Tatalaksana Komorbid

& Komplikasi pada

COVID-19
Prepared by: dr. Ceva Wicaksono Pitoyo, Sp.PD-KP-KIC
Divisi Respirologi & Penyakit Kritis Departemen Penyakit Dalam
RSCM-FKUI
Presented by: dr. Nafrialdi, SpPD, PhD
Departemen Farmakologi Klinik
RSCM-FKUI
 Kondisi Penyerta Positif COVID-19

Prevalensi Hipertensi Indonesia 22 % Prevalensi DM Indonesia 8,5 %

Tata Laksana Komorbid
1. Diabetes Mellitus
2. Geriatri
3. Autoimun
4. Gangguna Ginjal
5. Gangguan Gastrointestinal
6. Trombosis dan Gangguan koagulasi
7. Hipertensi
8. PPOK
9. Tuberkulosis
10. Penyakit jantung
1 - Diabetes Melitus Tipe 2

Terapi berdasarkan stratifikasi derajat penyakit/kondisi klinis Covid-19

Covid-19 Gejala Ringan

Rawat jalan
• Melanjutkan obat sebelumnya : antidiabetes oral atau insulin
• Rekomendasi: meningkatkan frekuensi pemantauan kadar
glukosa
• Penyesuaian dosis OHO/insulin sesuai kondisi glukosa darah
• Menghindari kondisi hiperglikemi yang dapat
mempercepat/memperburuk progresivitas Covid-19
Covid-19 Gejala Sedang

Rawat inap
• Mempertahankan regimen awal jika klinis, kadar glukosa
dalam batas normal
• Mengganti OHO dengan insulin
• Regimen insulin direkomendasikan menjadi basal-bolus
dibandingkan premix

Covid-19 Gejala Berat & Kritis

• Insulin intravena sebagai lini pertama

• Penyesuaian dosis insulin terutama pada pasien dengan
continuous renal replacement therapy (CRRT/CVVH) atau
therapeutic plasma exchange (TPE)
Ringkasan Prinsip Pengelolaan Kadar
Glukosa pada Covid-19
Pasien berat non kritis: insulin subkutan dengan dosis sesuai hasil
pemantauan glukosa darah
Pasien kritis : Variable rate intravenous insulin
Kombinasi insulin intravena dengan infus cairan yang sesuai kondisi asam-
basa dan elektrolit
Pasien yang sudah stabil : Insulin NPH (neutral protamine Hagedorn) dan
insulin long-acting disarankan untuk pasien yang mendapatkan
glukokortikoid
Catatan Penggunaan Obat-Obatan Pada COVID-19 dengan DM Tipe 2
Obat Rekomendasi
Metformin • Tidak direkomendasikan pada pasien berat/kritis, dengan gangguan GI,
hipoksia.
• Dapat digunakan di rawat jalan
Sulfonilurea • Dapat digunakan di rawat jalan pada pasien gejala ringan, risiko
hipoglikemia
Penghambat alfa- • Tidak direkomendasikan pada pasien berat/kritis dan gangguan GI.
glucosidase • Dapat digunakan untuk kontrol glukosa darah setelah makan
(acarbose)
Thiazolidindione • Dapat digunakan dengan pemberian glukokortikoid di rawat jalan.
• Risiko retensi cairan, tidak dianjurkan pada gangguan hemodinamik
DPP-4 inhibitor • Dapat digunakan di rawat jalan pada pasien gejala ringan
SGLT-2 inhibitor • Tidak direkomendasikan pada pasien sedang-berat-kritis.
• Risiko dehidrasi dan ketosis
GLP-1 RA • Dapat digunakan di rawat jalan
Insulin • Direkomendasikan pada pasien rawat inap, gejala sedang-berat-kritis
 Rekomendasi Penggunaan Obat-Obatan Pada COVID-19 dengan
DM Tipe 2

Obat Rekomendasi
ACE Inhibitor, ARB Dapat dilanjutkan di rawat jalan dan rawat inap jika tidak ada kontraindikasi
Aspirin Dapat dilanjutkan di rawat jalan dan rawat inap jika tidak ada kontraindikasi
Statin Dapat dilanjutkan di rawat jalan dan rawat inap jika tidak ada kontraindikasi
Diabetes Melitus
Glucocorticoid-associated
Diabetes Melitus Tipe 1
diabetes

