DISCUSSION:

Chest Pain and

ACS
QnA
Pertanyaan Jika terdapat kontraindikasi pemberian fibrinolitik, obat apa yang dapat diberikan dokter? terima
kasih

Jawaban

- Misalnya ada kontraindikasi absolut tidak dapat diberikan fibrinolitik, kita asumsikan dengan
pemberian fibrinolitik maka tidak dapat dilakukan primary PCI.
- Jika fibrinolitik tidak bisa yang diberikan adalah heparinisasi + obat-obatan standard: beta blocker
bila tidak ada kontraindikasi, ACE-I atau ARB terutama pada pasien dengan DM/hipertensi/e
failure, dan statin serta yang pasti double antiplatelet.
- Untuk ACE-I dikhususkan pada kondisi LV dyfunction, DM dan Hipertensi, dan berhati-hati pada
kondisi adanya infark anterior dan inferior
QnA
Pertanyaan Jika ada pasien ACS dengan shock kardiogenik mengeluhkan nyeri dada yang sangat hebat
namun tidak dapat diberikan antiangina karena tensinya sangat rendah. bagaimana mengatasi
nyeri dadanya dok? karena membutuhkan waktu untuk diberikan fluid challenge atau inotropik
atau vasopressor

Jawaban

- Kalau kondisi seperti itu, apapun ACSnya, apalagi STEMI, utamanya adalah early reperfusion.
sambil mempersiapkan itu, harus tetap diberikan inotropik dobutamin untuk back up tensinya,
kemudian berikan juga antinyeri iv drip atau morphine sekalian
QnA
Pertanyaan Pada pasien riwayat ACS post PCI dengan infeksi COVID-19 dengan hasil EKG ST elevasi.
Bagaimana cara membedakan komplikasi covid seperti miokarditis atau ACS? dan bagaimana
tatalaksananya

Jawaban

- Jika pasien miokarditis atau perikarditis, ST elevasinya itu difuse. Jika pada semua lead terdapat
ST elevasi, hati-hati, mungkin itu bukan STEMI, kondisi itu bisa terjadi pada perikarditis atau
miokarditis\
- yang kedua, gejalanya yang biasa terjadi adalah heart failure
- yang ketiga, troponin bisa meningkat sangat ekstrem bisa puluhan atau ratusan ribu.

Kondisi di atas bisa terjadi karena komplikasi miocard injury akibat COVID-19
QnA
Pertanyaan Bagaimana membedakan nyeri dada akibat stable angina dengan gastritis? karena kurang lebih
kualitas nyerinya sama yaitu substernal bahkan sensai nyeri yang sama seperti tertindih benda
berat yang tembus sampai ke belakang

Jawaban

- lama nyerinya berbeda → pada gastritis bisa lama jika tidak diberi ppi
- triggernya → pada gastritis ada hubungan dengan makanan atau tidak bisa sesudah atau
sebelum makan
- kardiak tidak berhubungan dengan pergerakan, bahkan pada angina at rest, sedangkan gastritis
berhubungan dengan sesudah atau sebelum makan
QnA
Pertanyaan Bagaimana dengan pasien covid yang memakai heparin profilaksis di bangsal, lalu mengalami
ACS STEMI? apakah masih boleh masuk fibrinolitik, sedangkan tidak ada primary PCI?

Jawaban

- sering terjadi kasus acs pada pasien covid

- jika profilaksis heparin diberikan biasanya hanya dosis kecil
- bisa dilihat dari kontra indikasi, masih tetap diberikan oral antikoagulan
- bisa diberikan secara injeksi → lebih mudah diatur dosisnya, karena yang oral akan bertahan
dalam darah lebih lama sedangkan yang injeksi lebih cepat releasenya.
- yang perlu diperhatikan pada pasien dengan risk bleeding tinggi, seperti GI bleeding atau
riwayat bleeding lainnya.
pada kondisi tersebut ada 2 pilihan:
- jika risk bleedingnya tidak tinggi dapat diberikan fibrinolitik bila tidak ada kontraindikasi
- jika risk tinggi masukan heparin dosis terapetik bukan profilaksis
QnA
Pertanyaan Apabila di faskes tidak terdapat fasilitas untuk memeriksa enzim jantung, apakah dapat
menegakan UAP dengan fasilitas yang ada? kemudian apabila merujuk sudah melebihi 12 jam
apakah masih dapat dilakukan fibrinolitik tanpa SpPD-KKV?

