GANGGUAN KOAGULASI PADA PASIEN COVID 19

BAGAIMAN PERAN TERAPI ANTIKOAGULAN ?

dr. Prasetyo Widhi Buwono,SpPD-KHOM,FINA

Wakil Ketua Umum 3 PB-IDI

 Pendahuluan
 Per 24 maret 2020 jumlah pasien COVID 19 tercatat 1.471.225 dengan
jumlah kematian 38.600 orang

 COVID 19 yang bermula dari masalah kesehatan berkembang menjadi

masalah multi sektor  penanganannya komprehensif atasi pandemi

 Terapi antikogulan profilaksis pada COVID 19 sudah Disusun oleh organisasi

profesi, perlu sosialisasi penerapan pedoman tersebut pada Pasien yg
dirawat.

 Stigma COVID 19 penyakit mematikan dihilangkan dengan merevisi

protokol terapi berdasarkan EBM terbaru : terapi O2 , antivirus, , Trial
terapi yang lain dan juga antikoagulan  mortalitas <<<
 Pertanyaan Terapi Antikoagulan pada Covid 19 ?

 Apakah penyebab kematian pada Pasien COVID 19 ?

 Apakah COVID 19 terkait gangguan koagulasi, bagaimana gambaran fungsi

koagulasi pada Pasien COVID 19 ?

 Adakah peran terapi antikoagulan pada COVID 19 untuk mencegah

meningkatnnya severity level  menurunkan angka kematian ?

 Antikoagulan apa yang dapat diberikan sesuai panduan profesi ?

 Bagaimana cara pemberian antikoagulan pada COVID 19, kapan setting

profilaksis berubah menjadi intermediate, treatment
Apakah penyebab kematian pada COVID 19 ?
Penyebab Kematian Pasien Covid Berdasar Hasil Autopsi

02/09/202
3
Gambaran Emboli Paru dan Trombosis Pembuluh Darah Kaki
Pasien COVID 19 dari Hasil Autopsi

02/09/202
3
 Apakah COVID 19 terkait gangguan koagulasi ?
Bagaimana fungsi koagulasi pada Pasien COVID 19 ?
Triad Virchow : Mekanisme Trombosis

 Rudolf Virchow
FAKTOR – FAKTOR YANG BERPERAN TERJADINYA
TROMBOSIS
Antiphospholipid syndrome
Cancer Congenital
Pregnancy
thrombophilia
Age
Hipertension
THROMBOSIS
Smoking
Acute
A multifactorial
accident
infection
Diabetes

Hormones Hyperlipidaemia
Others
(Immobilization, drugs …)

1. Adapted from Kyrie PA. Lancet 2005;365:1163-74.

2. Adapted from Anderson FA, Spencer FA. Circulation 2003;107:I9-I16.
Adakah peran antikoagulan pada COVID 19
untuk menurunkan angka kematian ?
Thachil J. J Thromb Haemost. 2020 Apr 2. doi: 10.1111/jth.14821
02/09/202
3
Bagaimana cara pemberian antikoagulan Profilaksis
pada COVID 19 ?
Rekomendasi IDI terapi Antikoagulan Profilaksis
Pasien COVID 19 yg dirawat di RS

 Pasien COVID-19 derajad sedang yang dirawat di

rumah sakit dan dilakukan pemberian antikoagulan
profilaksis, dilakukan penilaian kelainan sistem/organ
dan komorbiditas sebagai penilaian resiko terjadinya
perdarahan sebelum pemberian antikoagulan
menggunakan skoring risiko Perdarahan IMPROVE.

 Pemberian antikoagulan profilaksis tidak diperlukan

pemeriksaan fungsi koagulasikecuali bila ada efek
samping perdarahan atau terjadi perburukan ke arah
DIC atau pertimbangan klinis khusus.

 pasien COVID 19 derajad ringan pemberian

antikoagulan profilaksis didasarkan pada hasil
pemeriksaan D-dimer.
 Antikoagulan profilaksis yang disarankan adalah low
molecular weight heparin (LMWH) (lebih direkomen-
dasikan) atau unfractionated heparin (UFH), dosis :
1. Low molecular weight heparin (LMWH) :
  Enoxaparin Dosis standard LMWH: 40 mg
subkutan (SK), 1 kali sehari.
2. Unfractionated heparin (UFH) : dosis
standard
UFH : 5000 unit subkutan (SK), 2 kali sehari
3. Pasien dengan gangguan ginjal / obesitas: dosis
obat disesuaikan fungsi ginjal (konsul dokter
ahli terkait)
 PEDOMAN TATALAKSANA COVID-19 5 ASOSIASI

`
• Lama pemberian antikoagulan
profilaksis adalah selama pasien
dirawat  kondisi pasien
membaik, dapat mobilisasi aktif
dan penilaian ulang tidak
didapatkan risiko trombosis yang
tinggi  antikoagulan
profilaksis dapat dihentikan.