Pemantauan kadar
Pompa Insulin basal- glukosa darah post-
insulin bolus
prandial

Insulin
analog Insulin sebagai pilihan
(first line) utama terapi
2- Geriatri 3- Autoimun
Perlu perhatian pada efek Belum ada bukti menunjukkan
samping dan window peningkatan risiko infeksi Covid-19
terapeutik obat-obatan pada pada pasien autoimun
pasien geriatrik
Dianjurkan tidak menghentikan terapi
Pasien geriatri lebih rentan imunosupresan untuk mencegah
mengalami badai sitokin flare-up
karena kondisi
immunosenescence
(rekomendasi pertimbangan
pemberian kortikosteroid)
4- Gangguan Ginjal (Chronic Kidney Disease)
⮚Rekomendasi terapi tetap dilanjutkan, termasuk ACE-inhibitor dan
ARB

⮚Rekomendasi tetap menjalankan hemodialisa dan peritoneal dialysis

pada pasien CKD dengan Covid-19 ringan rawat jalan

⮚Jika tidak memiliki fasilitas isolasi Covid-19, HD dapat dilakukan di

ruang isolasi ICU atau ruang isolasi hepatitis B, menggunakan
dialiser single-use

⮚Pasien dengan dialisis peritoneal sebaiknya meminimalisasi

kunjungan ke unit CAPD kecuali terdapat tanda-tanda peritonitis
atau infeksi
Gangguan Ginjal (Chronic Kidney Disease)

 Pasien dengan CAPD dan Covid-19 yang membutuhkan perawatan

(sedang/berat/kritis) dan mengalami MODS dapat dialihkan ke CRRT
(continuous renal replacement therapy) atau PIRRT (prolonged
intermittent renal replacement therapy)
Rekomendasi Terapi Covid-19 dengan CKD

 Pemberian imunomodulator berupa Azitromisin 1x500 mg

 Pencegahan trombosis dengan LMWH
 Tocilizumab dapat dipertimbangkan bila ada indikasi (IL 6 > 40 atau
tanda hiperinflamasi seperti dijelaskan terdahulu) termasuk untuk
pneumonia berat dan ARDS
 Anakinra (bila ada indikasi) dosis normal dapat diberikan jika CCT
>15 ml/menit, dengan dosis 2x100 mg (3 hari pertama) dan 1x100
mg (3 hari berikutnya). Jika CCT <15 ml/menit, anakinra diberikan
setiap 48 jam
 Remdesivir dan favipiravir tidak disarankan
 Lopinavir/ritonavir dapat dipertimbangkan karena tidak diekskresi
melalui ginjal, namun efikasi yang diketahui tidak bermakna
 Penyesuaian dosis obat-obatan perlu dilakukan
5- Gangguan Gastrointestinal
❑ Pasien Covid-19 dengan gangguan GI memiliki risiko peningkatan
SGOT/SGPT
❑ Prevalensi gejala GI (diare) pada Covid-19 bervariasi; dari 2-10%
kasus
❑ SARS-CoV-2 dapat dideteksi dari feses dan traktus gastrointestinal:
esophagus, gaster, duodenum, rektum
❑ Pada pasien dengan gangguan GI dapat dipertimbangkan swab
anal/rektal
❑ Rekomendasi untuk memisahkan toilet pada pasien isolasi
mandiri
6- Trombosis dan Gangguan Koagulasi
❑ Peningkatan D-Dimer dan fibrinogen-degradation product (FDP) pada
pasien pneumonia Covid-19 kritis
❑ Emboli paru ditemukan pada 30% pasien Covid-19
❑ Risiko MODS pada pasien Covid-19
❑ Otopsi pasien Covid-19 yang meninggal dan histopatologi menemukan
emoboli paru, trombosis luas dan mikrotrombus pada kapiler alveolus
❑ 71% pasien Covid-19 meninggal memenuhi kriteria DIC berdasarkan
International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH)
 Kriteria DIC berdasarkan ISTH
Kategori Skor Nilai
Rekomendasi
Jumlah trombosit (/mm3) 2 <50.000 pemeriksaan: D-
1 ≥50.000, <100.000 dimer, prothrombin
time (PT), trombosit
D-Dimer 3 Meningkat tinggi

