FARMASI KLINIK

KASUS 3

Tn. K, 54 th, 92 Kg, 165 cm MRS dengan hipoglikemia, GDA

59 mg/dL. Tampak jelas pasien memiliki ascites yang besar,
sehingga saat terlentang pasien merasa sesak. Mengaku
memiliki kencing manis selama 6 tahun dan selama ini minum
Glibenklamid 1-0-0. Pasien didiagnosa dengan Cirrhosis
Hepatic, DM.
 SOAP
Identitas Pasien

• Nama : Tn. K
• Usia : 54 tahun
• Jenis Kelamin : Pria
• Tinggi Badan : 165 cm
• Berat Badan : 92 Kg
 SUBJEKTIF
Pasien menderita hipoglikemia.
Pasien memiliki ascites yang besar,
sehingga saat terlentang merasa sesak.
Pasien mengaku memiliki kencing
manis selama 6 tahun dan selama
ini mengokonsumsi obat Glibenklamid1-0-0.
Pasien juga didiagnosa dengan
Cirrhosis Hepatic dan DM.

OBJEKTIF
GDA pasien 59 mg/dL
Hasil lab hari ke tiga : Albumin 2,9mg/dl; SGOT
45U/L; SGPT 63U/L;
Bilirubin total 1,2mg/dL.
Hasil observasi TTV : TD 110/70mmHg;
Nadi92x/menit.
ASSESMENT
Problem Medik Terapi DRP Keterangan

 Therapeutic abdominal paracentesis harus diberikan pada pasien

dengan Ascites yang besar. Dikarenakan untuk mengatasi sesak
pasien yang diakibatkan oleh Ascites. Sodium restriction and oral
diuretics should then be initiated (Class IIa, Level C).
Sesak et causa Therapeutic Abdominal  Pasien dengan Ascites yang masuk Rumah Sakit harus menjalani
-
Ascites Paracentesis 5-L. parasentesis abdominal. Parasentesis harus diulangi pada pasien
(yang masuk RS maupun tidak) dengan gejala atau tanda atau
ketidaknormalan data laboratorium yang disebabkan oleh infeksi
(contohnya, nyeri perut, sesak, demam, encelophalothy, gagal
ginjal, asidosis, peripheral leukocytosis). (Class I, level B).

Diet Natrium 2000 mg Untuk pasien Ascites dengan Sirrosis Hepatik yang akan diterapi dengan
Sirrosis Hepatik per hari dan Diuretik: - Parasentesis abdominal, harus diberikan diet Natrium dan Oral Diuretik
Furosemid 4x 40 mg p.o (Class IIa, Level C).
P1.2 Efek dari
obat tidak optimal  DM tipe 2 dengan gejala terjadinya Hipoglikemia akan lebih efektif
jika diterapi dengan Metformin Immediate release 2 x 500 mg p.o
DM Glibenklamid
P2.1 Terjadi  Terjadi reaksi efek samping obat pada pasien yaitu Hipoglikemia
reaksi efek saat menggunakan Glibenklamid.
samping obat
 No. Rekomendasi dan Alasan Monitoring Target
1 Menyarankan pemberian 15-20 g Efektivitas:
Karbohidrat dengan aksi cepat untuk
mengatasi hipoglikemia. Dalam hal ini Keadaan klinis pasien
pemberian Jus Orange 200 mL. seperti lemas, suhu

2 Menyarankan penggantian Glibenklami tubuh, Kadar Gula Darah.

dengan MetforminImmediate release 2 x 500 Mempertahankan

Efek samping berupa
mg p.o. Metforminmerupakan firstline untuk glukosa pada kadar
terjadinya Hipoglikemia.
pasien DM tipe 2 dengan resiko terjadI normal dan level
Hipoglikemia yang kecil. Selain itu, Adanya gejala seperti A1C.

PLAN Metformin
juga cocok untuk pasien DM tipe2 yang
cemas, palpitasi, tremor,
berkeringat, hunger,
Obesistas/Overweight. seizure, coma, cognitive
dysfunction dan
perubahan perilaku.