Jawaban

untuk diagnosis:
- klinis → nyeri dada yang tipikal
- perubahan EKG → st elevasi, depresi
- Cardiac marker
Jika ada 2 dari tiga dan klinisi yakin diagnosis dapat ditegakkan minimal dengan unstable
UAP dengan ST ACS tidak jauh beda terapinya
jadi bukan fibrinolitik atau primary PCI

Untuk pemberian fibrinolitik:

- jika memungkinkan, diinginkan dokter di faskes primer dapat melakukan dengan adanya
supervisi, namun apabila ada dokter internist atau jantung lebih baik mereka yang mengerjakan
- Jika tidak ada, harapannya bisa dilakukan dokter umum, namun perlu ditinjau lagi mengenai
kompetensinya, karena di luar negeri pun perawat terlatih dapat melakukan di ambulan untuk
mengejar golden periodenya
QnA
Pertanyaan Untuk pasien stemi yang sudah lebih dari 2 jam, fibrinolisis tidak ada obatnya. apakah boleh
diberikan fondaparinux subkutan 3 hari dok?

Jawaban

- Kalau pada pasien STEMI, dalam 2 jam tidak mungkin primary namun tidak dapat dilakukan
fibrinolisis juga.
- pemberian fibrinolisis masih dapat diberikan hingga golden periodenya sampai 12 jam
- pada dua jam itu memutuskan apakah PCI atau fibrinolitik
- jika tidak ada dapat diberikan heparinisasi
- heparinisasi yang disarankan; enoxaparin,
- Fondaparinux lebih disarankan untuk ST ACS
QnA
Pertanyaan Pada pasien dengan usia muda dengan nyeri khas angina namun EKG normal, apakah harus
diperiksa troponin? apabila pasien rawat jalan apakah bisa diberikan ISDN atau PPI saja dok?

Jawaban

- pada severity angina class 2 itu perbatasan antara stable angina atau unstable
- stable angina pada saat istirahat tidak nyeri sedangkan saat aktivitas berat akan nyeri
- tapi jika aktivitas ringan saja sudah nyeri, itu bukan stable, mungkin unstable
- jika masih stable dapat dianjurkan pemeriksaan treadmill/exercise test
- jika arahnya ACS lebih baik dilakukan pemeriksaan cardiac marker
DISCUSSION:
Heart Failure
QnA
Pertanyaan Apabila pasien adhf dengan shock kardiogenik dengan tensi sistolik <70mmhg,
apakah tetap diberikan fluid challenge terlebih dahulu atau langsung diberikan
vasopressor? dan vasopressor apa yang digunakan, apakah dobutamin atau
norepinefrin tau kombinasi? terima kasih

Jawaban
Jadi pada pasien dengan shock kardiogenik, kita harus berikan obat-obatan untuk
meningkatkan tekanan darahnya. biasanya dipilih norepinefrin.
Pada studi yang membandingkan epinefrin dan norepinefrin, hasilnya menunjukan bahwa
norepinefrin lebih baik dibandingkan epinefrin
Jadi dipilih norepinefrin karena bisa meningkatkan tekanan darah. lalu bisa juga
dikombinasikan dengan dobutamin karena memiliki efek inotropik.
Namun, satu hal yang perlu kita cari tahu apa penyebab dari shock kardiogeniknya.
kita tahu sekitar 80% penyebab shock kardiogenik adalah acute coronary syndrome. jika
penyebabnya acs, misalnya STEMI, maka kita harus segera melakukan tindakan segera
revaskularisasi, sehingga kita harap tensinya bisa naik.
perlu diingat, tetap kita harus tahu apa faktor pencetusnya dan penyebab dari shocknya.
terkait fluid challenge test perlu dinilai klinisnya, saya kira tidak perlu. namun, bila anda ragu
silakan diberikan. terima kasih
QnA
Pertanyaan Apakah obat sacubitril valsartan itu gabungan 2 obat atau 1 macam obat dok?

Jawaban
sacubitril valsartan bukan kombinasi terapi seperti pada terapi kombinasi pada hipertensi,
misalnya ACE-I dengan CCB.
tapi dia merupakan suatu kompleks molekul, yang terdiri dari sacubitril dan valsartan
terapi ini sebenarnya saling melengkapi,
sacubitril merupakan nephrilysin inhibitor, kita berharap natrium peptidenya kan meningkat,
sedangkan tambahan valsartan diharapkan akan memblok
karena nephilysin inhibitor akan meningkatkan angiotensin dan itu akan diblok oleh valsartan
kenapa bukan ace-i yang ditambahkan? berdasarkan studi hasilnya tidak baik, meningkatkan
risiko angioedema
QnA
Pertanyaan dengan pengobatan yang optimal apakah HFrEF dapat berubah jadi HFpEF, atau
ada keadaan lain yang dapat mengakibatkan kondisi di atas?

