Macrodynamic Monitoring

in Shock
NON INVASIVE HEMODYNAMIC
MONITORING
SYOK ?
HIPOTENSI

TAKIKARDI
 HAEMODYNAMIC
FISIOLOGI KARDIOVASKULER

1) Darah – membawa nutrien

2) Jantung – membuat gradien tekanan – aliran darah

3) Sirkulasi perifer – membawa darah ke jaringan

Fungsi utama sistem kardiovaskuler :

1) menghantarkan nutrien/oksigen
2)membuang sisa metabolisme/CO2
Microcirculatory
Mitochondria
Dysfunction
Syndrome
MMDS

CARDIAC OUTPUT

 Definisi : adalah volume darah yang dipompa oleh ventrikel ( stroke

volume ) setiap menit
 Stroke volume tergantung dari preload, kontraktilitas dan afterload
 Fungsinya adalah menyediakan oksigen dan gizi yang dibutuhkan
jaringan serta membawa produk sisa metabolisme.
 Bila dikombinasikan dengan resistensi arteri perifer akan
menentukan perfusi ke organ
STROKE VOLUME ( ISI SEKUNCUP )

 Jumlah darah yang dipompa jantung ke

dalam aorta setiap denyut ventrikel.
 Ditentukan oleh 3 faktor :
1. Kontraktilitas instrinsik otot jantung
2. Derajat peregangan otot jantung sebelum
kontraksi (preload)
3. Tekanan yang harus dilawan otot jantung
untuk menyemburkan darah selama
kontraksi (afterload)
 PRELOAD

Tenaga yang menyebabkan otot ventrikel

meregang sebelum mengalami eksitasi
dan kontriksi.
Ditentukan oleh volume darah dalam
ventrikel pada akhir diastolik
Semakin besar preload, semakin besar
volume sekuncupnya, sampai pada titik
dimana otot sedemikian teregangnya dan
tidak mampu berkontraksi lagi
Pada situasi klinik, preload dan volume
stroke berikutnya dapat dimanipulasi
dengan mengubah jumlah volume darah
yang bersirkulasi.
Pada keadaan syok hemoragik, terapi
cairan dan penggantian darah
meningkatkan volume, sehingga
meningkatkan preload dan curah jantung
FRANK STARLING

Tenaga yang menyebabkan otot ventrikel meregang sebelum

mengalami eksitasi dan kontriksi.
Ditentukan oleh volume darah dalam ventrikel pada akhir diastolik
Semakin besar preload, semakin besar volume sekuncupnya, sampai
pada titik dimana otot sedemikian teregangnya dan tidak mampu
berkontraksi lagi
 CONTRACTILITY

Kontraktilitas adalah perubahan

kekuatan kontraksi yang terbentuk
yang terjadi tergantung perubahan
pada panjang serabut miokardium.
Kontraktilitas miokard dapat
ditingkatkan dengan menggunakan
obat-obatan yang meningkatkan
kekuatan kontraksi, seperti preparat
digitalis, epinefrin, dan obat-obatan
simpatomimetik
 AFTERLOAD

Afterload adalah suatu tekanan yang

harus dilawan ventrikel untuk
menyemburkan darah. Kerja jantung
harus total sehingga dapat mengeluarkan
seluruh darah dari ventrikel kiri.
Pada kondisi hipertensi , afterload
meningkat, sehingga meningkatkan beban
kerja jantung.
Afterload pada situasi ini dapat
dimanipulasi dengan menurunkan
tekanan darah sistemik.
Aortic & Peripheral resistance Stroke Volume (SV)
=
AFTERLOAD SV x Heart Rate

CARDIAC OUTPUT

Diastolic filling Left Ventricle

before ejection =
PRELOAD

Contractile force =
CONTRACTILITY
 Haemodynamic
Ohm's Law, which states that current (I) equals the voltage
difference (ΔV) divided by resistance (R)

