CHECKLIST SUPERVISI PELAKSANAAN

IMUNISASI COVID-19
TAHUN 2021
Jabatan
Nama supervisor :dr Lukman Hakim Unit organisasi : -
Dokter umum

UPTD Puskesmas
Kab/Kota :CILACAP Puskesmas : Tanggal : 19 November 2020
Majenang I

Tipe pos pelayanan *)

No
Pos pelayanan Desa/Kel Kecamatan Klinik/RS/Fasya
. Pusk KKP
nkes lainnya

1 POSYANDU Padangjaya Padangjayal Majenang X

2 POSYANDU Cilopadang Cilopadang Majenang X

3 POSYANDU Mulyasari Mulyasari Majenang X

4 POSYANDU Jenang Jenang Majenang X

*) Berilah tanda "X" pada kolom yang sesuai

Pukul
Mulai supervisi di pos
pelayanan (Pk.) 08.00-
12.00

Pukul
Selesai supervisi di pos
pelayanan (Pk.) 08.00-
12.00

Berilah tanda "YA" (=Y), TIDAK" (=T), "TIDAK TAHU"(TT) pada kolom tipe pos pelayanan

A PENGORGANISASIAN

1 Terpasang tanda Pos Pelayanan (ada banner/poster ) Y Y Y

2 Ada vaksinator terlatih dan menggunakan APD Y Y Y

Ada petugas yang melakukan skrining dan

3 Y Y Y
menggunakan APD

4 Peralatan skrining tersedia Y Y Y

5 Antrian yang teratur Y Y Y

6 Kader dan Pengunjung menggunakan masker kain Y Y Y

Meja pelayanan antar petugas dan tempat duduk antar

7 Y Y Y
penunggu menjaga jarak aman 1 – 2 meter

8 Sarana cuci tangan di pintu masuk pos imunisasi Y Y Y

B PEMBERIAN IMUNISASI

Hanya 1 vial vaksin yang dibuka pada saat pelayanan

1 Y Y Y
berlangsung

2 Mencantumkan jam pembukaan vial vaksin Y Y Y

 3 Vaksinator memberikan imunisasi dengan cara intramuskuler Y Y Y

4 Vaksinator tidak menyentuh jarum dan tutup botol saat mengambil vaksin dan memberikan imunisasi Y Y Y

Vaksinator menunggu hingga usapan alkohol swab

5 Y Y Y
mengering sebelum melakukan penyuntikan

Memberikan kartu imunisasi/mengisi kartu imunisasi

6 Y Y Y
elektronik kepada pengunjung yang telah diimunisasi

Tidak menyiapkan suntikan sebelum target datang

7 Y Y Y
(prefilling)

8 Tidak melakukan recapping Y Y Y

Tidak menggunakan vaksin yang telah dibuka melebihi

9 batas waktu

C PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS      

1 Vaksinator tidak membuang tutup jarum pada safety box    Y Y Y 

Vaksinator membuang syringe yang telah digunakan ke safety box

2 (tidak dilakukan recapping)    Y Y  Y

3 Safety box yang terisi diberi label dan diamankan      Y Y Y 

Limbah lain (plastik, kapas, vial, sarung tangan, masker medis)

4 dimasukkan ke kantong limbah    Y Y  Y

D PENGELOLAAN KIPI

1 Format Pelaporan KIPI tersedia      Y Y Y 

2 Vaksinator mengetahui apa yang dilakukan bila terjadi KIPI (rujukan, pelaporan)  Y Y  Y

3 Apakah kit anafilaktik tersedia di pos pelayanan? Y Y Y

4 Apakah isi kit anafilaktik sesuai dengan standar? Y Y Y

E SUPERVISI        

1 Apakah supervisor mengunjungi pos hari ini      Y Y Y 

F COLD CHAIN        

Vaksin disimpan dalam vaccine carrier dilengkapi dengan ada 2 atau 4 kotak dingin (cool pack) sesuai
1 dengan standard vaksin karier (vaksin karir ukuran kecil = 2 buah; ukuran besar = 4 buah)  Y Y Y 

2 Vaccine carrier dilengkapi alat pemantau suhu Y Y Y

3 Vaksin disimpan dalam suhu 2-8 °C (lihat alat pemantau suhu dlm vaccine carrier) Y Y Y

4 Saat pelayanan, vaccine carrier diletakkan di tempat yang terhindar dari sinar matahari langsung Y Y Y

5 Vaksin yang sudah dibuka disimpan diantara busa di dalam vaccine carrier  Y Y Y 

G LOGISTIK        

1 Jumlah vaksin memadai      Y Y Y 

2 Jumlah ADS 0,5 ml memadai      Y Y  Y

3 Safety box memadai      Y Y Y 

4 Vaksin tidak kadaluwarsa dan VVM A atau B      Y Y  Y

 5 ADS tidak kadaluarsa Y Y Y

6 Vaksinator mengetahui tempat penyimpanan cadangan vaksin dan logistik Y  Y  Y

H PENGGERAKAN MASYARAKAT/ MOBILISASI SOSIAL

  Berapa jumlah jawaban "YA" dari 5 responden yang diwawancarai

1 Ada informasi kegiatan dari pengeras suara      5 5  5 

2 Ada informasi kegiatan dari radio/TV      2 2 2

3 Ada informasi kegiatan dari petugas kesehatan atau kader    5 5  5 

4 Mengetahui umur sasaran kegiatan      5  5  5

I RUANG PENYIMPANAN VAKSIN

Vaccine refrigerator dilengkapi alat pemantau suhu

1 Y Y Y

2 Vaksin disimpan pada suhu 2-8° C Y Y Y

3 Ada grafik suhu (harian) Y Y Y

J PENANGANAN KIPI

1 Obat-obatan dan fasilitas penanganan KIPI tersedia Y Y Y

2 Ada tenaga yang siap menangani KIPI Y Y Y

3 Ada mekanisme rujukan yang jelas Y Y Y

K MANAJEMEN LIMBAH

1 Tempat limbah medis di tempat yang aman Y Y Y

2 Apakah ada rencana pengelolaan limbah? Y Y Y

Keterangan: Daftar tilik supervisi dapat diisi dan dilaporkan secara online melalui https://enketo.ona.io/x/#18Rq3kbb