3 Menyarankan dilakukan Therapeutic Memonitoring SGPT dan Pasien merasa

Paracentesis Abdominal untuk mengatasi SGOT, Protombin Time, nyaman, tidak
Sesak et causa Ascites dan dilakukan terapi Protein (Albumin- sesak,
Diet Natrium dan Diuretik Oral untuk Globulin) meningkatkan
mengatasi Sirosis Hepatik. kualitas hidup
pasien.
KASUS 4

Tn. TM 69 tahun MRS dengan keluhan mual

muntah. Hasil penelusuran rekam medik
menunjukkan adanya riwayat CKD dan nilai Cr
terakhir adalah 7,8mg/dl; BUN 105mg/dl, Na
126meq/L, K 3,1 meq/L, leukosit 13.000/mm3. Pasien
mengalami febris (38,50C) dan didiagnosa dengan
Pneumonia dan mendapat terapi Ciprofloxacin 3x400
mg IV. Hari ke tiga, kesadaran pasien turun GCS1-1-
1, TD 80/40 mmHg, RR 28x/menit.
SUBJEKTIF
1. Identitas pasien
Nama : Tn. TM
Umur : 69 tahun
Jenis kelasmin : Laki laki
2. Riwayat Penyakit
CKD
Pasien mengalami febris (38,50C)
Di diagnosis Pneumonia
Hari ke tiga, kesadaran pasien turun
3. Riwayat Pengunaan Obat
Ciprofloxacin 3x400 mg IV.
 OBJEKTIF

OBJEK INTERPRETASI DATA

ASSESMENT
Cr 7,8mg/dl M< 1,3 (Diatas normal )
•Pasien mengalami :
BUN 105mg/dl normal, 8–18 (Diatas normal )
Hipotensi,
Na 126 meq/L 135–145 mEq/L (Diatas normal )
CKD
K 3,1 meq/L 3.5–5 mEq/L (Diatas normal )
Pneumonia
leukosit 13.000/mm3 Normal 5000-10000/mm3 (Diatas normal ) GCS 111
GCS1-1-1 1-1-1 (Skor 1-6 (Semakin tinggi semakin baik) Nilai 1 •DRP :
berarti tidak ada respon sama sekali Improper drug selection (pilihan
TD 80/40 mmHg Hipotensi (Dibawah normal) obat yang kurang tepat) dalam
RR 28x/menit. normal 16-20x/menit (Tinggi) penggunaan ciprofloxacin. Pemberian
Ciprofloxacin dapat menyebabkan
hipoglikemia
Ada indikasi tetapi tidak
diberikan obat. Tidak diberikan obat
demam.
 PLAN
Ceftriaxone
Golongan sefalosporin sering
digunakan pada kasus pneumonia
karena mempunyai efek bakterisid
yang kuat terutama sefalosporin
generasi yang ketiga. Golongan ini
sangat efektif terhadap bakteri gram
negatif seperti bakteri yang dapat
menyebabkan infeksi pneumonia,
gangguan saluran pencernaan dan
gangguan saluran kemih (Worotikan
dkk., 2019).
Pneumonia nosokomial (hospital-
acquired pneumonia =HAP)
adalah pneumonia yang timbul
setelah dua hari rawatan di rumah
sakit atau selama 0-14 hari setelah
pasien pulang rawat. 10 Pilihan
antibiotika untuk pneumonia yang
didapat di rumah sakit bergantung
kepada waktu timbulnya
pneumonia nosokomial. Pasien
dengan pneumonia yang timbul
sebelum 5 hari dan tanpa faktor
risiko dapat diberikan Seftriakson
 Lanjutan….
Pemberian antibiotik secara intravena
dilakukan didasarkan pada kondisi
klinis pasien dimana pasien
mengalami penurunan kesadaran,
tidak dapat makan/minum atau
bahkan muntah sehingga rute
intravena merupakan rute yang tepat.
Pergantian antibiotik intravena ke
antibiotik oral dilakukan pada
penderita dengan kondisi yang cukup
stabil, dapat makan/minum dan tidak
muntah. Panduan pemilihan
Dosis antibiotika untuk pneumonia berdasarkan fungsi
antibiotik pada penderita gagal ginjal
ginjal Seftriakson IV 1-2 g/12-24 jam >10: tidak diperlukan <10:
kronik yaitu memilih antibiotik yang max 2 g/24 jam (Mulyana, 2019). Penyesuaian dosis antibiotika
dieliminasi oleh hati, atau dengan pneumonia pada gangguan ginjal (Gilbert, 2011). Cefalosporin
monitoring obat. generasi 3 non-pseudomonas Ceftriaxone 1-2g iv q12-24h.
Lanjutan….