F = flow = Cardiac output

P = Blood Pressure
R = Systemic Vascular Resistance

More ResistanceMore
= smaller
Cardiac
arteriole
Output= greater
= largerMAP
MAP,but slower flow
Less ResistanceLess
= larger
Cardiac
arteriole
Output = lower
= smaller
MAPMAP
but greater flow
 Hubungan antara BP dan CO

Normal = Normal x Normal

Blood Pressure Cardiac Output SVR

Normal/high =  x 
Blood Pressure Cardiac Output SVR

Preload: Contractility: Compensatory

Hypovolemia Cardiac Failure response
Haemorrhage

Normal/high = High x Low

Blood Pressure Cardiac Output SVR

Compensatory Septic Shock

response Anaphilactic Shock
Spinal Shock
 1
2
Hemorrhagic shock
ARDS

Vasodilatory shock
Severe
Bradycardia

Hypovolemic shock
4
Cardiogenic shock
5
Aortic disease
6
George 2015
 Cardiogenic Distributive/ Septic
Shock/Acute Heart Shock
Failure
Vasopressor
SIGN & SYMPTOMS OF DECREASED SYSTEMIC VASCULAR RESISTANCE;
SIGN AN SYMPTOMS Inotropes Hypotensive, Tachycardia, oligouria, decreased consciousness
OF DECREASED
CONTRACTILITY; POSITIVE
hypotensive,
tachycardia, rares, JVP
high, oligouria,
Pump = Pipe = Vascular Blood Pressure
decreased consciousness,
cold skin
Heart
POSITIVE

Release
tamponade,etc

Volume = SIGN AND SYMPTOMS OF

Blood HYPOVOLEMIC; hypotensive,
Obstructive takikardia, capillary refill > 3sec,
Shock oligouria, decreased consciousness.

POSITIVE
Fluids Hypovolemic
Shock
SHOEMAKER CHANGING THE GOAL OF
THERAPY:

FROM BLOOD PRESSURE AND CLINICAL

SIGN TO CARDIAC OUTPUT

..shock is not a hypotension but a low cardiac

output)..
SHOEMAKER CONCLUDED

 The conventionally measured variables such as

blood pressure, heart rate, urine output

WERE OF LITTLE PROGNOSTIC VALUE

BEST PROGNOSTIC INDICATORS OF
OUTCOME IN THESE “HIGH RISK”
SURGICAL PATIENTS

1. Cardiac output
2. Oxygen delivery
3. Oxygen consumption
 SHOCK CLASSIFICATION
DRAMATICALLY CHANGED
MAP PAWP CO SVR

HYPODYNAMIC

- Hypovolemic: hemorrhage, dehydration ↓↔ ↓ ↓ ↑

- Cardiogenic: myocardial infarction ↓ ↑ ↓ ↑

- Obstructive: pulmonary embolism, pericardial tamponade, ↓ ↔↑ ↓ ↑

tension pneumotoraks

HYPERDYNAMIC

- Distributive sepsis, adrenal insuficiency, anaphylaxis ↓ ↔↓ ↔↑ ↓

22
Hemodynamic monitoring

 Definisi : Merupakan upaya untuk mengukur dan memonitor

faktor-faktor yang mempengaruhi kekuatan dan aliran
darah, Inotropik, resistensi dan cairan di tubuh
 Tujuan : Untuk membantu dalam diagnosis, diagnosis banding,
monitoring, pengobatan dan titrasi obat pasien dengan sakit
kritis
 Jika hemodinamik diketahui, maka perubahan dan penyebab
masalah dalam sistem kardiovaskular dapat dideteksi lebih
awal , sehingga memudahkan tata laksana pengobatan
 CARA PENILAIAN CARDIAC OUTPUT YANG
SERING DIGUNAKAN BERDASARKAN
METODA PENGUKURAN
Metoda

