Tatalaksana ST Elevasi Miokard Infark

(STEMI) di Rumah Sakit dengan Fasilitas

PCI
18 June 2016 on kardiologi
Sindroma Koroner Akut masih menjadi salah satu kasus "pembunuh" nomor wahid di
Indonesia. Frekuensinya cukup sering dijumpai di Instalasi Gawat Darurat. Dokter Instalasi
Gawat Darurat perlu menguasai pengetahuan yang memadai tentang penatalaksanaan ideal kasus
Sindroma Koroner Akut.
ST ELevasi Miokard Infark (STEMI) adalah salah satu spektrum klinis Sindroma Koroner
Akut yang dapat berakibat fatal. Begitu pasien terdiagnosis STEMI, sebuah tindakan gawat
darurat PCI idealnya dilakukan as soon as possible. Pasien STEMI yang mendapatkan terapi PCI
dalam 1 jam pertama onset memiliki prognosis yang jauh lebih baik dari pasien yang tidak
mendapat tatalaksana PCI.
Artikel ini ditulis dengan merangkum hal-hal penting dalam buku EIMED (Emergency in
Internal Medicine) PAPDI biru tentang penatalaksanaan kasus STEMI di Rumah Sakit dengan
fasilitas PCI. Sejawat juga dapat membaca lebih lanjut tentang penatalaksanaan gawat darurat
kasus STEMI di Rumah Sakit tanpa faslitas PCI di buku EIMED (Emergency in Internal
Medicine) PAPDI biru.

Diagnosis STEMI
Diagnosis STEMI ditegakkan berdasarkan gejala klinis, gambaran EKG (elektrokardiografi) dan
pemeriksaan biomarka jantung (cardiac biomarkers).
Gejala klinis STEMI adalah
1. Nyeri dada yang khas atau tipikal yang menetap (lamanya berlangsung >20 menit),
2. Nyeri tidak berkurang dengan istirahat atau pemberian nitrat,
3. Nyeri dapat menjalar ke rahang bawah, leher, lengan kiri atau punggung, dan disertai
gejala penyerta seperti keringat dingin, mual dan muntah.
Nyeri dada yang tipikal pada STEMI bersifat substernal, berlokasi ditengah atau kiri dada seperti
ditekan benda berat, diremas dan ditusuk. Gejala penyerta yang juga dapat timbul adalah pusing
seperti melayang, sinkop, dan sesak napas.

Beberapa gejala yang tidak khas berupa mual/muntah, sesak napas, lemas, berdebar-debar dan
pingsan. Kadang-kadang nyeri dada dapat dirasakan di daerah epigastrium dan dapat menyerupai
gejala dispespia. Gejala tidak khas lebih sering didapatkan pada wanita, usia lanjut dan pasien
diabetes.
Nyeri dada perlu dibedakan dengan nyeri dada/angina tipikal pada penyakit jantung koroner
(coronary artery disease/CAD) stabil.
Adapun yang disebut sebagai angina tipikal pada CAD stabil memenuhi tiga kriteria dibawah ini
1. Nyeri dada yang bersifat substernal,
2. Dipicu oleh aktivitas atau peningkatan emosi,
3. Dan berkurangnya dengan istirahat dan atau pemberian nitrat dalam beberapa menit.
Disebut angina atipikal bila hanya memenuhi dua kriteria di atas. Sedangkan, dsebut nonanginal chest pain bila hanya memenuhi satu atau tidak memenuhi kriteria diatas.
Gambaran EKG yang khas adalah:
1. Peningkatan segmen ST di V2 sampai V3
o Lebih dari 2 mm (0,2 mV) pada laki-laki
o Dan lebih dari 1,5 mm (0,15 mV) pada wanita.
2. Dan peningkatan lebih dari 1 mm (0,1 mV) pada lebih dari 1 sadapan dada lain atau
sadapan ekstremitas lainnya yang berhubungan.
Adapun gambaran EKG lainnya dapat berupa:
1. Left Bundle Brach Block (LBBB) onset baru,
2. Ventricular paced rhythm,
3. Klinis angina tipikal yang menetap tanpa peningkatan segmen ST yang khas,
4. Infark miokard posterior terisolasi
5. Elevasi segment ST di sadapan aVR.
Lokasi infark berdasarkan letak perubahan gambaran EKG yaitu:
1. Anterior : V1-V6
2. Anteroseptal : V1-V4
3. Anterior ekstensif : V1, V6, I-AVL

