REFERAT

PENEGAKKAN DIAGNOSIS DAN TATALAKSANA

DEEP VEIN THROMBOSIS DAN EMBOLI PARU

Pembimbing:
dr. Octavianus Darmawan, M.Biomed, Sp.S

Oleh:

Della Sabrina Marta 201706010039

 OUTLINES

Latar Belakang Tatalaksana Awal

Faktor Risiko Pemilihan Antikoagulan

Direct-acting Anticoagulants
Peran D-dimer
Thrombolysis
Manifestasi Klinis
Inferior Vena Cava Filters
Probabilitas Klinis dan Alur
Durasi Terapi
Modalitas Pencitraan
Pertimbangan Khusus
 I. LATAR BELAKANG

Deep Venous
100 per 100.000 penduduk Emboli Paru
Thrombosis (DVT)
40% 70%
2.1. FAKTOR RISIKO
 2.1. PERAN D-DIMER

Bekuan darah --> fibrinolisis --> produk hasil degradasi D-dimer

Sensitivitas dan spesifisitas yang bervariasi

Hasil tes POSITIF --> tidak diagnostik

renal, ongoing blood loss, pregnancy, AF

Hasil tes NEGATIF + faktor resiko minimal --> MENGEKSKLUSI diagnosis VTE
* no need further workup

Faktor resiko sedang-tinggi --> tidak disarankan

2.2. MANIFESTASI KLINIS

Tidak sensitif /
spesifik
Bisa asimtomatis
Gangguan lain
dengan gejala
serupa:
- Trauma
- Infeksi
 2.2. MANIFESTASI KLINIS

Sesak

Nyeri dada

Takipnea Sudah ada keluhan

serupa tapi akibat
Sinkop penyakit lain

Batuk
2.4. PREDIKSI KLINIS & ALGORITME
2.4. PREDIKSI KLINIS & ALGORITME
2.4. PREDIKSI KLINIS & ALGORITME
2.4. PREDIKSI KLINIS & ALGORITME
 2.5. MODALITAS PENCITRAAN

2.5.1. USG

• Pemeriksaan awal bagi probabilitas DVT sedang-tinggi

• Hasil negatif tidak dapat mengeksklusi --> pemeriksaan lanjutan diperlukan
(D-dimer) + pengulangan USG dalam 1 minggu jika D-dimer meningkat
• Pasien simptomatis dengan thrombosis proximal pada ekstremitas inferior
--> sensitivitas 89-96%, spesifisitas 94-99%
• (-)
• Sensitifitas & spesifisitas rendah pada betis atau ekstremitas atas
• Tidak dapat membedakan bekuan baru atau lama
• Sulit menilai thrombosis pada pelvis
• Positif palsu pada tumor atau abses di pelvis
 2.5. MODALITAS PENCITRAAN
DVT
2.5.1. USG
 2.5. MODALITAS PENCITRAAN
DVT

2.5.2. Impedance Plethysmography

• Sensitivitas 91%
• Spesifisitas 96%
• Positif palsu: riwayat gangguan vena,
gagal jantung, PAD
• Belum banyak tersedia di faskes
 2.5. MODALITAS PENCITRAAN
DVT
2.5.3. Contrast Venography
• Dipertimbangkan sebagai kriteria standar
untuk penegakkan diagnosis

• Invasif
• Membutuhkan keahlian teknis
• Resiko (hematoma, nyeri, kerusakan
vaskular, alergi)

• Disarankan untuk:
• Kecurigaan klinis yang tinggi
• Prosedur noninvasif tidak dapat dilakukan
 2.5. MODALITAS PENCITRAAN
PE
2.5.4. CT Angiography
• Technology of choice jika alat tersedia
• Validitas hampir mirip dengan
pulmonary angiography and ventilation-
perfusion (V/Q) scanning konvensional
• Positive predictive value 92-96%
• Tidak dapat menyingkirkan diagnosis
jika probabilitas klinis tinggi -->
evaluasi dengan USG kompresi
• (+)
• Dapat menebukan diagnosis alternatif
• (-)
• Contrasti-induced nephropathy
 2.5. MODALITAS PENCITRAAN
PE

2.5.5. Ventilation-Perfusion Scanning

• normal = mengeksklusi PE
• probabilitas tinggi = menegakkan diagnosis
PE
• Dapat dipertimbangkan jika pasien
kontraindikasi untuk CT
• Jika tidak sesuai dengan klinis --> evaluasi
lebih lanjut
 2.5. MODALITAS PENCITRAAN
PE

2.5.6. Pulmonary Angiography

• Kriteria standar
• Hanya diindikasikan jika kecurigaan klinis
tetap tinggi walaupun evaluasi yang lebih
tidak invasif lainnya memberikan hasil
negatif
• Pengukuran hemodinamik direk selama
pemeriksaan
• (-)
• Kontras dan radiasi lebih tinggi
• Kontra indikasi untuk pasien hipertensi
pulmo dan gagal jantung
 2.5. MODALITAS PENCITRAAN

2.5.7. Lainnya

• Hamil: USG pada ekstremitas bawah yang dicurigai PE --> (+) --> mulai terapi
VTE
• EKG: disfungsi ventrikel kanan pada pasien dengan PE yang besar; hanya jika
pasien tidak stabil, atau modalitas lainnya tidak tersedia
 2.6. TATALAKSANA AWAL

• Mencegah ekstensi trombus dan embolisasi

• Menghilangkan gejala akut
• Mencegah cardio-pulmonary collapse
• Menurunkan resiko komplikasi jangka panjang

