MORNING REPORT

Dewi Janmersia

Metastasis paru ec Ca Mamae

Pembimbing: dr. Yucca ,Sp.Rad
IDENTITAS
Nama : Ny. Rm
Usia : 51 tahun
Rawat ruang : enggang 2 ipd
Agama : islam
Status perkawinan : kawin
Pekerjaan : petani
Alamat : loa tebu jln RT 1
Mrs : 29-12-2018
ANAMNESIS
Keluahan Utama:
Pasein datang dengan sesak napas
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang dengan keluhan sesak napas ± 3

bulan, namun memberat 1hari SMRS. Sesak tidak
dipengaruhi oleh aktivitas. Saat istirahat pasien
juga merasa sesak. Pasien juga mengeluh batuk ±
2 bulan, dahak (-). Pasien juga menegeluh nyeri
dada sebelah kanan saat pasien batuk. BB pasien
dirasakan menerun dalam 1 bulan terakhir.
Riwayat demam (-). Makan/minum biasa.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien memiliki riwayat ca mamae dextra  1

tahun yang lalu sudah dioperasi  sudah
kemoterapi 5x
Penyakit HT, Jantung, Asma, DM disangkal
PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum : tampak sakit sedang
 Kesadaran : compos mentis
 Tanda-tanda vital
 Tekanan Darah : 160/80 mmHg
 Nadi :100 x/m
 Respirasi :30 x/m
 Suhu :37 C
 Mata :
Konjungtiva : anemis -/-

 Sklera : ikterik -/-
 Pupil :isokor +/+, RC +/+
• Hidung : pernapasan cuping hidung –
PEMERIKSAAN FISIK THORAKS

 Cor
 inspeksi : ictus cordis terliht di ics 5 midclavikularis
sinistra
 Palpasi : ictus cordis teraba di ics 5 linea
midclavikula sinistra , thrill (-)
 Perkusi : redup
batas jantung kanan : isc 4 linea parasternal
dekstra
batas jantung kiri : ics 5 linea midklavikularis
sinistra
 auskultasi : S1s2 tunggal reguler, murmur (-),
Gallop (-)
PEMERIKSAAN FISIK THORAKS
 Inspeksi : pengembangan dada simetris ka=ki
 Palpai : gerak diding dada simetris ka=kiri
 Perkusi : sonor/sonor
sonor/sonor
redup/redup

 Auskultasi : sp. Vesikuler menjauh

suara tambahan
Ronchi wheezing
- - + +
- - + +
- - + +
ABDOMEN

 Inspeksi : simetris
 auskultasi : BU + N

 Perkusi :Timpani
 Palpasi. : soepel, NT (-)
EKSTREMITAS

 Akral hangat
 CRT < 2”

 Udem -/-
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Lengkap
29/12/2017
HB 15,4 gr/100ml
leukosit 9200/mm3
granulosit 77,8 %
limfosit 15,4%
monosit 6,8%
hematokrit 46%
trombosit 340000/mm3
FOTO THORAKS
DIAGNOSA KERJA

Efusi pleura dextra dd susp. metastasis paru + ca

mamae on kemoterapi
penatalaksanaan

 O2 nasal kanul 2-6 lpm

 Ivfd RL 20 tpm

 Inj metilprednison 3x62.5 iv

 Inj. Ceftriaxone 2x1gr (ST)

 Codein 3x1 po

 Nebulizer combivent + pulmicort 3x1

 CT Scan Thoraks tanpa kontras

Follow up di ruangan
Tgl 3-8-18

S: batuk (+) kering, sesak (+) berkurang

O: KU: sedang , Kes: compos mentis
TD: 160/100 mmhg N: 80x/m RR:28x/m T: 36,2 C SpO2: 98%
kep: con an-/-, ske ikt -/-
thorax: cor: S1S2 tunggal reguler
pul: Sp. Vesikuler menurun, Rh-/- , wh +/+
abdomen: BU (+) N, soepel,
extremitas ; akral hangat, CRT <2”, oedem -/-
A: susp. Metastasis paru + Ca mamae dextra on kemoterapi
P:
 O2 nasal kanul 2-6 lpm
 Ivfd RL 20 tpm
 Inj metilprednison 3x62.5 iv
 Inj. Ceftriaxone 2x1gr (ST)
 Codein 3x1 po
 Nebulizer combivent + pulmicort 3x1
 Tunggu hasil ct scan thoraks
Follow up di ruangan
Tgl 4-8-18