4. Inferior : II, III, AVF

5. Lateral : I, AVL, V5-V6
6. Posterior : V7-V9
7. Ventrikel kanan : V3R-V4R
Pemeriksaan biomarka jantung yang paling spesifik adalah troponin T atau troponin I. Bila tidak
tersedia pemeriksaan troponin, maka dapat dilakukan pemeriksaan CKMB. Troponin mulai
meningkat 3 jam setelah onset dan bertahan hingga 14 hari. CKMB mulai meningkat setelah 3
jam setelah onset dan bertahan dalam 48-72 jam.
Bila pemeriksaan pertama hasilnya negatif maka perlu dilakukan pemeriksaan ulang bila gejala
klinis dicurigai sebagai infark mikoard akut. Diagnosis STEMI dapat ditegakkan tanpa
menunggu hasil pemeriksaan biomarka jantung sehingga terapi revaskularisasi atau reperfusi
dapat secepatnya bila memungkinkan. Pemeriksaan biomarka jantung perlu dilakukan secara
serial untuk menentukan prognosis.
Pada layanan kesehatan yang mempunyai fasilitas ekokardiografi, pemeriksaan ekokardiografi
dilakukan bila ada kecurigaan diseksi aorta, emboli paru, efusi perikard massif atau kompliasi
mekanik. Pemeriksaan ekokardiografi tidak boleh sampai menyebabkan penundaan terapi yang
diberikan.

Tatalaksana Pra Rumah Sakit

Bagi Orang Awam
Kemampuan untuk mengenali gejala serangan jantung penting untuk dikuasai. Bila pasien curiga
Sindroma Koroner Akut sudah teridentifikasi, segera mengantarkan pasien mencari pertolongan
ke layanan kesehatan atau menelpon rumah sakit terdekat meminta dikirimkan ambulan beserta
petugas kesehatan terlatih.

Petugas Kesehatan
Tindakan-tindakan penyelamatan yang penting dilakukan seorang petugas kesehatan adalah
1. Mengenali gejala sindrom koroner akut
2. Tirah baring dan pemberian oksigen 2-4 L/menit.
3. Melakukan pemeriksaan EKG sesegera mungkin.
4. Berikan aspirin 160-320 mg tablet kunyah bila tidak ada riwayat alergi aspirin.

5. Berikan preparat nitrat sublingual misalnya isosorbid dinitrat 5 mg dapat diulang setiap 515 menit sampai 3 kali.
6. Bila memungkinkan pasang jalur infus
7. Segera kirim ke rumah sakit terdekat dengan fasilitas Percutaneus Coronary intervention
(PCI) primer (bila memungkinkan dalam 120 menit).
8. Bila tidak ada PCI maka dikirm kefasilitas layanan kesehatan yang dapat melakukan
trombolitik.
9. Bila tidak ada kedua fasilitas tersebut, maka dikirim ke rumah sakit terutama yang
memiliki ruang perawatan intensif.

Tatalaksana Non-Medikamentosa
1. Tirah baring
2. Pemberian oksigen 2-4 L/menit untuk mempertahankan saturasi oksigen >95%
3. Pasang jalur infus dan monitor

Tatalaksana Nyeri
1. Preparat nitrat
o Nitrat oral sublingual yaitu isosorbid dintrat 5 mg dapat diulang tiap 5 menit
sampai 3 kali untuk mengatasi nyeri dada.
o Nitrat intravena dapat diberikan bila nyeri menetap atau ada indikasi lain (seperti
edema paru). Pemberian dimulai dengan dosis 10 mcg/kg/menit, dititrasi sampai
nyeri teratasi.
o Nitrat dikontraindikasikan pada kecurigaan infark ventrikel kanan, tekanan darah
sistolik < 90 mmHg, atau riwayat penggunaan obat PDE5 inhibotor (sildenafil,
tadalafil, vardenafil) dalam 24-28 jam sebelumnya.
2. Opioid intravena (morfin 2-4 mg) dengan dosis tambahan 2 mg dengan interval 5-15
menit. (hati-hati efek samping hipotensi, bradikaradia, depresi napas). Dosis maksimal
tidak lebih dari 20 mg.

