Pigeonhole Live Q&A
Webinar PAPDI Bali "Managing VTE In Medically Ill Patients: Before and During Covid-19 Pandemic"
7 Agustus 2020
QnA Session
No. Question
1 Apakah pencegahan vte dapat cukup hanya dengan pemberian aspilet
clopidogrel pada ppk 1 atau klinik?
2 Mustain dr- bagaimana rasionalitas penggunaan RTPI pada kasus
coagulopathy covid?
3 Bagaimana pemberian antikoagulan pada vte dengan perdarahan otak.bila Pada Covid 19 dengan perdarahan otak, berarti bleeding risk sangat tinggi, sebaiknya
gagal dlm pemberian anti koagulan pada vte,upaya apa yg bisa kita
lakukan.mksh
4 Om suastiastu rahajeng kpd guru guru tiang ijin bertanya apakah Ada
pemantauan awal dengan well score pada setiap pasien kovid sehingga
bisa Kita tentukan apakah tetap mendapatkan VTE..? Matur suksma
5 Jika di RS belum tersedia px D-Dimer dan pasien2 yg susp DVT di ruang
rawat inap malah di USG padahal tidak dianjurkan.. jadi baiknya gimana
ya ?
6 Sampai kapan diberikan antikoagulan pada pasien covid-19,dan apakah
setelah pasien rawat jalan diberikan antikoagulan oral dan apakah
pilihannya?
7 Umar Nur Rachman - setelah pasien pulang apakah perlu antikoagulan
oral ?
Answer
Menurut Chest Guideline and Expert Panel Report No 5: in critically ill or acutely ill
hospitalized patients with COVID-19, we recommended AGAINST the use of anti
platelet agents vor venous thromboembolism (VTE) prevention. Aspilet dan clopidogrel
merupakan antiplatelet agents, berarti tidak dianjurkan untuk VTE. Antiplatelet hanya
diberikan untuk arterial thrombosis. Untuk VTE prevensi dengan ANTICOAGULANT:
Saya belum bisa menjawab, karena saya belum tahu kepanjangan RTPI, apakah yang
dimaksud Reptilase (fibrinolitik agent???). Jika itu yang dimaksud, hanya diberikan
pada Emboli Paru dengan kedaan hemodinamik tidak stabil. Reptilase akan
menghancurkan fibrin yang terbentuk dengan meningkatkan aktivitas plasmin.
antikoagulan dihindari untuk prevensi VTE, sebaiknya memakai non-pharmacologic
seperti intermittent pneumatic compression device
Memang benar pemantauan secara klinis dengan selalu menghitung Well'score,
menghitung Thrombosis risk dengan Padua score dan memeriksaan D-dimer. Apabila
ada kecurigaan kuat barulah dilanjutkan dengan Compression ultrasound. Jika tidak
tersedia fasilitas, pemantauan klinik menjadi alat terpenting. Suksma
Usg tidak dianjurkan untuk mencari asymptomatic VTE (DVT). Kalau ada kecurigaan
klinis diperiksa Well's score, jika likely lanjutkan dengan ultrasound. Jika unlikely
periksa d-dimer, jika positif lanjutkan dengan ultrasound. Jika D-dimer tidak ada, jika
kecurigaan klinis tinggi silahkan pakai ultrasound, yang tidak dianjurkan melakukan
Diberikan antikoagulan maksimum 3 bulan. Pilihan paling baik adalah DOAC
(apixaban, rivaroxaban) karena pemantauannya sederhana. Kalau DOAC tidak tersedia
dapat dipakai warfarain dengan pemantauan INR.