1. pengukuran
• Direct meassurement Fick’s Method
• Indicator Dilution Methods:
– Transcardiac Indicator Dilution
technique
• Swan Ganz
– Transpulmonary Indicator Dilution
technique
• PiCCO, EV1000, LiDCO
2. kalkulasi
 Ultrasound
• Echocardiography
• Doppler technology
– Pulse Countour Analysis (Vigileo,PiCCO)
– Bio-impedance (Bionz)
– Bio-reactance (NICOM)
– Cardiometry
• ICON

Courtessy of YWH George MD

 PENILAIAN CARDIAC OUTPUT BERDASARKAN
METODA
Method System Preload and Limitations
Additional variable
Transcardiac Thermodilution PA catheter PAOP, PAP, SvO2 Invasiveness,
Catheter Ccombo RVEF, RVEDV Training required

Transpulmonary Indicator PiCCO GEDV, EVLW, SVV, PPV Invasiveness,

Dilution LiDCO Need for dedicated catheter
(calibrated)
Arterial-pressure waveform Vigileo SVV, dP/dT, CCE, PPV, SVV Need for optimal arterial
derived MostCare signal
(not calibrated)
Doppler’s principle Esophageal CardiacQ Ftc, peakV Partial meassurement of CO
Suprasternal USCOM Estimation of AoCSA

Fick’s principle NiCO Shunt calculation Intubated patients

Less reliable in respiratory
failure

Bioimpedance Lifegard, TEBCO None Not applicable in

cardiothoracic surg

Cardiometry Opsyka FTc, SVV Applicable for

pediatric and
neonates
HEMODYNAMIC MONITORING YG IDEAL

 AKURAT & TERPERCAYA

 MUDAH DIGUNAKAN
 BAHAN HABIS PAKAI MURAH
 BISA DIGUNAKAN DALAM KONDISI APAPUN
 UNTUK SEMUA UMUR
 NON INVASIVE
 BEAT BY BEAT
 DAPAT DIREKAM / DOKUMENTASI
 MUDAH DIINTERPRETASIKAN
Alhashemi et al. Critical Care 2011 15:214 doi:10.1186/cc9996
Kuster et al. World Journal of Emergency Surgery (2015) 10:11
 ICON

Cardiology Research and Practice

TED TCDU TEB BR Volume 2012 (2012), Article
ID 531908, 12 pages
 Electrical Cardiometry
 4 sensor diletakkan di leher dan dada pada sisi yang sama

 Gelombang dipancarkan dari elektroda untuk mencari resistensi paling rendah :

pada saat darah mengisi aorta

 Baseline (resistensi dan aliran) diukur dengan menggunakan elektroda (selama

fase diastol)

 Setiap detak jantung , alignment sel darah merah akan berubah , demikian juga
dengan volume darah, alran darah serta kecepatannya dalam aorta berubah

 Perubahan konduktivitas yang terjadi diukur

 Perubahan baseline, alignment sel darah merah dan resistensi , digunakan

untuk mengukur dan menghitung parameter hemodinamik

 Alignment sel darah merah merupakan faktor utama terjadinya perubahan

konduktivitas 􏰆 akurasi yang tinggi pada semua usia
Calculated
Parameters
 MENILAI CARDIAC OUTPUT
MENGGUNAKAN CARDIOMETRI
PENGGUNAAN ELECTRIC CARDIOMETRY

TERAPI CAIRAN

TITRASI OBAT PADA

KASUS HIPERTENSI

DIFERENSIAL
DIAGNOSA DYSPNEU
 PARAMETER YANG DAPAT DIUKUR DAN DIHITUNG DENGAN NON-
INVASIVE CARDIAC OUTPUT MONITORING ( ICON )

TFC
PEP
LVET

LCW FTC
SVR
STR SVV

HR SV

CO [1.39 x Hb x SaO2 + (0.003 x PaO2)]

Betts, J. Gordon (2013). Anatomy & physiology.
 PENGUKURAN
pp. 787–846. ISBN 1938168135. Retrieved 11
August 2014.
 PERHITUNGAN
 Supplemental oxygen ± endotracheal PCT/lactate
intubation and mechanical ventilation