Tatalaksana Di Rumah Sakit dengan Fasilitas

Percutaneous Coronary Intervention (PCI)

1. Aspirin oral 160-320 mg

2. Loading dose penghambat resptor P2Y12
o Clopidogel 600 mg, dilanjutkan dosis pemeeliharaan 75 mg atau ,
o Ticagleror 180 mg, dilanjutkan dosis pemeliharaan 2 x 90 mg atau,
o Prasugrel 60 mg dilanjutkan dosis pemeliharaan 1 x 10 mg (kontra indikasi pad
pasien riwayat stroke atau TIA, usia >75 tahun).
3. GP IIB/IIIA inhibitor:
o Abciximab 0,25 mg/kg BB bolus IV dilanjutkan 0,123 g/menit selama 12 jam
pada pasien risiko tinggi atau terdapat bukti trombus yang masif secara angiografi
o Tirofiban bolus dosis tinggi: 25 mcg/kg IV, dilanjutkan 0.15 mcg/kg/min; atau
o Eptivibatide dua kali bolus, bolus pertama: 180 mcg/kg IV bolus, dilanjutkan 2
mcg/kg/min; bolus kedua 180 mcg/kg diberikan 10 menit setelah bolus pertama
4. Antikoagulan
o Unfractionated Heparine (UFH)

Dengan antagonis reseptor GP IIb/IIIa: Bolus 50-70 unit/kg IV untuk

mencapai target terapi ACT.

Tanpa antagonis reseptor GP IIb/IIIa: Bolus 70-100 unit/kg IV untuk

mencapai target terapi ACT.

o LMWH

Enoxaparine 0,5 mg iv bolus

Fondaparinux tidak disarankan sebagai antikoagulan tunggal untuk PCI

primer

o Bivalirudin

Bivalirudin: 0,75 mg/kg IV bolus, dilanjutkan 1,75 mg/kg/jam dengan atau

tanpa pemberitahuan UFH sebelumnya. Tambahan dosis bolus 0,3mg/kg
dapat diberikan bila diperlukan

Kecepatan infus dikurangi 1 mg/kg/jam pada perkiraan CrCI <30

ml/menit.

Lebih dipilih UFH dengan antagonis reseptor GP IIb/IIa pada pasien

dengan risiko tinggi pendarahan.

PCI adalah pilihan pertama bagi pasien yang terdiagnosis STEMI. Pasien dapat dilakukan PCI
dalam 60 menit pertama tanpa harus menunggu hasil biomarker jika hasil EKG sudah
mengkonfirmasi peningkatan segmen ST.
Selanjutnya pasien diberikan terapi rumatan yang akan dibahas pada artikel selanjutnya.
Semoga bermanfaat^^

--Sponsored Content

Anda Seorang Dokter Umum di IGD??

Internis?? PPDS Interna atau PPDS Interna
"Wanna Be"??

Buku EIMED BIRU (Emergency in Internal Medicine Advance) adalah buku yang anda
butuhkan.

Buku Seberat 1,3 kg ini berisi puluhan topik kegawatdaruratan spesifik di bidang penyakit dalam
1. Kegawatdaruratan Sidroma Koroner Akut
2. Kegawatdaruratan Pneumonia (CAP, HAP dan VAP)
3. Kegawatdaruratan Krisis Hiperglikemia (KAD dan HONK)
4. Kegawatdaruratan Sepsis
5. Kegawatdaruratan Infeksi Virus Dengue
6. Kegawatdaruratan Penyakit Ginjal Kronik
7. dan Puluhan Topik Kegawatdaruratan Spesifik yang lain

Jika anda sudah membaca EIMED MERAH (Emergency in Internal Medicine Basic), melengkap
kompetensi anda dengan EIMED BIRU adalah pilihan cerdas di era BPJS dan MEA seperti saat
ini.
Harga Buku Rp 375.000,00, Anda sudah dapat memiliki buku EIMED BIRU. Garansi 30 hari
Free Retur, artinya jika dalam 30 hari anda menemukan kecacatan dalam cetakan buku (Halaman
Kurang atau Halaman Tercetak Kosong) anda dapat mengirimkan kembali buku untuk kami
tukar dengan buku yang baru, FREE ONGKIR!!!
Jadi Tunggu Apalagi, segera pesan buku EIMED BIRU melalui SMS/WA ke
081234008737!!!
Limited Stock^^