Setelah pulang dianjurkan pemakaian antikoagulan, maksimal 3 bulan tergantung
beratnya penyakit. Dianjurkan pemakaian DOAC, kalau tidak tersedia DOAC dapat
dipakai warfarin tetapi dengan pemantauan INR
8 Sofian Bunjamin - Apakah yg mendasari terjadinya kerusakan paru yg Virus memasuki sel pitel alveoli melalui reseptor ACE-2, mengalami replikasi DNA
begitu hebat pada pt covid 19..apakah masalah inflamasi atau kemudian virus keluar sel (seeding), selanjutnya melalui makrofag sebagai antigen
coagulopathy,karna kita mengenal ada bbrp marker inflamasi penting. presenting sel, menyebabkan respon limfosit T untuk menghasilkan proinflamatory
bbrp marker inflamasi penting pd kasus berat yg menjadi dasar cytokine (TNF alfa, IL-1 dan IL-6), sedang limfosit B memberi respon pembentukan
pemeriksaan seperti: CRP,IL6,dan Feritin Mengapa D dimer lebih sering antibodi. Pada kasus yang berat respon inflamasi berlebihan (cytokine storm) sehingga
diperiksa?Tks menimbulkan inflmasi hebat, eksudasi, endothelial leakage dan nekrosis sehingga
terjadi acute lung injury. Cytokine biomarker adalah TNF alfa, IL-1 dan IL-6, sedangkan
inflamatory biomarker adalah hs-CRP. Coagulopathy merupakan akibat dari inflamasi
berlebih sehingga mengaktifkan coagulation cascade. D-dimer dipakai sebagai
9 Dr. IDA IRIANTI- Bila DVT terjadi pada salah satu ekstremitas bawah pada Rekomendasi PTHI 2018 ,
pasien CKD on HD, obat apa yang aman diberikan. TKS Terapeutik : Heparin 5000 iu s.c tiap 8 jam atau LMWH 0,3 cc subkutan tiap 12 jam
Yuni Rahmawati - pada pasien ckd on hd bagaimana penggunaan heparin Profilaksis : Heparin 5000 iu s.c tiap 12 jam atau LMWH 0,3 cc subkutan tiap 24 jam
profilaksisnya?
10 Mo Tualeka-stocking compression yg paten harganya mahal, shg sering Idealnya yang disarankan IPC atau GCS. Elastic verband lebih banyak rekomendasi
digunakan elastic verband yg teknik balutannya dibuat sedemikian rupa untuk odem ekstremitas yang diakibatkan oleh obstruksi limfatik
utk membuat gradual compression, bgmna menurut dokter
11 Andri Mardia- Izin bertanya untuk profilaksis VTE dengan menggunakan Untuk pasien rawat inap, rekomendasi menyarankan tromboprofilaksis dengan
DOC, apakah yg menjadi pilihan dan berapa lama di berikan ? terimakasih preparat parenteral (heparin, LMWH, nadroparin, Fondaparinux). DOAC
direkomendasikan pada pasien rawat jalan, kecuali pasien medically ill dengan kanker.
Lama pemberian tergantung pada indikasi pemberiannya (penyakit yang mendasarinya
12 Dairion Gatot-pembagian klinik covid apa yg ringan dan sedang tidak perlu Antikoagulan profilaksis direkomendasikan pada kasus Covid (Rekomendasi ISTH)
diberi prophylaksis anti koagulan.... klo kita temui pas covid klinis berat yaitu pasien dengan peningkatan D dimer, Prothrombin Time memanjang, kadar
tapi dDimernya normal... ddimer 300, trombosit 100 ribu, fibrinogen kurang dari 2 ATAU termasuk high risk berdasarkan
13 Bagaimana secara praktis klinis pendekatan kita dalam menggunakan anti Antikoagulan profilaksis direkomendasikan pada kasus Covid (Rekomendasi ISTH)
koagulant pada pasien yg terdiagnosis covid 19? yaitu pasien dengan peningkatan D dimer, Prothrombin Time memanjang, kadar
trombosit 100 ribu, fibrinogen kurang dari 2 ATAU termasuk high risk berdasarkan
14 Umar Nur Rachman- apakah ada target dlm pemberian lmwh. misal.D Pemberian LMWH dengan tujuan terapeutik, tidak diperlukan pemantauan. Karena
dimer harus normal ? LMWH pemberiannya bersifat "fixed dose" , bioavailibilitas nya dalam darah lebih bisa
diprediksi dan klirens nya tidak tergantung dosis serta resistansi jarang terjadi. Pada
sebagian besar pasien, LMWH tidak memerlukan pemantauan koagulasi. Jika
pemantauan diperlukan, pada beberapa kelompok populasi seperti pasien dengan
gangguan gagal ginjal (ClCr < 30), obesitas, orang hamil dan anak- anak, kadar anti-
faktor Xa harus diukur karena sebagian besar sediaan LMWH memiliki pengaruh yang
15 Ida bagus Kusuma putra- pada kasus covid dengan enoxaparin 1x 04 Pedoman klinis yang ada merekomendasikan:
CC,berapa. dosis profilaksis dan terapi apakah ada perbedaan,kenapa Dosis Profilaksis 1 mg/kg berat badan, diberikan tiap 24 jam, subkutan.