Pedoman Tatalaksana COVID-19 PDPI, PERKI, PAPDI, PERDATIN, IDAI Edisi 2 Agustus 2020
Antithrombin (AT) Enhancers: Heparin, LMWH, Fondaparinux
• Antithrombin (AT) inhibits factor Xa
and thrombin (natural
anticoagulant)
• UFH, LMWH, and Fondaparinux
bind to AT, causing a
conformational change.
• Activated complex increases
Factor Xa inactivation by several
fold over endogenous AT
• Longer chain polysaccharides:AT
complexes irreversibly binds to an
inhibits the active site of thrombin
–UFH>>>LMH
–Fondaparinux does not bind
thrombin
Image
Sourc
Antithrombin (AT) Enhancers: Heparin, LMWH, Fondaparinux
Heparin LMWH (enoxaparin) Fondaparinux
Source Endogenous Derived from UFH Synthetic
Polysaccharide (small molecule)
(bovine and porcine
lung/intestine)

Chain Length ~45 saccharide units ~15 saccharide units 5 saccharide units
Route IV, Subcutaneous Subcutaneous, IV Subcutaneous, IV
Time to Cmax SC: 20-30 min SC: 3-4.5 hours SC: 2-3 hours
(erratic absorption) (predictable absorption) (predictable absorption)
Half Life 0.5 to 2 hours ~4 to 7 hours 15-17 hours
(Daily to BID dosing) (Daily SC dosing)
Dosing in Renal No adjustment needed; Adjust doses; Adjust doses;
Impairment Preferred agent for Not recommended for Contraindicated when
ESRD/dialysis patients dialysis patients CrCl<30 mL/min

Laboratory aPTT, ACT, Not routinely Not routinely

anti-factor Xa recommended; optional recommended; optional
monitoring Platelet monitoring anti-factor Xa assay anti-factor Xa assay
Platelet monitoring
Antithrombin (AT) Enhancers: Heparin, LMWH, Fondaparinux
Heparin LMWH (enoxaparin) Fondaparinux
Additional Proteins, macrophages, Less protein, osteoblast, No additional binding
Binding platelets, osteoblasts platelet binding than UFH
Bleeding Higher than LMWHs 0-13% Any bleeding 2-3 % Minor bleeding
Incidence (rates vary based on 0-4% Major bleeding 1-3% Major bleeding
indication and patient)
Incidence of 1-5% HIT <1%HIT 0% HIT
thrombocytopenia 30% Non-HIT 3-5% Non-HIT 3% Non-HIT
Pregnancy Preferred anticoagulant Preferred anticoagulant Category B
(not routinely used)
Body Weight Caution with obese Caution in extremes of Treatment dose tiered
Initial doses often weight according to body
capped, and/or adjusted (<45kg and >~180kg) weight.
body weights are used Actual body weight used Contraindicated for
for weight-based doses body weight <50kg

Reversal Protamine (100%) Protamine (~60 to 75%) No specific reversal

agent available
Generic Yes Yes (Biosimilar) Yes
Available
Unfractionated Heparin (UFH): Pros and Cons
• Pros:
– Rapid onset and clearance, titratable, monitoring readily
available, rapidly reversed with protamine
– Preferred for anticoagulation during procedures
• Cons:
– Narrow window of adequate anticoagulation without
bleeding
– Highly variable dose-response
– Hematologic side effects (including HIT)
– Not easily used in outpatient setting/no oral formulation
– Reduced ability to inactivate thrombin bound to fibrin or factor
Xa bound to activated platelets within a thrombus Potential
Low Molecular Weight Heparins (LMWHs): Pros and Cons

• Pros:
– Does not require routine monitoring
– Subcutaneous administration and predictable dose response
allows for easier dosing and outpatient use
– Lower risk of HIT and osteoporosis than UFH
– Preferred agent for pregnancy, malignancy
• Cons:
– Prolonged half-life in patients with renal failure, challenging
dosing at extremes of body weight
– Generic availability challenging because of biologic status
– If monitoring is required, anti-factor Xa activity testing with a
rapid turnaround time may be less widely available
– No oral LMWH
 Fondaparinux