Jawaban
Saya kira bisa, kalau kita lihat dari terminologi terakhir dari universal definition dari heart
failure, ada kelompok yang dikenal sebagai heart failure yang membaik dengan terapi.
dengan peningkatan ejection fraction 10 poin dikatakan membaik.
ada pasien yang sebelumnya <40, kemudian dengan terapi menjadi >40%
hal ini tergantung causanya apa
QnA
Pertanyaan Bagaimana tatalaksana pasien dengan akut on CHF dengan takiaritmia seperti
atrial fibrilasi terutama pada fasilitas kesehatan yang terbatas dan kesulitan
mengakses defibrilasi? Terimakasih

Jawaban
Pada pasien acute decompensated heart failure, tatalaksana utamanya adalah diuretik dan
ini ada di fasilitas layanan primer karen main mechanism kondisi tersebut adalah adanya
kongesti. Jadi, kita bisa memberikan furosemide iv
dan jika pasien ada atrial fibrilasi, kalau dia ada gangguan hemodinamik memang perlu
dilakukan kardioversi elektrik tetapi harus berhati-hati dengan penggunaan amiodarone
karena biasanya ada efek penurunan tensi
kalau di daerah saya rasa digitalis masih ada tempat. pada kongres esc terakhir, digitalis iv
pada pasien AF dan ADHF masih ada tempat untuk rate control
QnA
Pertanyaan ijin bertanya apakah ada perbedaan mendasar dari gagal jantung akut dan gagal
jantung kronis dari anamnesis dan pf nya prof ataupun terapi?

Jawaban
Tentunya beda antara akut dan kronik
akut prosesnya cepat, tidak dalam beberapa hari, jadi timbul manifestasi klinis dalam waktu
cepat
bagaimana membedakannya dengan yang kronik, bisa dibedakan berdasarkan
perjalanannya dari anamnesis
penyebab dari ahf bisa bermacam-macam, berdasarkan dari skenario yang saya sampaikan,
ada 2 skenario
kalau pada HFrEF kita bisa memberikan terapi yang bisa meningkatkan survival selain
mengatasi kongesti seperti ace-i atau beta bloker bila sudah tidak ada kongesti, atau
mineralokortikoid, atau arni.
namun, pada HFpEF, misalnya pada AHF karena hipertensi, tidak ada evidence basenya
untuk memperbaiki survival, namun kita bisa berikan obat untuk atasi hipertensinya seperti
ace-i, arb atau beta blocker
 DISCUSSION:
Hypertensive Crisis
QnA
Pertanyaan pada hipertensi emergency apakah dengan keluhan nyeri kepala atau pusing
berputar termasuk dalam target organ damage?

Jawaban

Begitu ada clinical manifestation symptom yang melibat misalnya kepala, pusing atau bahkan
stroke itu bisa kita anggap sebagai suatu emergency hipertensi.
namun pada kasus dengan adanya pusing, penglihatan berkurang, itu merupakan clinical
symptom yang mengarahkan kepada kerusakan organ yang dalam hal ini sistem saraf pusat
dan harus dipastikan terlebih dahulu misal dengan ct scan atau funduskopi bila ada sesuatu,
bisa dinilai juga kalau tensinya tinggi sekali misal sampai 200 bisa kita anggap ada target
organ damage
QnA
Pertanyaan Izin bertanya dok, jika pasien ht emergensi dan target tensi sudah tercapai
bagaimana cara tappering down dan stop obat anti hipertensi iv nya ya dok? lalu
apakah dilanjutkan dengan pemberian oral? terima kasih

