DIARE PERSISTEN

Pembimbing : dr. Resa, Sp.A

Identitas Pasien
• Nama : An. FAD
• Usia : 7 bulan
• Alamat : Trasan, Bandongan Magelang
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Agama : Islam
Anamnesis
Keluhan Utama
• Diare sejak 10 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien datang ke IGD dengan keluhan diare kurang lebih 25 kali dalam 1 hari.
Diare sudah terjadi sejak 14 hari sebelum masuk RS. BAB berupa cairan dan ada
sedikit ampas. Pasien rewel, namun masih mau minum ASI. BAK banyak berwarna
kuning jernih. Pasien sejak sakit tidak mau makan MPASI. Hari ini muntah 4 kali.
Demam (-) kejang (-) riwayat kejang (-). Pada bokong hingga kemaluan tampak
kemerahan dan pasien selalu menangis jika tersenggol atau sedang di ganti
popok. 2 hari sebelum ke IGD pasien di rawat di RS Harapan dengan keluhan yang
sama. Pasien dirawat selama 7 hari dan sudah dibolehkan pulang walaupun
masih diare dan dibawan obat thiamphenicol, paracetamol dan zink.
Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu
• Pasien belum pernah diare dalam jangka waktu lama sebelumnya.
• Riwayat kejang (-).
Riwayat Penyakit Keluarga
• Penyakit /keluhan serupa disangkal
• Penyakit HT DM jantung penyakit metabolic lain disangkal
• Riwayat Alergi (+) dari nenek
Riwayat Personal Sosial
• Kondisi lingkungan rumah cukup bersih
Anamnesis
Riwayat Kehamilan
Ibu hamil saat usia 26 tahun dan merupakan kehamilan pertama.
Kehamilan merupakan kehamilan yang diharapkan. Pasien lahir tanggal
2 Mei 2018. Control rutin di bidan dan dokter kandungan setiap satu
bulan. Tidak ada keluhan selama hamil.

Riwayat Kelahiran
Bayi lahir di usia kehamilan 39+4 minggu melalui persalinan spontan.
Bayi lahir langsung menangis
Anamnesis
Riwayat Tumbuh Kembang
Pasien disebutkan tidak memiliki keterlambatan pertumbuhan dan
perkembangan. Pasien dapat mengikuti kegiatan seperti anak sebayanya.

Riwayat Imunisasi
• Hb-0 : 0 hari
• BCG : 2 bulan
• Polio 1-2-3 : 2 bulan, 3 bulan, 5 bulan, 6 bulan
• DPT-HB-hib : 4 bulan
Anamnesis
Anamnesis
Anamnesis Sistem
• Sistem cerebrospinal : pasien sadar, demam (-) kejang (-)
• Sistem Kardiovaskuler : palpitasi (-) takikardi (-)
• Sistem Pernafasan : NCH (-) retraksi (-) sesak (-) batuk (-) pilek (-)
• Sistem Gastrointestinal : Kembung (+) mual (+) muntah (+)
• Sistem Muskuloskeletal : Kekuatan otot baik,gerakan
bebas,deformitas (-)
• Sistem Urogenital : BAK banyak kuning jernih
• Sistem Integumentum: Sianosis (-) ruam pada scrotum dan gluteal.
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
• Keadaan umum: sedang
• Kesadaran : CM
• Frekuensi Nadi : 100 kali/menit
• Frekuensi Napas : 30 kali/menit
• Suhu : 36.2
• BB : 8.2 kg
Pemeriksaan Fisik
Kepala
• Mata : CA(-/-), SI(-/-),
perdarahan subconjungtiva (-/-),
edem palpebra (-/-)
• Hidung : sekret (-),epistaksis (-)
• Mulut : bibir pucat (-)
Thorax
• Inspeksi : Takipneu (-), Simetris
(+), retraksi (-),
• Palpasi : Pengembangan paru
& vocal fremitus dbn, NT (-)
• Perkusi : Sonor +/+
• Auskultasi :
• Pulmo : SDV +/+ , Rh (-/-), wh (-/-)
• Cor : S1 > S2 Reguler, bising (-)
Pemeriksaan Fisik
Abdomen Ekstremitas
• Inspeksi : petechiae (-) • Kekuatan Otot Baik, Akral
• Auskultasi : bising usus (+) , Hangat, Edema –
peristaltik (+) Urogenital
• Perkusi : hipertimpani • Terdapat ruam eritem pada
• Palpasi : supel (+) nyeri tekan scotum dan gluteal.
(+)
Pemeriksaan Penunjang
Diagnosis Banding
• Diare Persisten ec intoleransi laktosa dd GEA dd disentri
Penatalaksanaan
• Inf. KaEN 3A 25cc/jam
• Inj. Ondancetron 1mg
• L Bio 2x1 sach
• Zink 1x2,5cc
 Klasifikasi Diare
Diare Akut
• Kondisi diare yang terjadi mendadak dan dapat
berlangsung beberapa hari sampai 14 hari (umumnya <1
minggu)