• Pros:
– Synthetic small molecule
– Little to no risk of HIT (some use in history of HIT)
– Long duration of action Daily administration
– No routine monitoring, easy dosing
– No effect on thrombin or platelets
• Cons
– No reversal agent
– Limited to parenteral administration
– Significantly longer half-life in renal insufficiency
– Contraindicated with low body weight
Pembagian Dosis Terapi Antikoagulan di Pelayanan
1. Dosis Profilaktif : 1. Heparin 2 x 5000 – 7.500 unit SC
2. Enoxaparin 1 x 0.4 ml/40 mg SC
( 0.5 mg/kg BB / 24 jam)
3. Fondaparin 1 x 2.5 mg SC
2. Dosis Intermediate : 1. Heparin 3 x 7.500 SC ( critical ill)
(High dose Profilaksis) 2. Heparin drip 20.000 – 25.000 IU SC
( Double Profilasis) 3. Enoxaparin 2 x 0.4 ml / 40 mg SC
( 0.5 mg/kg BB/12 jam )
4. Fondaparin 1 x 5 mg SC  panduan profesi ?
3. Dosis treatment : 1. Heparin bolus 80 unit/kg BB, drip 18 unit /jam
( Full Dose ) 2. Enoxaparin 2 x 0.6 / 60 mg ( 1 mg/kg BB/12 jam )
3. Fondaparin 1 x 5 mg SC  panduan profesi ?
 Terapi Antikoagulan :
Resiko perdarahan dan Trombosis
EFIKASI PENCEGAHAN TROMBOSIS BERBAGAI DOSIS ANTIKOAGULAN
RESIKO PERDARAHAN BERBAGAI TERAPI ANTIKOAGULAN
 Hsu dan Liu ( Kanada ), Mathioli ( Italia ) membuktikan
pemberian antikoagulan intermediate / High dose profilaksis
lebih berpfotensi mencegah pembentukan thrombus dibanding
antikoagulan profilaksis.

 Musoke (USA) membuktikan resiko perdarahan paling besar

pada pasien yang mendapat terapi antikogulan treatmen ,
tidak ada perbedaan bermakna resiko perdarahan antara terapi
anti intermediate dan profilaksis

 Pemberian antikoagulan intermediate di wisma atlit : efikasi

lebih baik, resiko perdarahan rendah, lama rawat <<
Terapi Antikoagulan Pada Covid 19
 Penelitian Multicentre, randomisasi dengan 13.200 pasien COVID di 128 RS di UK
obat-obatan yang akan digunakan pada pasien COVID 19.

 Terapi yang terbukti bermanfaat pada pasien COVID 19 : Remdesivir pada

moderate severe, steroid : dexametason 6 mg / metil prednisolone 32 mg,
antikoagulan, colchicine, aspirin double dose 160 mg

 Tidak terbukti : Ritonavir-lopinavir, hidroksiklorokuin,

 Perlu bukti klinis yg kuat : Plasma convalescen, anti interleukin 6, IVIG

Terapi antikoagulan pada pasien pasca rawat RS
Kriteria pasien COVID 19 dengan
terapi antikoagulan post ranap RS :
1. Pasien komorbid
2. D-dimer > 2 x ULN
3. Skor VTE Improve > 4
4. Pasien derajad sedang-berat- kritis
5. Tidak ada kontra indikasi
Antikoagulan yang diberikan :
1. Rivaroxaban 1 x 10 mg OD 
MAGELLAN TRIAL
2. Enoxaparin  1 X 0,4 ml 
EXCLAIM STUDY
3. Edoxaban  HERO Study,
 Kesimpulan

 COVID 19 terkait proses hiperinflamasi dan hiperkoagulasi

 Covid ditangani multi disiplin tim , perbaikan protokol terapi : terapi

oksigenasi, anti virus, antibiotik, steroid, antikoagulan, kontrol komorbid,
kolkisin, spironolakton  mortalitas <<<

 Terapi antikoagulan sedini mungkin, penyesuaian dosis sesuai terapi

oksigenasi ( antikoagulan dosis treatment + evaluasi APTT/12 jam untuk
terapi oksigenasi NRM dan HFNC, cek D-Dimer 2-3 hari sekali 
menurunkan angka kematian.

 Pertimbangan terapi antikoagulan pasien post ranap COVID 19

TERIMA KASIH