THROMBOPROFILAKSIS

VENA

Sari Sa’adatul Aulia

Moderator :
Dr.dr Dodik Tugasworo, Sp.S(K)
 Venous
Thromboembolism
(VTE)

Pulmonary Deep Vein

Embolism Thrombosis
(PE) (DVT)
 DVT
(Tingginya
morbiditas &
mortalitas
pasien rawat
inap)
Emboli
Paru
 EPIDEMIOLOGI

200000 kasus VTE setiap tahun

1 per 10007 penduduk
• Amerika Serikat dan Eropa => VTE
dikaitkan dengan Risiko tinggi
kematian
Faktor Usia Tua
Risiko
Obesitas
Keganasan
Stroke iskemik
Pil KB dan terapi hormon

Stroke Iskemik
Gagal jantung kronis
Penyakit paru kronis
FAKTOR RISIKO VTE
 PERMASALAHAN DALAM STUDI
THROMBOPROFILAKSIS
Survei menunjukkan bahwa banyak pasien
medis belum menerima manfaat dari
thromboprofilaksis

Belum terlihat manfaat klinis

thromboprofilaksis pada pasien medis

BUKTI KUAT : Thromboprofilaksis pada

pasien yang dirawat di rumah sakit
dengan penyakit medis
 METODE DIAGNOSTIK DEEP VEIN
THROMBOSIS

• Venografi
• Skrining sistematis dengan Compression Ultrasound; USG
compression)
• USG Doppler
 STUDI THROMBOPROFILKASIS
PADA PASIEN MEDIS
• Dua Jenis Populasi pasien berisiko VTE
a. Pasien dengan risiko tinggi permanen
 Mobilitas terbatas permanen; kanker
b. Pasien dengan risiko sementara
 dipicu oleh kejadian akut ; stroke akut; infark myokard akut
Profilaksis pada pasien risiko tinggi
permanen

Uji Klinis dengan antikoagulan jangka panjang pada pasien dengan

kanker

Dalam studi plasebo terkontrol vs LMWH

 Kecenderungan tidak signifikan terhadap penurunan angka
kematian pada pasein kanker tanpa VTE
 Interaksi antara kanker dan VTE dapat dipengaruhi oleh jenis
kanker dan pengobatannya.
 • Nilai faktor resiko VTE dasar pasien
1

• Nilai faktor resiko VTE tambahan pada pasien  alasan

2 hospitalisasi, operasi, trauma, penyakit

• Nilai resiko perdarahan & kontraindikasi profilaksis VTE

3

• Formulasikan keseluruhan penilaian (risk-benefit)

4

5 • Tentukan cara dan jenis profilaksis VTE

PENILAIAN FAKTOR RESIKO

Skor ≥4 : resiko tinggi

 CAPRINI SCORE

Total Score Incident of DVT Risk Level

0-1 <10% Low risk
2 10-20% Moderate risk
3-4 20-40% High risk
≥5 40-80% Highest Risk
 PENILAIAN RESIKO PERDARAHAN
• Perdarahan mayor (butuh transfusi ≥2 unit produk darah
dalam 24 jam)
• Perdarahan kronis yang signifikan >48 jam
• Bleeding disorder (misal: hemofilia)
• Lesi intrakranial/spinal
• Perdarahan sistem saraf pusat
• Koagulasi darah abnormal
• Trombositopenia (AT < 50,000/μl)
• Disfungsi trombosit berat (uremia, obat-obatan, MDS)
 PENILAIAN RESIKO PERDARAHAN
• Penyakit gastrointestinal ulseratif/ulkus peptikum aktif
• Obstructive jaundice/kolestasis
• Prosedur operasi mayor dengan resiko perdarahan tinggi
• Penggunaan obat-obatan yang mempengaruhi proses
pembekuan darah (antikoagulan, antiplatelet, NSAID,
agen trombolitik)
• Anestesi aksial regional atau pungsi lumbal
• Resiko jatuh yang tinggi
• The IMPROVE VTE Risk Model  probabilitas VTE akut sejak
admisi sampai dengan pulang
• The IMPROVE Bleeding Risk Model  probabilitas perdarahan
mayor sejak admisi sampai 14 hari kemudian
 PROFILAKSIS VTE

