TEXT BOOK READING

VENA TROMBOSIS DALAM

oleh:
dr. Ressy Hastopraja

Pembimbing :
dr. Henny Syahrini, M.Ked (PD), Sp.PD, K-HOM

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN USU
Pendahuluan
Tromboemboli vena : Trombosis Vena Dalam / Deep
Venous Thrombosis (DVT), Emboli Paru / Pulmonary
Embolism (PE)

DVT dapat terjadi pada tungkai, lengan dan vena

superfisial.
Epidemiologi
• Insiden Tromboemboli vena 0.75-2.7 / 1000 populasi
(Amerika utara, Eropa Barat, Australia , Argentina)

• Usia berkaitan dengan kejadian DVT, insiden tahunan 2-

7 / 1000 populasi pada usia 70 th , 3-12 /1000 populasi
pada usia 80 th.

• Faktor resiko : keganasan, Gagal jantung, Pembedahan

dll.
Trombosis vena : Fibrin dan SDM (utama) + Trombosit dan
leukosit.

Stimulasi Trombogenik vs Mekanisme protektif

Stimulasi trombogenik (Virchow) : Vena statis, aktivasi

koagulasi, kerusakan vaskular.

Mekanisme protektif : Inaktivasi faktor koagulasi teraktivasi

(sirkulasi inhibitor : antitrombin dan protein c teraktivasi) ,
Bersihan faktor koagulasi teraktivasi dan kompleks polymer
fibrin (Fagosit mononuklear dan hati) dan Fibrin Lisis (Enzim
fibrinolitik : Plasma dan sel endotel)
Faktor Resiko
Manifestasi Klinis
• Nyeri Tungkai
• Bengkak
• Palpable cord
• Perubahan warna kulit
• Distensi vena
• Vena superfisial
menonjol
• Sianosis

Phlegmasia cerulea dolens

Homan’s Sign

Lutut dalam keadaan ekstensi , Dorsofleksi pada kaki

dan remas pada daerah calf/betis
• Diagnosis secara klinis sangat tidak spesifik karena tanda
& gejala dapat disebabkan kelainan nonthrombotik.

• 50-85% yang dicurigai secara klinis DVT tidak

terkonfirmasi secara objektif.

• Walaupun secara klinis tak spesifik, dalam studi prospektif

dikategorikan low, moderate & high probability DVT yang
menggunakan clinical prediction rule (tanda, gejala dan
faktor resiko).
• Systematic riview, Prevalensi DVT pada low probability
5%, moderate probability 17%, High Probability 53%.

• Pada kategori low probability tidak cukup rendah untuk

menunda pemeriksaan diagnostik dan tatalaksana, High
Probability tidak cukup tinggi untuk memberikan
antikoagulan tanpa pemeriksaan diagnostik lanjutan.

• Kuncinya, pengelompokan ini digunakan untuk strategi

diagnostik terintegrasi yang menggunakan pengukuran
D-Dimer dan pencitraan vena.
Laboratorium
• Fibrinogen dan Faktor VIII ↑
• Leukosit dan trombosit ↑
• Aktivasi koagulasi sistemik
• Pembetukan dan kerusakan fibrin (D Dimer)
• Fragmen protrombin 1.2 ↑
• Fibrinopeptide A ↑
• TAT ↑
• Produk degradasi fibrin ↑
D Dimer
• D Dimer banyak digunakan pada penderita kecurigaan
DVT.
• Pemeriksaan D Dimer dengan cara ELISA, Tes cepat
ELISA kuantitatif, Latex agglutination, Whole-blood
agglutination mempunyai sensitifitas dan spesifitas
berbeda.
• D Dimer dengan cara ELISA dan Tes cepat ELISA
kuantitatif mempunyai sensitifitas 96% dan rasio
kemungkinan negatif 0.10 untuk simptomatik DVT
• D Dimer juga dipakai untuk evaluasi terapi yang
mendapatkan antikoagulan jangka panjang.
• Ultrasonografi dan Venografi sebagai alat penunjang
dalam penegakan DVT.
• Compression ultrasonography efeketif untuk mendeteksi
trombosis vena proksimal.
• Pemeriksaan ini dapat diulang 5-7 hari untuk menegakan
kecurigaan DVT.
• Diagnosis DVT akut yang rekuren menjadi suatu
tantangan karena keluhan nyeri dan bengkak meskipun
sudah diberikan antikoagulan dan usg dan venografi
mempunyai keterbatasan dalam menegakan DVT rekuren
akut.
Diagnosis Banding
• Muscle Strain
• Selulitis
• Limfangitis
• Venous Reflux
• Kista poplitea
• Edema tungkai pada kelumpuhan
Perjalanan klinis
Trombosis Vena Proksimal
• Trombosis vena proksimal merupakan keadaan yang
serius dan berpotensi menjadi letal.
• Pada kondisi yang tidak ditatalaksana akan meningkatkan
kejadian Emboli Paru sebesar 10% dan 20%-50% akan
timbul kembali bila tatalaksana tidak adekuat.
• Bila pada usg didapatkan trombosis vena proksimal
dikaitkan dengan 2-7x beresiko kematian
• Pada kondisi simptomatik maupun asimptomatik
diindikasikan penggunaan antikoagulan.
Calf Vein Thrombosis
• Angka kejadian timbulnya emboli paru rendah sekitar ≤1%