Jawaban

Betul sekali harus ditap down, karena drip itu untuk menurunkan tensi secepat-cepatnya
tergantung organ damage yang ada, misalnya pada diseksi aorta 120 harus segera
diturunkan, terapinya sesuai pemberian yang dijelaskan dalam tabel contohnya dengan
nicardipine mulai dari 5 naik setiap 2,5 dan turun setiap 3
setelah tappering down dan kondisi stabil, mulai dimasukan oral .
kalau dia belum pernah ketahuan ada hipertensi perlu waktu lebih lama untuk tekanan
darahnya bisa terkontrol dengan obat oral, jadi tap down dan pemberian oralnya harus tetap
dimonitoring dengan baik mungkin butuh 2-3 hari.
jika sudah ketahuan hipertensi atau memang ada obat rutin, maka lanjutkan obat rutinnya
dengan dosis yang lebih tinggi dari biasanya lalu bertahap diturunkan hingga ke dosis yang
biasanya.
kalau bisa dirujuk lebih baik dirujuk, kalau tidak bisa tetap berikan obat yang ada di faskes
QnA
Pertanyaan Bagaimana penanganan lanjutan pada hipertensi emergency yg refrakter?

Jawaban

biasanya pada refrakter, yang pertama dan terpenting adalah kita tatalaksana organ
damagenya dengan baik, serangan jantungnya, heart failurenya sudah terkendali dengan
baik
ketika sudah terkendali, baru kita tatalaksana emergencynya dengan drip iv yang ditap down
dan dilanjut oral setelah stabil, kemudian kalau bisa dirujuk pada pasien yang mengalami
resistensi hipertensi.
jadi kalau organ damagenya sudah teratasi tidak apa-apa untuk dipulangkan karena tekanan
darahnya memang segitu, tapi tetap diberikan obat antihipertensi rumatan
biasanya penyebabnya pada pasien yang memang sudah ada ckd atau stenosis arteri
renalis yang bisa menyebabkan tekanan darah tinggi sehingga perlu pemantauan
QnA
Pertanyaan izin bertanya dok apakah istilah accelerated hypertension dan malignant
hypertension masih dipergunakan ?? Jika iya apakah perbedaan yang signifikan
dgn hipertensi emergenci mengingat kedua istilah tersebut sama2 berhubungan
dgn kerusakan organ khususnya mata..trimakasih

Jawaban
masih digunakan, namun pada ish 2020 malignant hypertension tapi yang accelerated masuk kedalamnya
garis tegasnya yang membedakan adalah ada tidaknya hmod
bila tidak ada hmod masuk kepada hipertensi urgency jadi masih ada waktu untuk menurunkan tekanan
darah
namun bila ada organ target masuk kepada hipertensi emergency dan kita harus segera menurunkan
tekanan darah, misal pada mata, funduskopi harus dilakukan, apabila tidak ada tanda kerusakan maka
masuknya ke hipertensi urgency namun bila ada maka hipertensi emergency
QnA
Pertanyaan izin bertanya dokter apakah pada pasien dengan HT emergency atau urgency
boleh berikan captopril secara sublingual untuk menurunkan HT nya? jika hanya
ada isdn apakah diperbolehkan? terimakasih

Jawaban
idealnya dirawat di ruang intensif lalu dimonitoring tekanan darah, selanjutnya diberikan pengobatan iv
antihipertensi, rujuk, bila tidak bisa dirujuk pakai obat apa saja yang ada
captopril sublingual sering digunakan dahulu karena dapat bekerja cepat untuk menurunkan tekanan
darah namun harus berhati-hati toleransinya terhadap ace-i karena itu prolong dan prinsip penggunaannya
obat antihipertensi untuk menurunkan tekanan darah pada krisis hipertensi adalah yang half lifenya
pendek untuk captopril biasanya half lifenya 6-8 jam, tapi kita perlu menggunakan yang half-lifenya lebih
pendek lagi karena demikian kita bisa segera melakukan tap down
kalau tidak ada pilihan
QnA
Pertanyaan untuk organ damage pada hiperteensi emergensi, apakah organ damage nya yang
baru tau saat itu saja digolongkan hipertensi emergensi dok? atau ,kalau sudah
lama diketahui organ damagenya,misalnya hipertensi heart diasease sudah
beberapa tahun yang lalu, lalu datang saat ini dengan tensi >180 sistol, apakah itu
bisa digolongkan dengan hipertensi emergency juga dok? terimakasih banyak
dokter

Jawaban
hhd bukan merupakan suatu kondisi yang akut, melainkan kondisi yang memang kronik, gangguan
jantung karena adanya hipertensi
namun kalau adanya heart failure atau acs itu ditangani secara akutnya, barulah dikatagorikan pada organ
damage
bagaimana dengan pjknya? itu penyakit kronik yang sudah ada. namun apabila pjknya menjadi acs
disertai hipertensi itu bisa dikatakan hipertensi emergency