Diare Persisten
• Kondisi diare akut yang terus berlangsung sampai > 14
hari dan umunya disebabkan agen infeksius

Diare Kronik
• Kondisi diare dengan durasi > 14 hari dan
umumnya
disebabkan agen non-infeksius
Etiologi
• Negara maju sebagian besar disebabkan non-infeksi, umunya meliputi
intoleransi protein; celiac disease (gluten-sensitive enteropathy), dan
cystic fibrosis
• Negara berkembang  infeksi
• Patogen yang paling sering menyebabkan diare:
• Rotavirus
• Aeromonas
• Campylobacter
• Shigella
• Giardia Lamblia
Faktor risiko

– Tidak mendapat ASI

– Malnutrisi

– Diare akut dengan etiologi bakteri invasif

– Tatalaksana diare akut yang tidak tepat seperti pemakaian antibiotik yang
tidak sesuai
MEKANISME
DIARE
Osmotik
• Terjadi perubahan gradien absorbsi cairan sehingga menimbulkan
retensi cairan dalam intralumen usus
• Contoh:
• Intoleransi laktosa  hiperosmotik  malabsorbsi cairan
• Infeksi rotavirus, Shigella  merusak epitel usus  malabsorbsi
cairan

Sekretorik
• Akibat aktifnya enzim adenil siklase oleh toksin yang mengubah ATP
menjadi cAMP. Akumulasi cAMP intraseluler menyebabkan sekresi aktif
air, Cl, Na, K, dan bikarbonat ke lumen usus.
• Contoh:
• Infeksi Cholera, rotavirus  toxin ke epitel usus  sekresi
• Substansi empedu, asam lemak, lakastif
• Kelainan kongenital (Congenital Chloride Diarrhea)  defek pada
Na-H exchange atau Cl-/HCO3- exchange  Gejala failure to thrive
sejak neonatus
 MEKANISME DIARE
Motilitas
• Terjadi perubahan motilitas gastrointestinal yang mempengaruhi
kemampuan absorbsi (secara tidak langsung)
• Contoh:
• Hipomotility  stasis  inflamasi  overgrowth bacterial 
malabsorbsi
• Hipermotility  mengurangi waktu transit cairan untuk
diabsorbsi

Inflamatorik/Invasif
• Terjadi karena adanya proses peradangan yang menyebabkan
destruksi villi usus dan atau disfungsi transporter sehingga
menyebabkan kehilangan cairan dan elektrolit dalam rupa mucus,
protein dan darah.
• Contoh:
• Infeksi shigella, Inflamatory Bowel Disease, Celiac Disease
(Imunne process)
 Diare Infeksius

Malnutrisi sejak awal Pengobatan diare yang tidak optimal

dan terlambat
Defisiensi imun
Infeksi diare yang berulang
Malnutrisi mikronutrien
(mis. Zinc dan vit A)

Diare berkepanjangan

Diare persisten dan enteropati

Alur perjalanan diare akut menjadi diare persisten.

