infeksi saluran kemih,
stomatitis, otitis media  lakukan tatalaksana yang sesuai.

• Beri suplemen multivitamin dan mineral

• Berikan terapi antibiotik oral pada pasien diare berdarah yang efektif untuk Shigella
Nutrisi
• ASI tetap diberikan sesering dan selama mungkin
• Makanan lain diberikan selama 4-6 jam (hanya pada kasus anak yang telah
direhidrasi dengan rencana terapi B atau C)
• Anak yang dirawat inap diberikan diet khusus sampai terjadi perbaikan
diare dan berat badan sudah naik
• Target asupan harian minimal 110 kkal/kgBB/hari
• Anak usia 6 bulan ke atas
– Segera diberikan makanan begitu anak sudah bisa kembali makan
– diberikan 6X/sehari
– asupan minimal 110 kkal/kgBB/hari
– Bila sulit makan saat pengobatan  Perlu pemasangan selang nasogastrik agar tetap
mendapatkan asupan makanan
 EFEK S AMPING :
MUAL MUNTAH

Buku saku, 5
lintas diare, 2011

©Bimbel UKDI MANTAP

Cause Antibiotic(s)of choice Alternative(s)
Erythromycin  anak < 12 tahun Doxycycline
Cholera
Children: 12.5 mg/kg Adults: 300 mg once
4 times a day x 3 days or
Adults: 250 mg Tetracycline  anak >12 tahun
4 times a day x 3 days Children: 12.5 mg/kg
4 times a day x 3 days
Adults: 500 mg
4 times a day x 3 days
Cotrimoxazole Pivmecillinam
Shigella dysentery b
Children: 10 mg/kgBB (TMP) divided 2 for 5 Children: 20 mg/kg
days 4 times a day x 5 days
Ciprofloxacin Adults: 400 mg
Children: 15 mg/kg 4 times a day x 5 days
2 times a day x 3 days Ceftriaxone
Adults: 500 mg Children: 50-100 mg/kg
2 times a day x 3 days once a day IM x 2 to 5 day

Metronidazole
Amoebiasis
Children: 10 mg/kg
3 times a day x 5 days (10
days for severe disease)
Adults: 750 mg
3 times a day x 5 days (10
days for severe disease)
Giardiasis Metronidazole d
Children: 5 mg/kg
3 times a day x 5 days
Adults: 250 mg
3 times a day x 5 days ©Bimbel UKDI MANTAP
MONITORING INDIKASI PULANG
• Berat badan • Asupan makanan adekuat
• Suhu badan • Kenaikan berat badan  ≥ 3
• Asupan makanan hari
• Jumlah tinja • Diare berkurang
• Tidak ada demam
DIARE PERSISTEN PADA PASIEN MALNUTRISI
BERAT
Dikatakan malnutrisi berat
• Oedema kedua kaki
• Pasien tampak kurus sekali
 < 70% berat badan menurut tinggi badan, atau
 < -3SD (seperti pada marasmus)
• Tanda klinis dari malnutrisi berat
– Tidak terdapat lemak
– Tampak kurus sekali
• Bahu
• Lengan
• Pantat
• Paha
• Tulang rusuk menonjol
– Dehidrasi pada anak dengan malnutrisi  sulit ditegakkan  diare cair akut dengan
dehidrasi tak berat
Terapi
• Jangan rehidrasi intravena kecuali kasus shock.
• WHO  beri cairan rehidrasi khusus  ReSoMal
– ± 37,5 mmol Na
– ± 40 mmol K
– ± 3 mmol Mg
• Melalui oral / selang nasogastrik  pelan/lambat
– Beri 5 ml/kgBB tiap 30 menit pada 2 jam pertama
– Beri 5-10 ml/kgBB/jam pada 4 – 10 jam berikutnya
• Jumlah diberikan tergantung dengan
– Keinginan pasien
– Jumlah tinja yang keluar saat diare
– Apakah pasien muntah?
Diare persisten pada pasien HIV
Mencurigai pasien anak terkena HIV jika :
• Infeksi berulang
• Stomatitis
• Parotitis kronis
• Limfadenopati general
• Hepatomegali tanpa penyebab yang jelas
• Adanya demam persisten
• Disfungsi neurologis
• Herpes zoster
• HIV dermatitis
Tx : seperti diare tanpa HIV
 DIARE PERSISTEN DENGAN INTOLERANSI
LAKTOSA
Tanda-tanda :
• Diare yang sangat sering
• Diare berbau asam
• Meteorismus
• Flatulens
• Kolik abdomen
• Diaper rash.
 Intoleransi Laktosa
Patofisiologi
• Malabsorbsi laktosa menyebabkan lumen usus terisi cairan hiperosmotik
sehingga menyerap cairan dan menyebabkan diare
• Onset dan gejalanya bergantung jumlah laktosa yang terkadnung dalam
makanan. Laktosa yang tidak diserap usus difermentasi oleh bakteri
menjadi zat asam (fatty acid, organic acid) dan berbagai macam gas.
• Ketika gas yang dihasilkan cukup banyak, maka terjadilah rasa cramp
seperti ingin BAB.

Management
• Menghindari produk susu dan olahan
• Menggunakan lactose free atau low lactose milk
PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Pengukuran pH tinja (pH < 6)
• Kadar gula dalam tinja  tablet clinitest. (Normal tidak terdapat gula
dalam tinja)
• Laktosa loading (tolerance) test
• Biopsi mukosa usus halus
• Test Pernapasan Hidrogen (Hydrogen Breath Test)
TERAPI
• Beri susu rendah laktosa (Low Lactose Milk, Almiron) / Susu Free Lactose
Milk (susu bebas laktosa)  Selama 2-3 bulan  kembali ke susu biasanya