• Terapi empiris selama proses evaluasi = belum terbukti

• Hemodinamik tidak stabil, probabilitas tinggi VTE / proses diagnostik
tertunda --> dapat mempertimbangkan terapi trombolisis IV , antikoagulan
parenteral
 2.6. TATALAKSANA AWAL
• DVT
• Rawat jalan, kecuali:
• iskemia
• komorbiditas signifikan
(ESRD)
• limitasi fungsional
• Resiko perdarahan tinggi
• PE
• Rawat jalan jika:
• stabil
• tidak ada kontraindikasi untuk
antikoagulan (riwayat perdarahan baru,
gangguan ginjal atau hati yang parah,
trombosit < 70.000
• mampu merawat penyakit di rumah
• Hemodinamik tidak stabil --> ICU,
trombolitik sistemik
 2.7. PILIHAN ANTIKOAGULAN

• Wajib, kecuali ada kontra indikasi

• 2 fase

• Fase inisial (minggu 1 setelah dx)

• Fase jangka panjang (minggu ke 2 - 3 bulan sejak dx)
 2.7. PILIHAN ANTIKOAGULAN

• Fase inisial (minggu 1)

• antagonist Vit K (warfarin) vs DOAC
• Warfarin, dabigatran, edoxaban --> + antikoagulan
pendamping paling sedikit selama 5 hari (LMWH)
• Gangguan ginjal, resiko perdarahan tinggi, hemodinamik
tidak stabil, obesitas morbid --> unfractioned heparin
• Apixaban & rivaroxaban --> tidak perlu
• Warfarin; interaksi makanan dan obat-obatan lain, pantau
INR
• DOAC; lab rutin tidak diperlukan, perlu penyesuaian dosis
berkala
• Fase inisial dapat dituntaskan saat rawat jalan
• Fase jangka panjang (minggu 2 - 3 bulan)
• evaluasi rutin --> komplikasi; perdarahan
 2.8. DOAC

• 2 kelas:
• direct thrombin inhibitor (dabigatran)
• direct factor Xa inhibitor (apixaban,
edoxaban, rivaroxaban)
• (+) • (-)
• Farmakokinetik yang lebih terprediksi • Biaya mahal
• Interaksi makanan dan obat-obatan lain • Waktu paruh lebih singkat
minimal
• Eliminasi bergantung pada fungsi
• Dosis relatif tetap ginjal
•
2.8. DOAC
 2.8. DOAC

• Hanya Dabigatran yang memiliki agen

reversal = idarucizumab (antibodi
monoklonal yang berikatan dengan
dabigatran di serum)
• ACCP merekomendasikan DOAC
dibanding warfarin pada pasien tanpa
kanker
• VTE rekuren pada pasien yang telah
mengkonsumsi antikoagulan --> LMWH
• VTE rekuren pada pasien yang telah
mengkonsumsi LMWH --> menaikan
dosis 25%-55%
 2.9. THROMBOLISIS

• Resiko perdarahan --> thrombolisis dibatasi penggunaanya

• PE
• Disarankan untuk:
• Pasien dengan PE akut + hipotensi persisten + shock
• Pasien PE akut dalam pengobatan antikoagulan mengalami perburukan; belum
hipotensif, resiko perdarahan rendah --> thrombolisis sistemik
• Jika trombolisis sistemik gagal --> catheter-directed thrombolisis
• Resiko sedang PE + hemodinamik stabil = bukan indikasi thrombolisis

• DVT
• Thrombosis masif pada proksimal ekstremitas bawah / femoral + gejala parah /
resiko iskemia dalam < 14 hari --> satu-satunya indikasi thrombolisis pada DVT
• pilihan: thrombolisis sistemik, catheter-directed, surgikal thrombektomi
 2.10. INFERIOR VENA CAVA FILTERS

• Jarang diindikasikan
• Bukti dan tingkat keefektivan masih minimal
• Komplikasi yang mungkin: thrombosis dan arteriovenous fistula
• Dapat dipertimbangkan jika:
• Kontraindikasi absolut untuk antikoagulan
• komplikasi akibat antikoagulan
• Penggunaan antikoagulan yang tidak berhasil pada pasien dengan DVT
proksimal akut
 2.11. DURASI PENGOBATAN

• Resiko rekurensi VTE terbesar: tahun pertama

• Meningkat tergantung pada kondisi pasien, misalnya kanker dan trombofilia
• Dapat dicegah dengan terapi antikoagulan jangka panjang
• Jika tidak ada kontraindikasi: minimal 3 bulan untuk PE dan DVT proksimal
• Jika terdapat faktor risiko reversibel --> antikoagulan tidak dianjurkan lebih
dari 3 bulan
• VTE tanpa pemicu + risiko perdarahan rendah --> antikoagulan disarankan > 3
bulan
• VTE kedua kali + resiko perdarahan rendah-sedang --> antikoagulan dalam
durasi yang tidak dapat ditentukan penghentiannya
• D-dimer diperiksa 1 bulan setelah selesai pengobatan antikoagulan
 2.12. PERTIMBANGAN KHUSUS

• Kehamilan dan kanker membutuhkan perhatian khusus

• Tidak disarankan penggunaan stoking kompresi untuk pencegahan post
thrombotic syndrome
 REFERENSI

1. Wilbur J, Shian B. Diagnosis of deep venous thrombosis and pulmonary embolism. Am Fam Physician.
2012;86(10):913–9.
2. Wilbur J, Shian B. Deep venous thrombosis and pulmonary embolism current therapy. Am Fam Physician.
2017;95(5):295–302.
•