2 Meningkat sedang Rekomendasi tambahan

pemeriksaan:
Pemanjangan PT 2 ≥6 detik fibrinogen
1 ≥3 detik, <6 detik
Dilakukan secara serial
Fibrinogen (g/mL) 1 <100

Total Skor ≥5 Overt DIC

<5 Non-overt DIC

Tatalaksana: Tromboprofilaksis
❑ Rekomendasi pemberian antikoagulan profilaksis pada Covid-19 derajat
sedang – berat jika tidak terdapat kontraindikasi absolut/relatif

❑ Rekomendasi: low molecular-weight heparin (LMWH) dosis 1x0,4 cc

subkutan atau unfractioned heparin (UFH) dosis 2x1000 U subkutan
❑ Dosis profilaksis intermediate (enoxaparin 2x0,4 cc, low intensity heparin
infusion) dapat dipertimbangkan bagi pasien kritis
❑ Fondaparinux dapat dipertimbangkan pada pasien Covid-19 sedang-berat,
tetapi tidak menjadi pilihan pada derajat kritis

❑ Penilaian risiko perdarahan dengan skoring IMPROVE, pemantauan

laboratorium hemostasis rutin tidak diperlukan kecuali timbul klinis
perdarahan atau lainnya
Algoritma Pemberian
Antikoagulan Profilaksis
berdasarkan Laboratorium
Sederhana
Antikoagulan Profilaksis Covid-19 Kritis
Rekomendasi peningkatan dosis lebih besar dari standar
Dapat dipertimbangkan monitoring anti-Xa dan APTT; APTT seringkali
memanjang pada pasien kritis

Kriteria Inklusi

• Pasien terkonfirmasi Covid-19 atau suspek/probable yang

membutuhkan ICU, atau setelah perawatan ICU
• Trombosit >25.000

Kriteria eksklusi

• Trombosit <25.000 atau terdapat perdarahan aktif

• Pasien bedah saraf
Rekomendasi Dosis Antikoagulan Pasien Kritis

Dosis Penyesuaian CrCl ≥ 30 ml/menit CrCl < 30 ml/menit

Standar Enoxaparin 2x40 mg SC UFH 3x7.500 U SC
atau
UFH 3x7.500 U SC

Obesitas (≥ 120 kg atau Enoxaparin 2x0,5 mg/kg SC UFH 3x10.000 U SC

BMI ≥ 35) (max 2x100 mg)
atau
UFH 3x10.000 U SC
BB < 60 kg Enoxaparin 2x30 mg SC UFH 3x7.500 U SC
atau
UFH 3x7.500 U SC
Tromboemboli Vena (Emboli Paru & DVT)
• Antikoagulan dosis terapi 🡪 LMWH 2x1 mg/kgBB SC atau
heparin loading dose 80 U/kgBB diikuti heparin drip 18
U/kgBB/jam (target APTT 1,5-2,5x kontrol)
• Titrasi dosis sesuai nilai APTT
• Monitoring laboratorium pada pemberian LMWH tidak diperlukan
kecuali gangguan ginjal, obesitas, kehamilan (anti-Xa)
• Fondaparinux dosis terapeutik dapat dipertimbangkan untuk pasien
Covid-19 dengan PE/DVT
• DOAC (direct oral anticoagulant) dan antagonis Vit K tidak
disarankan pada Covid-19 sedang/berat/kritis; dapat
dipertimbangkan pada rawat jalan
Kondisi Lainnya Pada Gangguan Koagulasi
DIC: cairan adekuat untuk menjaga hemodinamik & perfusi jaringan
dan antibiotik

Konsultasi & perawatan spesialistik/subspesialistik pada komplikasi

DVT, PE, stroke, ACS atau DIC

Pasien dengan PE harus dirawat intensif

Pasien CAD dengan dual antiplatelet therapy, AF dengan warfarin,

gangguan ginjal, hamil, autoimun perlu kolaborasi konsultasi &
perawatan spesialistik/subspesialistik
Dosis Modifikasi Heparin Berdasarkan Nilai APTT
7- Hipertensi
Komorbid prevalen pada Covid-19 dan pada Covid-19 dengan ARDS;
pathogenesis terkait reseptor ACE-2