(IDAI, 2011)
 Pemeriksaan Pada Diare
ANAMNESIS Physical exam Lab exam

• Feeding history Frequency of stools

• KU, VS, GCS
• Number of days • Stool cultures ≠ routine
• Signs of dehydration
• Blood and mucus in stools exam
• Blood in stool
• Local reports of cholera outbreak
• Signs of malnutrition • Electrolyte levels if
• Recent antibiotic or other drug
• Abdominal mass needed
treatment
• Abdominal distension. • Blood Gas Analysis
• Vomitting
• Imbalance electrolit
• Dehydration sign

Tanda Dehidrasi
• Gelisah/cengeng
Tanda Utama • lemah/letargi/koma
• Haus, turgor kulit abdomen menurun

Tanda gangguan • Nafas kussmaul (asidosis metabolik)

asam basa dan • Kembung (hipokalemia)
elektrolit • Kejang (hipo/hiper natremia)
 GEJALA KLINIS DERAJAT DEHIDRASI
Gejala dan tanda Dehidrasi Ringan Dehidrasi Sedang Dehidrasi Berat
Keadaan umum Haus, sadar, lemah Haus, lemah, Mengantuk, dingin,
letargis/mengantuk berkeringat, ekstr.
sianosis, koma
Nadi Normal dan kuat Cepat dan lemah Cpt, lmh,kdg tak trb
Respirasi Normal Dalam Dalam dan cepat
Ubun-ubun besar Normal Cekung Sangat cekung
Tek. Darah sistolik Normal /rendah >90 mmHg, dpt→0
Elastisitas kulit Normal Lambat Sgt lambat (>2 dt)
Mata Cpt kbl Cekung Sangat cekung
Air mata pd Tidak ada Tidak ada
Selaput lendir penek. Kering Sangat kering
Urine Normal Berkurang & (-)dlm bbrp jam,
Ada gelap kndng kmh kosong
Lembab
Normal

Penurunan BB(%)
10 15
Bayi 5
6 9
Anak/dewasa 3
Diare persisten ringan
• pasien mengalami diare akut dengan atau tanpa disertai darah yang
berlangsung selama 14 hari atau lebih dan tidak didapatkan tanda-
tanda dehidrasi.
• Pasien ini tidak memerlukan rawat inap,
• tetapi membutuhkan cairan dan makanan khusus untuk di rumah
 Perlakukan pasien ini seperti pasien rawat jalan
 Beri mikronutrisi dan vitamin seperti pada keterangan berikut :
• Suplemen Multivitamin dan Mineral
• Beri semua pasien anak dengan diare persisten suplemen
vitamin dan mineral harian selama 2 minggu karena dapat
membantu dalam memenuhi kebutuhan vitamin dan mineral.
Suplemen tersebut sedikitnya mengandung dua kali dari
Recommended Daily Allowances (RDA).
Identifikasi Adanya Infeksi Spesifik
• Jangan memberikan antibiotik secara rutin
• Infeksi non-pencernaan  ada gejala-gejala seperti pada pneumonia,
sepsis, infeksi saluran kemih, stomatitis dan otitis media  antibiotik
yang sesuai
• Infeksi pencernaan  antibiotik oral pada diare berdarah yang efektif
untuk Shigella
Diare persisten berat

• Periksa pasien tanda-tanda dehidrasi  rehidrasi sesuai kondisi

pasien

• Periksa untuk infeksi non-pencernaan seperti pneumonia, sepsis,

infeksi saluran kemih, stomatitis, otitis media  lakukan tatalaksana
yang sesuai.

• Beri suplemen multivitamin dan mineral

Nutrisi
• ASI tetap diberikan sesering dan selama mungkin
• Makanan lain diberikan selama 4-6 jam (hanya pada kasus anak yang telah
direhidrasi dengan rencana terapi B atau C)
• Anak yang dirawat inap diberikan diet khusus sampai terjadi perbaikan diare dan
berat badan sudah naik
• Target asupan harian minimal 110 kkal/kgBB/hari
• Anak usia 6 bulan ke atas
– Segera diberikan makanan begitu anak sudah bisa kembali makan
– diberikan 6X/sehari
– asupan minimal 110 kkal/kgBB/hari
– Bila sulit makan saat pengobatan  Perlu pemasangan selang nasogastrik agar tetap
mendapatkan asupan makanan
 EFEK S AMPING :
MUAL MUNTAH

Buku saku, 5
lintas diare, 2011

©Bimbel UKDI MANTAP

Cause Antibiotic(s)of choice Alternative(s)
Erythromycin  anak < 12 tahun Doxycycline
Cholera
Children: 12.5 mg/kg Adults: 300 mg once
4 times a day x 3 days or
Adults: 250 mg Tetracycline  anak >12 tahun
4 times a day x 3 days Children: 12.5 mg/kg
4 times a day x 3 days
Adults: 500 mg
4 times a day x 3 days

