CHECKLIST SUPERVISI PELAKSANAAN

IMUNISASI COVID-19
TAHUN 2021
Relawan Dokter Umum
Nama supervisor : dr. Novrita Jabatan : RSDC Wisma Atlet Unit organisasi : COBRA
Kemayoran

RSDC Wisma Atlet

Kab/Kota : Jakarta Pusat Puskesmas : Tanggal : 23-03-2021
Kemayoran

Tipe pos pelayanan *)

No
Pos pelayanan Desa/Kel Kecamatan Klinik/RS/
.
Pusk Fasyankes KKP
lainnya

1 RSDC Wisma Atlet Kemayoran Kebon Kosong Kemayoran X

*) Berilah tanda "X" pada kolom yang sesuai

Mulai supervisi di pos

11.00
pelayanan (Pk.)

Selesai supervisi di pos

13.00
pelayanan (Pk.)

Berilah tanda "YA" (=Y), TIDAK" (=T), "TIDAK TAHU"(TT) pada kolom tipe pos pelayanan

A PENGORGANISASIAN

1 Terpasang tanda Pos Pelayanan (ada banner/poster ) =Y

2 Ada vaksinator terlatih dan menggunakan APD =Y

Ada petugas yang melakukan skrining dan

3 =Y
menggunakan APD

4 Peralatan skrining tersedia =Y

5 Antrian yang teratur =Y

6 Kader dan Pengunjung menggunakan masker kain =Y

Meja pelayanan antar petugas dan tempat duduk antar

7 =Y
penunggu menjaga jarak aman 1 – 2 meter

8 Sarana cuci tangan di pintu masuk pos imunisasi =Y

B PEMBERIAN IMUNISASI

Hanya 1 vial vaksin yang dibuka pada saat pelayanan

1 =Y
berlangsung

2 Mencantumkan jam pembukaan vial vaksin =Y

3 Vaksinator memberikan imunisasi dengan cara intramuskuler =Y

Vaksinator tidak menyentuh jarum dan tutup botol saat mengambil vaksin
4 =Y
dan memberikan imunisasi

Vaksinator menunggu hingga usapan alkohol swab

5 =Y
mengering sebelum melakukan penyuntikan

Memberikan kartu imunisasi/mengisi kartu imunisasi

6 =Y
elektronik kepada pengunjung yang telah diimunisasi

Tidak menyiapkan suntikan sebelum target datang

7 =Y
(prefilling)

8 Tidak melakukan recapping =Y

Tidak menggunakan vaksin yang telah dibuka melebihi

9 =Y
batas waktu

C PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS      

1 Vaksinator tidak membuang tutup jarum pada safety box     =Y  

Vaksinator membuang syringe yang telah digunakan ke safety box (tidak

2 dilakukan recapping)     =Y  

3 Safety box yang terisi diberi label dan diamankan       =Y  

Limbah lain (plastik, kapas, vial, sarung tangan, masker medis)

4 dimasukkan ke kantong limbah     =Y  

D PENGELOLAAN KIPI

1 Format Pelaporan KIPI tersedia       =Y  

2 Vaksinator mengetahui apa yang dilakukan bila terjadi KIPI (rujukan, pelaporan)   =Y  

3 Apakah kit anafilaktik tersedia di pos pelayanan? =Y

4 Apakah isi kit anafilaktik sesuai dengan standar? =Y

=Y

E SUPERVISI      

1 Apakah supervisor mengunjungi pos hari ini       =Y  

F COLD CHAIN        

Vaksin disimpan dalam vaccine carrier dilengkapi dengan ada 2 atau 4 kotak dingin (cool pack) sesuai
1 dengan standard vaksin karier (vaksin karir ukuran kecil = 2 buah; ukuran besar = 4 buah) =Y

2 Vaccine carrier dilengkapi alat pemantau suhu =Y

3 Vaksin disimpan dalam suhu 2-8 °C (lihat alat pemantau suhu dlm vaccine carrier) =Y
 4 Saat pelayanan, vaccine carrier diletakkan di tempat yang terhindar dari sinar matahari langsung =Y

5 Vaksin yang sudah dibuka disimpan diantara busa di dalam vaccine carrier =Y

G LOGISTIK        

1 Jumlah vaksin memadai       Y(180)  

2 Jumlah ADS 0,5 ml memadai       Y(180)  

3 Safety box memadai       Y(3)  

4 Vaksin tidak kadaluwarsa dan VVM A atau B       Y(180)  

5 ADS tidak kadaluarsa Y(180)

6 Vaksinator mengetahui tempat penyimpanan cadangan vaksin dan logistik   =Y  

H PENGGERAKAN MASYARAKAT/ MOBILISASI SOSIAL

  Berapa jumlah jawaban "YA" dari 5 responden yang diwawancarai

1 Ada informasi kegiatan dari pengeras suara       5  

2 Ada informasi kegiatan dari radio/TV       0  

3 Ada informasi kegiatan dari petugas kesehatan atau kader     5  

4 Mengetahui umur sasaran kegiatan       5  

I RUANG PENYIMPANAN VAKSIN

Vaccine refrigerator dilengkapi alat pemantau suhu

1 =T

2 Vaksin disimpan pada suhu 2-8° C =Y

3 Ada grafik suhu (harian) =Y

J PENANGANAN KIPI

1 Obat-obatan dan fasilitas penanganan KIPI tersedia =Y

2 Ada tenaga yang siap menangani KIPI =Y

3 Ada mekanisme rujukan yang jelas =Y

K MANAJEMEN LIMBAH

1 Tempat limbah medis di tempat yang aman =Y

2 Apakah ada rencana pengelolaan limbah? =Y

Keterangan: Daftar tilik supervisi dapat diisi dan dilaporkan secara online melalui https://enketo.ona.io/x/#18Rq3kbb