ACE-I & ARB awalnya dipertanyakan penggunaannya dalam Covid-19

🡪 ACE-I ditemukan bisa bersifat protektif terhadap kerusakan paru,
mencegah progresi perburukan dari inflamasi sistemik di paru,
jantung, ginjal

ARB tetap disarankan untuk dilanjutkan penggunaannya pada pasien

hipertensi dengan Covid-19

ESC (European Society of Cardiology) merekomendasikan ACE-I &

ARB sebagai antihipertensi tetap digunakan
8- Penyakit Paru Obstruktif Kronik
Peningkatan risiko Covid-19 (terutama dengan VEP1 <50%, riwayat
eksaserbasi berat, membutuhkan oksigen jangka panjang, tidak
terkontrol)

Disarankan pasien PPOK untuk meminimalisasi kontrol tatap muka

Disarankan untuk tetap menggunakan inhalasi atau obat oral yang

sudah digunakan (ICS, LABA); pasien dengan ICS dosis tinggi
disarankan untuk pertimbangan penurunan dosis ke dosis standar
9- Tuberkulosis
OAT tetap digunakan pada pasien TB dengan Covid-19, pada rawat jalan
maupun pada pasien derajat sedang-berat yang dirawat, kecuali terdapat
kontraindikasi/efek samping

Sebagai pencegahan, pasien TB perlu tetap dipantau kepatuhan

pengobatannya dengan mengurangi kunjungan fasyankes dalam masa
pandemi

Rekomendasi waktu kontrol & pemberian pengobatan pasien TB:

• TB sensitif obat, fase intensif: per 14-28 hari
• TB sensitif obat, fase lanjut: per 28-56 hari
• TB resisten obat, fase intensif: per 7 hari
• TB resisten obat, fase lanjut: per 14-28 hari dengan pengawas
• TB resisten obat dengan terapi injeksi: tetap menjalankan terapi
10- Penyakit jantung:
10a-Cedera Miokardium
Patogenesis

• Interaksi SARS-CoV-2 dengan ACE-2 yang menyebabkan kardiomiopati dan

gagal jantung
• SARS-CoV-2 menginvasi langsung otot jantung (RNA ditemukan di
miokardium)
• Akibat aktivasi sitokin inflamasi TNFa & TGF-β dan inflamasi sistemik

Faktor Risiko

• Usia tua, gangguan metabolik

Gejala

• Sesak, batuk, demam, nyeri dada, mialgia, pusing, diare (tidak ada perbedaan
gejala bermakna)
Pemeriksaan Penunjang

EKG: segmen ST elevasi/depresi, perubahan gambaran

iskemik EKG, gangguan konduksi, gambaran low voltage
Radiografi Toraks: tidak ada perbedaan bermakna
Pemeriksaan laboratorium
Peningkatan enzim jantung troponin I, troponin T, hs-Trop-T,
CKMB, BNP

Peningkatan marker laboratorium lainnya: laktat, CRP, IL-6, LDH,

ferritin, D-Dimer, prokalsitonin
Pemeriksaan Penunjang

Echocardiography: gerakan abnormal ventrikel kiri,

disfungsi ventrikel kanan, efusi perikardium, disfungsi
global ventrikel kiri, disfungsi diastolik gr. II-III

Perbedaan dengan ACS: onset kardiomiopati pada Covid-19

umumnya ditemukan di atas hari ke-5
Tatalaksana
Terapi antiviral: remdesivir dapat dipertimbangkan pada pasien Covid-
19 berat dengan cedera miokardium

ACE-inhibitor & ARB

Tatalaksana cytokine storm: simptomatik, suportif, tatalaksana syok

& hemodinamik, steroid

Kolkisin: sebagai anti-inflamasi pada pasien pericarditis (GRECCO-19

trial)