Cotrimoxazole Pivmecillinam
Shigella dysentery b
Children: 10 mg/kgBB (TMP) divided 2 for 5 Children: 20 mg/kg
days 4 times a day x 5 days
Ciprofloxacin Adults: 400 mg
Children: 15 mg/kg 4 times a day x 5 days
2 times a day x 3 days Ceftriaxone
Adults: 500 mg Children: 50-100
mg/kg

2 times a day x 3 days once a day IM x 2 to 5 day

Metronidazole
Amoebiasis
Children: 10 mg/kg
3 times a day x 5 days (10
days for severe disease)
Adults: 750 mg
3 times a day x 5 days (10
days for severe disease)

Giardiasis Metronidazole d
Children: 5 mg/kg
3 times a day x 5 days
Adults: 250 mg
3 times a day x 5 days ©Bimbel UKDI MANTAP
MONITORING INDIKASI PULANG
• Berat badan • Asupan makanan adekuat
• Suhu badan • Kenaikan berat badan  ≥ 3
• Asupan makanan hari
• Jumlah tinja • Diare berkurang
• Tidak ada demam
DIARE PERSISTEN PADA PASIEN MALNUTRISI
BERAT
Dikatakan malnutrisi berat
• Oedema kedua kaki
• Pasien tampak kurus sekali
 < 70% berat badan menurut tinggi badan, atau
 < -3SD (seperti pada marasmus)
• Tanda klinis dari malnutrisi berat
– Tidak terdapat lemak
– Tampak kurus sekali
• Bahu
• Lengan
• Pantat
• Paha
• Tulang rusuk menonjol
– Dehidrasi pada anak dengan malnutrisi  sulit ditegakkan  diare cair akut dengan
dehidrasi tak berat
Terapi
• Jangan rehidrasi intravena kecuali kasus shock.
• WHO  beri cairan rehidrasi khusus  ReSoMa
– ± 37,5 mmol Na
– ± 40 mmol K
– ± 3 mmol Mg
• Melalui oral / selang nasogastrik  pelan/lambat
– Beri 5 ml/kgBB tiap 30 menit pada 2 jam pertama
– Beri 5-10 ml/kgBB/jam pada 4 – 10 jam berikutnya
• Jumlah diberikan tergantung dengan
– Keinginan pasien
– Jumlah tinja yang keluar saat diare
– Apakah pasien muntah?
Diare persisten pada pasien HIV
Mencurigai pasien anak terkena HIV jika :
• Infeksi berulang
• Stomatitis
• Parotitis kronis
• Limfadenopati general
• Hepatomegali tanpa penyebab yang jelas
• Adanya demam persisten
• Disfungsi neurologis
• Herpes zoster
• HIV dermatitis
Tx : seperti diare tanpa HIV
  
DIARE PERSISTEN DENGAN INTOLERANSI
LAKTOSA
Tanda-tanda :
• Diare yang sangat sering
• Diare berbau asam
• Meteorismus
• Flatulens
• Kolik abdomen
• Diaper rash.
 Intoleransi Laktosa
Patofisiologi
• Malabsorbsi laktosa menyebabkan lumen usus terisi cairan hiperosmotik
sehingga menyerap cairan dan menyebabkan diare
• Onset dan gejalanya bergantung jumlah laktosa yang terkadnung dalam
makanan. Laktosa yang tidak diserap usus difermentasi oleh bakteri
menjadi zat asam (fatty acid, organic acid) dan berbagai macam gas.
• Ketika gas yang dihasilkan cukup banyak, maka terjadilah rasa cramp
seperti ingin BAB.

Management
• Menghindari produk susu dan olahan
• Menggunakan lactose free atau low lactose milk
PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Pengukuran pH tinja (pH < 6)
• Kadar gula dalam tinja  tablet clinitest. (Normal tidak terdapat gula dalam
tinja)
• Laktosa loading (tolerance) test
• Biopsi mukosa usus halus
• Test Pernapasan Hidrogen (Hydrogen Breath Test)
TERAPI
• Beri susu rendah laktosa (Low Lactose Milk, Almiron) / Susu Free Lactose Milk
(susu bebas laktosa)  Selama 2-3 bulan  kembali ke susu biasanya