harus 1x sedangkan half lfenya kira 4-5 jam.mks Dosis Terapeutik 1 mg/kg berat badan, diberikan tiap 12 jam, subkutan.
Pembersihan LMWH tidak bergantung pada dosis, dan waktu paruh plasma lebih lama
sekitar 4 jam, kadarnya dalam darah cukup stabil dan efek antikoagulannya dapat
diprediksi, sehingga pemberiannya cukup 1 atau 2 kali per hari
16 dengan D dimer yg meningkat tapi belum tinggi/ belum mencapai kriteria Keputusan pemberian tromboprofilaksis dipertimbangkan berdasarkan RAM , yaitu
untuk diberikan profilaksi, kapan kita melakukan cek D dimer secara serial dengan menentukan risiko trombosis dan risiko perdarahan pasien. Tromboprofilaksis
untuk nanti kemungkinan diberikan profilaksi? medika mentosa diberikan jika pasien dalam kelompok high risk VTE dan tanpa risiko
perdarahan. Namun jika terdapat kontraindikasi seperti perdarahan aktif atau
17 Jeni Rusli - bgsnya D-dimer setiap hari test?or 2 or 3 hr sekali trombositopenia,
Pada pasien Covid pemberian tromboprofilaksis
berat, monitoring pemberiandisarankan secara
anti koagulan mekanikal
dapat berupa (IPC atau
d-dimer,
cek?pembelian anticoagulant bgsnya awal deteksi or sd cek d dimer tgg br fibrinogen serta kadar platelet . Rekomendasi ISTH (Interim Guidelines) menyarankan
di beri?sd sembuh dimer jg hrs dikontrol?sd brp lama? pemeriksaan tiap hari, namun saat ditemukan peningkatan d-dimer yang signifikan,
18 Apa artinya d dimer pas covid berat 156 dan 300 D-dimer merupakan salah satu penanda terjadinya trombosis, karena merupakan
produk pemecahan fibrin yang telah terbentuk (fibrin degradation product). Namun d-
dimer juga bisa meningkat pada beberapa kondisi seperti perdangan, trauma,
kerusakan hati, kehamilan, dll. Ambang batas dikatakan meningkat adalah jika
19 Hanggara Satrio Putra-untuk asymptomatic dan low risk VTE, evaluasi Untuk pasien low risk VTE tidak perlu profilaksis dengan antikoagulan, tidak perlu CUS
untuk CUS tiap berapa bulan dokter? Untuk obat yang diberikan saat juga. Cukup dilakukan dilakukan dengan mobilisasi segera, mengontrol faktor risiko
rawat jalan apa saja dokter? untuk high risk VTE, untuk fondaparinux sc dan kalau perlu menggunakan mekanikal profilaksis. Untuk high risk VTE bisa pada
diberikan untuk berapa hari? kasus-kasus malignansi bisa menggunakan LMWH atau Fondaparinux Sc sekali sehari
20 Umar Nur Rachman-apabila.pasien diperbolehkan KRS karena swab sdh Risiko tromboemboli tidak didasarkan atas kadar D-Dimer saja. Kita harus melihat
negatif sedangkan d dimer mah tinggi bagaimana. apakah berisiko faktor-faktor lainnya. Kalau test swab negative dan D-Dimer masih tinggi perlu
terjadinya tromboemboli di kemudian hari dilakukan pemeriksaan penyakit lain yang bisa menyebabkan D-Dimer masih tinggi.