• Primary prophylaxis  obat/metode fisik yang efektif

mencegah VTE
• Secondary prevention  deteksi dini dengan skrining
dan terapi VTE subklinis  mahal  jarang dilakukan
 PROFILAKSIS VTE - FARMAKOTERAPI
• Unfractionated heparin (UFH) atau low molecular weight
heparin (LMWH) subkutan
• Fondaparinux subkutan  inhibitor activated Factor X (Xa)
• Rivaroxaban oral  inhibitor langsung faktor Xa
• Dabigatran etexilate oral  inhibitor trombin
• Warfarin oral  antagonis vitamin K
 PROFILAKSIS PADA PASIEN
MEDIS DENGAN PENYAKIT AKUT
• Infark Miokard akut
Tujuan : mencegah infark miokard berulang daripada
pencegahan VTE
Terapi : kombinasi terapi antitrombotik termasuk fibrinolitik,
agen platelet (aspirin, clopidogrel, glikoprotein (GP) IIb/ III a
antagonis) dan heparin
 PROFILAKSIS PADA PASIEN
MEDIS DENGAN PENYAKIT AKUT

Stroke Kejadian DVT 50 % dalam 2 minggu

13 – 25 % kematian akibat PE
akut
Aspirin dapat mengurangi risiko stroke
berulang, meningkatkan kelangsungan hidup
dan membantu mencegah PE
UFH, LMWH dan heparinoid menunjukkan
penurunan signifikan secara statistik dari DVT
Pencegahan Mekanik
Stoking Kompressi Gradual

Kompressi Pneumatik intermitten

Profilaksis ini dapat diberikan pada pasien dengan kontraindikasi antikoagulan

 PROFILAKSIS VTE - MEKANIK
• ↑ aliran darah vena dengan kompresi eksternal  ↓
stasis vena dan stagnasi darah
• Intermittent pneumatic compression devices (IPCs)
• Kontraindikasi: iskemi kaki karena PAD
• Segera dimulai secepat mungkin
• Resiko perdarahan ↓  kombinasi atau ganti dengan
farmakoterapi
 PROFILAKSIS VTE - MEKANIK
• Graduated compression stockings
(GCS)
• Meta-analysis  tidak efektif dalam prevensi
VTE pada pasien stroke iskemik
• ↑ resiko ulkus kulit dan nekrose

• Venous foot pumps (VFP)

• Data tentang efikasi terbatas
 AGEN ANTIPLATELET

Aspirin dapat mencegah terjadinya VTE

menghambat agregasi trombosit terhambatnya

pembentukan trombus
 HEPARIN DAN LOW-
MOLECULAR-WEIGHT-HEPARIN

Penurunan signifikan secara statistik risiko

DVT asimptomatik 56 % dan risiko PE 52 %

Tidak ditemukan efek samping signifikan

berupa perdarahan luas
 HEPARIN DAN LOW-
MOLECULAR-WEIGHT-HEPARIN
3
MEDENOX (prophylaxis in MEDical patients with ENOXaparin study)
mengacak 1.102 pasien di tiga kelompok (enoxaparin 40 mg,
enoxaparin 20 mg, dan plasebo)

studi PREVENT (Prospective Evaluation of Dalteparin Efficacy for Prevention of

acak
VTE in Immobilized Patients Trial) merekrut 3.681 pasien (dalteparin
5.000 IU vs plasebo)
merekrut 849 pasien (fondaparinux 2,5 mg vs plasebo)

ARTEMIS (ARixtra for ThromboEmbolism prevention in a Medical

Indications Study) merekrut 849 pasien (fondaparinux 2,5 mg vs
plasebo).
 KARAKTERISTIK PASIEN DI
KELOMPOK PLASEBO MEDENOX,
PREVENT DAN ARTEMIS
 DVT PROKSIMAL ATAU GEJALA
TROMBOEMBOLI VENA PADA HARI KE-14 – 21
DALAM MEDENOX, PREVENT DAN ARTEMIS

Dalam Penelitian Terbaru mengkonfirmasi keuntungan Heparin : LMWH dan fondaparinux

mengurangi risiko VTE tanpa meningkatkan perdarahan besar
 KESIMPULAN

• VTE tetap menjadi beban kesehatan masyarakat.

• Hasil terakhir, uji klinis yang dilakukan memperkuat

rekomendasi berbasis bukti untuk penilaian yang lebih
sistematis mengenai risiko secara umum VTE pada pasien
medis dan untuk penggunaan tromboprofilaksis lebih luas.