Dosis yang dapat

Parasetamol diberikan untuk pasien
Pemberian antipiretik sangat Dewasa dengan
diperlukan untuk menurunkan suhu gangguan ginjal: Dosis
sesuai BB, interval
tubuh. Parasetamol dapat diberikan
minimal 6 jam. 1000
hanya pada saat diperlukan, ketika mg/pemberian interval
kondisi demam atau suhu tubuh minimal 6 jam, Infus
pasien sudah normal, maka intravena selama 15
penggunaan parasetamol dapat menit
dihentikan. Penggunaan paracetamol
jangka waktu yang lama beresiko
dapat menyebabkan risiko terjadinya
kerusakan hati (Istita dkk., 2020).
MONITORING TERAPI PASIEN

 Melakukan monitoring terhadap

tekanan darah dan RR

 Melakukan monitoring terhadap

kreatinin pasien

 Melakukan monitoring terhadap

suhu pasien
KASUS 5
Tn. W 63 th, MRS dengan Stroke
embolik dengan DM. Dalam
perawatan pasien mengalami
Pneumonia nosokomial dengan
WBC 18.700/mm3, RR 26x/menit,
Temp (38,50C) C, Nadi 92x menit dan
mendapat terapi Meropenem 3x1g.
Hari ke tiga setelah mendapat
SUBJEKTIF •Identifikasi Pasien
Nama : Tn W
Umur : 63 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
•Riwayat penyakit
Pasien memiliki penyakit DM,
Pneumonia nosocomial
dan storke embolik
•Riwayat pengobatan
Pasien mengkomsumsi obat
meropenem 3x1.
 OBJEKTIF
WBC 18.700/mm3: Tidak normal (normal 3.2–9.8 × 103/mm3)

RR 26x/menit: Tidak normal (normal 12-16x)

Suhu pasien: 38,5 0C : 37,5 (pasien demam)

Denyut nadi: 92x

Pada hari ke-3 suhu pasien: 37,9 0C : 37,5 (pasien demam)

Assasment
DRP
Drug Needed (also referred to as no drug) yaitu ada indikasi tapi tidak
ada obat: pasien mengalami demam tetapi pada kasus tidak
dicantumkan obat antipiretik. Selain itu pada kasus pasien menderita
DM akan tetapi obat DM juga tidak dicantumkan.
Wrong/Inappropriate Drug : Ada obat  tidak sesuai indikasi ;
pengunaan meropenem kurang tepat dikarenakan untuk pilihan
antibiotika untuk pneumonia yang didapat di rumah sakit. Pasien
dengan pneumonia yang timbul sebelum 5 hari dan tanpa faktor risiko
dapat diberikan Seftriakson atau Sefotaksim atau Seftarolin atau
Fluorokuinolon(Mulyana,2019).
 PLAN
Seftriakson IV dosis 1-2 g/12-24 jam
Seftriakson merupakan antibiotic golongan sefalosporin
generasi ketiga yang digunakan sebagai lini pertama
untuk mengobati sejumlah besar infeksi parah yang
diakibatkan oleh organisme – organisme yang resisten
terhadap obat lain (Katzung, 2004). Seftriakson
merupakan antibiotika golongan sefalosporin generasi
ketiga. Antibiotik ini memiliki aktivitas yang sangat
kuat untuk melawan bakteri Gram negatif dan Gram
positif dan beberapa bakteri anaerob lain termasuk
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae,
dan Pseudomonas (Jayesh, 2010).
Metformin dosis 500 mg
Metformin adalah agen lini pertama
untuk DM tipe 2. Metformin aman dan
efektif bagi pasien lansia karena tidak
menyebabkan hipoglikemia. Studi
terbaru menunjukkan bahwa metformin
dapat digunakan dengan aman pada
pasien dengan laju filtrasi glomerulus ≥
30 mL/min/1,73 m2 (Prasetyo,2019).
 Paracetamol
Pemberian dosis awal acetaminophen (3900 mg/hari) untuk
menurunkan suhu tubuh pada pasien stroke memberikan
sedikit penurunan pada pusat pengaturan suhu tubuh
(hipotalamus), dibanding placebo (Nongoy dkk., 2018). 

Citicoline
Terapi obat yang efektif untuk pasien stoke embolik adalah
injeksi citicoline injeksi citicoline berfungsi sebagai
neuroprotectan, citicoline meningkatkan kerja formation
reticularis dari batang otak terutama sistem pengaktifan
formation reticularis ascendens yang berhubungan dengan
kesadaran. Citicoline mengaktifkan sistem pyramidal dan
memperbaiki kelumpuhan sistem motoric dan menaikkan
konsumsi oksigen dari otak serta memperbaiki metabolisme
otak. Dosis 500mg IV/hari (ismail dkk., 2017).
TERIMA KASIH