21 Rios Steven-Pada pasien dengan AF yg dirawat, apa dapat diberikan Untuk pasien dengan AF banyak studi yang mencoba memberikan terapi degan DOAC,
DOAC seperti dabigatran pd VTE simpomatik/ asimptomatik? Mana yg namun protocol dari ASH masih merekomendasikan warfarin dengan UFH atau LMWH.
lebih baik DOAC, UFH atau LMWH? Mana yang lebih baik antara UFH dan LMWH sangat tergantung dari kondisi klinis
seperti adakah kelainan ginjal, adakah risiko terjadinya HIT atau lainnya.
22 Ivander Benedict Haryono- pada pasien Terkonfirmasi tanpa gejala, Kalau pasien tanpa gejala tidak perlu antikoagulan atau antiagregasi trombosit
apakah perlu diberikan terapi Aspilet?
23 Tksh share ilmunya dokter, mohon izin bertanya: apakah dokter pernah Untuk kasus COVID belum pernah, kalau kasus lain sering dengan DVT tanpa gejala
menemukan kasus covid19 (atau pernah dilaporkan) dgn klinis DVT tanpa respirasi. Berdasarkan kajian ilmiah yang ada apabila sudah terjadi trombosis di tempat
ditemukan ggn respiratory yang bermakna? lain seperti DVT, biasanya kelainan respiratorinya sudah berat.
24 Rosalia Andri Dahliasari- bagaimana pro-kontra pemasangan ventilator thd Pemasangan ventilator tidak bisa dibandingkan dengan pemberian antikoagulan
kasus covid19 dibandingkan pemakaian profilaksis dini profilaksis. Antikoagulan profilaksis sebaiknya diberikan terhadap setiap pasien yang
dirawat dengan COVID dengan gejala respirasi sedang atau berat
25 Rosalia Andri Dahliasari - pada px 3 kondisi akhir bagus apakah px Sampai saat ini kondisi pasien bagus dan sudah pulang tanpa pemasangan ventilator.
dilakukan ventilator?
26 Apa faktor resiko yang paking berbahaya terjadi akibat antikoagulant Risiko antikoagulan jangka panjang tergantung jenis antikoagulan yang dipakai. Kalau
jangka panjang heparin mungkin bisa terjadi HIT. Secara umum yang paling dikawatirkan dari
pemberian antikoagulan jangka panjang adalah risiko perdarahannya.
27 DYulianty Saulina Fransisca-pasien COVID yang sebelumnya pernah Kembalikan kepada DOAC dengan dosis seperti sebelumnya, jangan lupa lakukan
mendapat DOAC, bila high risk terhadap VTE bagaimana dengan evaluasi bertahap tentang obat tersebut
pemberian DOAC setelah pemberian LWMH ataupun UFH selesai?
28 IB Putu Putrawan - pasien laki laki dgn sup VTE dgn covid 19 pos dan Kalau tidak ada kontraindikasi terhadap pemberian antikoagulan seperti perdarahan,
riwayat SH 3 bulan yl..saat pemberian heparin terjadi perdarah gusi dan maka pemberian antikoagulan sebaiknya dilanjutkan. Penyebab penurunan
dibawah kulit serta tiba tiba delirium saat pemberian. Akhirnya di stop dan kesadarannya perlu dilakukan evaluasi kemungkinan penyakit lainnya.
dilakukan ct scan hari ke -9 setelah swab negatif..ternyata tdk ada
perdarah baru diotak.apakah tindakan selnjutnya utk kasus VTE ini?