Blood culture
Electric velocimetry ( ICON)

diagnostic
sedation,paralysis ( if intubated ) or
both

FTC Low- Crystalloid

colloid
SVV high
normal

SVR Low Vasoactive agent

normal
Transfusion and or
Low inotropic
DO2

NO Goals achieved
YES

Hospital admission
Regurgitasi sedang-berat katub Aorta
Adanya cairan di dinding dada yang masif
Kasus Persistent Ductus Arteriosus yang berat
Aritmia
Leher yang besar ( Bull Neck )
Pergerakan dada yang berlebihan selama pengukuran
Pengaruh dari electro cauter selama operasi (
pendapat pribadi )
Tn M, 60 th, riw perawatan
berulang, RR 32, perfusi DBP

Hb 6,9 Leko 19.000

Gelofusal 500 ml 2 jam,
NE 0,3 mcg/kg/mnt
PASSIVE LEG RAISING
APAKAH HANYA CARDIAC OUTPUT YANG
BERPERAN?
 FLOW FLOW

CO
SVR
BP
FRANK STARLING
  PARASIMPATOLITIK : ATROPIN  ANTI ARITMIA
 SIMPATOMIMETIK: EPiNEFRIN  PARASIMPATIK: VAGAL
 PACEMAKER  TERAPI ELEKTRIK

HEART RATE

CO = HR*SV (4-8 L/min) CI =

CO/BSA (2.5 - 4L/min/m2)

STROKE
VOLUME

PRELOAD CONTRACTILITY AFTERLOAD

 VASODILATOR  VASODILATOR
 CAIRAN VENA  CARDIAC GLYCOSIDES  B –BLOCKER  VASOPRESOR ARTERI
 TRANSFUSI  DIURETIK  SIMPATOMIMETIK  CALCIUM  ACE-Inhibitors
 CAE-Inhibitors CHANNEL BLOCKER  ARBS
 ARBS  IABP
Istilah dan Definisi dalam ICON®
CARDIAC OUTPUT ( CO ) : VOLUME
DARAH YG DIPOMPAKAN JANTUNG
PERMENIT
CARDIAC INDEX ( CI ) :JUMLAH
NORMAL CARDIAC OUTPUT UNTUK
BODY SURFACE AREA
STROKE VOLUME ( SV ) :JUMLAH
DARAH YG DIPOMPAKAN VENTRIKEL
KIRI TIAP KONTRAKSI
STROKE VOLUME VARIATION ( SVV )
: VARIASI JUMLAH DARAH YG
DIPOMPAKAN TIAP KONTRAKSI
STROKE INDEX : STROKE VOLUME
YG NORMAL UNTUK BODY SURFACE
AREA
Istilah dan Definisi dalam ICON®

THORACIC FLUID CONTENT:

menggambarkan jumlah cairan
yang ada dalam tubuh pasien , baik
itu intravaskular, intra selular, intra
pleural, intra alveolar dan
interstisial
ICON ( Index of Contractility ) :
percepatan paling puncak aliran
darah di aorta
SYSTEMIC VASCULAR RESISTANCE :
tahanan terhadap aliran darah
dalam pembuluh darah ( disebut
juga AFTERLOAD )
Istilah dan Definisi dalam ICON®

LEFT CARDIAC WORK : Indikator dari jumlah beban ventrikel kiri

yang harus dilakukan untuk memompakan darah per menit
SYSTOLIC TIME RATIO : rasio antara fase elektrik sistolik dan fase
mekanik sistolik
PRE EJECTION PERIOD : waktu antara dimulainya stimulasi elektrik
ventrikel sampai terbukanya katub aorta ( fase elektrik sistolik )
LEFT VENTRICLE EJECTION TIME : waktu antara terbukanya sampai
tertutupnya katub aorta