S: batuk (+) kering, sesak (+) berkurang

O: KU: sedang , Kes: compos mentis
TD: 140/10 mmhg N: 84x/m RR:28 x/m T: 36,5 C SpO2: 98%
kep: con an-/-, ske ikt -/-
thorax: cor: S1S2 tunggal reguler
pul: Sp. Vesikuler menurun, Rh-/- , wh +/+
abdomen: BU (+) N, soepel,
extremitas ; akral hangat, CRT <2”, oedem -/-
A: Metastasis paru + Post masteoktomi s ec. Ca mamae on kemoterapi
P:
 O2 nasal kanul 2-6 lpm
 Ivfd RL 20 tpm
 Inj metilprednison 3x62.5 iv
 Inj. Ceftriaxone 2x1gr (ST)
 Codein 3x1 po
 Nebulizer combivent + pulmicort 3x1
CT SCAN THORAX TANPA KONTRAS
CT SCAN THORAX TANPA KONTRAS
Kesan: multiple nodul, nonuniform disertai
infiltrat diekitarnya pada hampir seluruh
lapangan paru kanan kiri.
Multiple nodul, nonuniform pada hampir seluruh
lobus hepar kanan kiri
Efusi pleura kanan
Multiple limpadenopati pada regio axila dan
supraclavicula kanan kiri  cenderung gambaran
metastasis
Follow up di ruangan
Tgl 5-8-18

S: batuk (+) kering berkurang, sesak (+) berkurang

O: KU: sedang , Kes: compos mentis
TD: 160/100 mmhg N: 100x/m RR:30x/m T: 36,2 C SpO2: 98%
kep: con an-/-, ske ikt -/-
thorax: cor: S1S2 tunggal reguler
pul: Sp. Vesikuler menurun, Rh-/- , wh -/-
abdomen: BU (+) N, soepel,
extremitas ; akral hangat, CRT <2”, oedem -/-
A: Metastasis paru + Ca mamae on kemoterapi
P:
 O2 nasal kanul 2-6 lpm
 Ivfd RL 20 tpm
 Inj metilprednison 3x62.5 iv
 Inj. Ceftriaxone 2x1gr (ST)
 Codein 3x1 po
 Nebulizer combivent + pulmicort 3x1
 Pasien BLPL
 Visit dr. Doli Sp.P di IGD
 S: batuk (+), sesak (+)
 O: KU: sedang , Kes: compos mentis
TD:120/80 N: 100 RR: 36 T: 37,0
kep: con an-/-, ske ikt -/-
thorax: cor: S1S2 tunggal reguler
pulmo: Sp. Vesikuler menurun, Rh-/- , w-/-
abdomen: BU (+) N, soepel,
extremitas ; akral hangat, CRT <2”, oedem -/-
 A: susp. Metastasis paru + Ca mamae on kemoterapi
P:
O2 nasal kanul 2-6 lpm
Ivfd RL 20 tpm
Inj metilprednison 3x62.5 iv
Inj. Ceftriaxone 2x1gr (ST)
Codein 3x1 po
Nebulizer combivent + pulmicort 3x1
Rawat ruang non infeksi
RESUME
Ny. MR usia 51 tahun dengan keluhan sesak napas ± 3
bulan, namun memberat 1hari SMRS. Sesak tidak
dipengaruhi oleh aktivitas. Saat istirahat pasien juga
merasa sesak. Pasien juga mengeluh batuk ± 2 bulan,
dahak (-). Pasien juga menegeluh nyeri dada sebelah
kanan saat pasien batuk. BB pasien dirasakan
menerun dalam 1 bulan terakhir. RPD: post OP ca
Mammae 1 tahun yl. PF: TD: 160/100 N: 100 RR:30 T:
36,2 C. Thorax: Sp vesikuler menurun, Rh -/-, Wh:-/-
Dx: Metastase Paru + ca mamae on kemoterapi.