Terapi suportif: ACE-I, beta blocker, diuretik, topangan inotropic dan

vasopressor, restriksi cairan
Algoritma Evaluasi
Covid-19 dengan
Kecurigaan Cedera
Miokardium
10b-Gagal Jantung
Mekanisme gagal jantung pada Covid-19: iskemia, infark,
peradangan/miokarditis, ARDS, gagal ginjal akut, hipervolemia,
Takotsubo cardiomyopathy, takiaritmia

Evaluasi BNP/NT-pro BNP: meningkat signifikan pada pasien AHF

Prevalensi gagal jantung pada kasus fatal Covid-19 mencapai 52%

dibandingkan 12% (Covid-19 non-fatal)

Evaluasi rutin status klinis, EKG, chest x-ray, dan laboratorium (LED,
fibrinogen, CRP, limfositopenia), echocardiography, CT scan toraks
Tatalaksana

Terapi sesuai pedoman untuk gagal jantung, termasuk ACE-

I, ARB, antagonis reseptor mineralokortikoid perlu
dilanjutkan pada pasien CHF dan Covid-19
ALHAMDULILLAH

Terima Kasih
Terapi Tambahan Lainnya
(diberikan dengan berbagai pertimbangan khusus)
• Tocilizimab (Penyekat reseptor IL-6)
• Anti IL-1 (Anakinra) : bila IL-1 naik
• Antibiotik : bila ada infeksi sekunder : kemungkinan pada
yang berat dan umum pada yang terventilasi. Kultur harus
diambil dan prinsip segera deeskalasi
• Mesenchymal Stem Cell (MSCs)/ Sel Punca :
dipertimbangkan pada ARDS
• Intravenous Immunoglobulin (IVIg) : pada 2 hari pertama
kritis. Bukti belum banyak
• Terapi Plasma Konvalesen : perhatikan kontra indikasi
Tocilizumab

• Efek imunosupresi tocilizumab juga dapatmemperlama persistensi virus

(prolong viral shedding)

• Pemilihan waktu yang tepat penting bagi keberhasilan terapi Tocilizumab.

• Diberikan bila IL 6 > 40, atau meningkat sementara klinis terdapat inflamasi
perogresif dan IL 6 : IL 10 rasio > 1

• Bila terpaksa di daerah tak dapat memeriksa IL 6 Tocilizumab dapat

diberikan di awal pasien memasuki keadaan Covid-19 berat,yang umumnya
terjadi setelah sakit ≥ 1 minggu, dan jumlah
virus mencapai puncaknya, atau dengan kata lain jumlah virus berpotensi
tidak akan bertambah lagi. Penanda peradangan COVID-19 mulai berat
tetapi belum kritis dapat dilihat dari kriteria :
Kriteria Pemberian Tocilizumab pada diketidaktersediaan
pemeriksaan IL 6

Skor SOFA masih kurang dari 3, sementara

terdapat skor CURB-65 > 2, atau saturasi oksigen < 93%
namun dapat dikoreksi dengan oksigen fraksi < 50 % (setara
dengan O2 tak lebih dari 6 L/m dengan nasal kanul atau
simple mask), atau laju pernapasan > 30 per menit, atau foto
toraks terdapat infiltrat multilobus bilateral, dengan salah
satu penanda biologis di bawah ini:
• D-dimer ≥ 0,7 μg/L
• IL-6 ≥ 40 pg/mL
• Limfosit < 800 × 109/L
• Ferritin ≥ 700 μg/L
• Fibrinogen > 700 mg/dL
• CRP > 25 mg/L
Tocilizumab juga
perlu dipertimbangkan akan sia-sia bila sudah terdapat
> 2 dari tanda berikut :
• Skor SOFA > 3
• Komorbid lebih > 2
• Rasio trombosit : D dimer < 200
• Rasio Netrofil : Limfosit ≥ 2,6
• Laki-laki
Terapi Tambahan Lainnya
(diberikan dengan berbagai pertimbangan khusus)
• Vaksinasi
• N-asetil sistein
• Spironolakton
• Terapi Plasma Exchange ( dengan metode CVVH)
• Bronkoskopi
Sumber

Pedoman Tatalaksana COVID-19 5OP (PDPI, PERKI, PAPDI, PERDATIN,

IDAI), Edisi 3. Desember 2020.