• Pada kasus yang tidak ditatalaksana maka akan meluas

kearah proksimal atau vena poplitea dengan angka
kejadian 15%-25%

• Antikoagulan & monitoring usg (proksimal)

Sindrom Posttrombotik
• Suatu komplikasi yang sering terjadi

• Gejala ; nyeri, terasa berat, bengkak, keram, gatal dan

kesemutan pada tungkai.

• Dalam studi prospektif, Sindrom Posttrombotik dengan

gejala sedang-berat mempunyai insidensi 25% pada
pasien yang mendapatkan terapi Heparin dan
antikoagulan oral selama 3 bulan..

• Trombosis vena ipsilateral sangat berkaitan dengan

sindrom posttrombotik
Terapi Antitrombotik
• Tujuan :
• Mencegah kematian akibat Emboli Paru

• Mencegah Morbiditas akibat DVT/Emboli Paru berulang,

khususnya sindrom posttrombotik dan hipertensi pulmonal kronik
• Pada umumnya, diberikan antikoagulan.

• Trombolitik diindikasikan pada beberapa pasien saja.

• Penggunaan filter IVC yang diindikasikan untuk

mencegah kematian terhadap emboli paru pada pasien
yang mendapatkan antikoagulan adalah suatu
kontraindikasi.
Antikoagulan
• Antikoagulan adalah pilihan terapi pada Trombosis vena
proksimal atau Emboli Paru

• Pada DVT proksimal dibutuhkan kedua antikoagulan yang

adekuat, Heparin / LMWH dan terapi antikoagulan jangka
panjang untuk mencegah vena trombosis berulang.

• Terapi antikoagulan minimal 3 bulan untuk mencegah

perpanjang trombosis ke proksimal dan vena trombosis
berulang.
 Kontraindikasi
Absolut Relatif
• Perdarahan intrakranial • Pembedahan mayor
• Serebrovaskular akut
• Perdarahan aktif : otak, • Perdarahan sal cerna aktif
mata, pembedahan spinal • Hipertensi berat
cord • Gagal ginjal dan hati
• Trombositopenia berat
( <50.000)
Parenteral Antikoagulan
Heparin dan LMWH
1970-1980 IV Heparin
Selama 1990 ,LMWH subkutan , 1-2x sehari.
Clinical trial : sama efektif dan aman pada DVT Proksimal
dan Emboli Paru Submasif.
• LMWH : tidak perlu monitoring antikoagulan, dapat
diberikan untuk rawat jalan.
• IV UFH : dapat diberikan pada gagal ginjal.
• Pemberian LMWH dan Heparin dilanjutkan minimal 5 hari.
Durasi Antikoagulan
• Antikoagulan dilanjutkan minimal 3 bulan pada semua
pasien vena trombosis.

• Menghentikan 4-6 minggu, meningkatkan vena trombosis

berulang
Efek Samping
• Perdarahan
• Trombositopenia
• Osteoporosis
• Peningkatan transaminase
• Alergi
• Hiperkalemia
Trombolitik
• Diberikan pada Emboli Paru dengan
• Hipotensi / syok
• Gagal jantung kanan

• rTPA 100mg selama 2 jam , dapat dilanutkan iv heparin

1000u/hr ketika TT dan aPTT < 2x nilai kontrol.
Filter IVC
• Filter IVC diindikasikan
pada pasien vena
trombosis akut dan
pada kontraindikasi
absolut antikoagulan
atau pada vena
trombosis berulang

• Efektif mencegah
emboli paru