1. Seorang perawat merawat klien dengan glomerulonefhritis akut.

Tindakan manakah yang dapat

didelagasikan kepada pembantu perawat?

A.Memobilisasi klien secara berkala.

B.Mendorong klien untuk diet tinggi protein.
C.Menghindarkan botol air dari jangkauan klien.
D.Memeriksa suhu tubuh klien setiap dua jam.
E.Mendorong asupan cairan untuk mencegah dehidrasi.

Jawab :C

Rasional: klien dengan glomeruonefritis akut pada umumnya mengalami kelebihan volume
cairan dan kelelahan.intervensi untuk membatasi asupan cairan dan memantau berat
badan,asupan dan keluaran cairan disarankan.Diet yang disarankan adalah tinggi kalori rendah
protein.Klien diistirahatkan ditempat tidur,atau disarankan untuk beristrahat,karena terdapat
korelasi langsng antara proteinuria dan hematuria dengan peningkatan aktivitas Pemeriksaan
suhu tubuh setiap dua jam dianggap tidak perlu.

2. Seorang (perawat teregistrasi)Ners sedang merawat klien dengan Cushing‟syndrome

.Seorang mahasiswa keperawatan bekerja dengan Ners selama sehari.Pertanyaan manakah
yang menunjukan bahwa mahasiswa tersebut memahami Cushing‟s syndrome.?

A.”cushing‟s syndrome disebabkan oleh kelebihan kortisol.”

B. .”cushing‟s syndrome disebabkan oleh penurunan jumlah produksi
Aldosterone”
C.”cushing‟s syndrome disebabkan oleh kelebihan hormone ADH.”
D.”cushing‟s syndrome disebabkan oleh penurunan jumlah hormon paratiroid.”
E. ”cushing‟s syndrome disebabkan kelebihan growth hormone.”

Jawab : A

Rasional. : Cushing‟s syndrome adalah kondisi yang disebakan oleh kelebihan kortisol. Pilihan
B,C,D,dan E adalah pemahaman yang keliru tentang kondisi klien.

3. Seorang perawat mempersiapkan (suction)klien yang terpasang tracheostomy tube.Berapakah

waktu maksimal yang harus ditentukan perawat pada tindakan pengisapan tersebut?

A. 1 Menit
B. 5 detik
C. 10 detik
D. 30 detik
E. 20 detik
Jawab : C

Rasional : Hipoksimia dapat disebabkan karena tindakan pengisapan (suctioning)yang terlalu

lama,yang dapat merangsang aktivitas sel-sel pacemaker jantung.Sebagai konsukensinya
respons vasovagal dapat terjadi,dan menyebabkan bradikardi.oleh karena itu ,perawat harus
memberikan tambahan oksigen sebelum pengisapan dilakukan dan membatasi durasi setiap
tindakan pengisapan sampai dengan 10 detik.

4. Seorang klien dengan trauma dada mengalami flail chest.Tanda pasti manakah yang dapat
ditemukan perawat sebagai tanda khas flail chest?

A.Sianosis
B. Hipotensi
C.Gerakan dada yang tidak sama antara kiri dan kanan (paradoksal)
D. Kesulitan bernafas ,khususnya pada saat ekspirasi
E.Napas cepat dan dangkal

Jawab: C:

Rasional : Flail chest terjadi sebagai akiibat patah tulang rusuk multiple.Hal ini menyebabkan
tulang rusuk menjadi „‟mengambang‟‟kareba bagian ini terlepas dari bagian tulang rusuk
lain,bagian tulang yang terlepas menyebabkan gerakan paradoksal.ini berarti pada saat
inspirasi fragmen tulang yang patah akan tertarik kedalam,sedangkan bagian dada yang
mengembang.begitu juga pada saat ekspirasi segmen tulang mengembang keluar semetara
bagian dada yang sehat mengempis.Gerakan ini menandakan flail chest.

5. Seorang perawat mengajarkan kepada klien tentamh efek pemberian diphenhy dramine
,yang digunakan untuk menekan batuk.respons klien berikut ini menunjukan klien perlu
mndapatkan instruksi lebih lanjut jika mengatakan :

A. „‟Saya akan minum obatnya dalam perut kosong‟‟

B. „‟Saya tidak akan minum obat ini bersamaan dengan alcohol.‟‟
C. „‟Saya tidak akan permen karet bebas gula,permen,atau pun obat kumur untuk
mengurangi sensasi mulut kering‟‟
D.‟‟Saya tidak akan melakukan aktivitas yang membutuhkan kewaspadaan mental saat
mengosumsi obat ini.‟‟
E.‟‟Saya akan minum obatnya 15 menit setelah makan‟‟.

Jawab : A

Rasional : Diphenhydramine memiliki beberapa kegunann ,termasuk sebagai anti

histamine,antitusif,antidiskinetik,dan sedatif-hipnotik.instruksi yang perlu dismpaikan saat
mengunkan obat ini termasuk diantaranya untuk meminumnya dengan makanan atau susu
untuk menguranngi sensai tidak nyaman pada perut,dan mengunakan obat kumur atupun
permen karetbebas gula dan permen dapat digunakan untuk mengurangi sensai mulut
kering.karena pengunaaan obat ini juga dapat menyebabkan gejala berputar ,klien dianjurkan
untuk menghindari pemakaainnya bersama dengan alkhol atau agen yang menekan aktivitas
saraf pusat ,mengendara mobil dan kendaraan ,ataupun aktivitas lain yang membutuhkan
kewaspadaan/konsentrasi.

6. Seorang klien mengosumsi isoniazid selama 1 1/2bulan.klien mengeluhkan kepada perawat

adanya sensasi mati rasa,parastesis,dan kesemutan pada ekstremitas .perawat dapat
menginterprestasikan bahwa klien telah mengalami masalah yang mana?

A.Hiperkalsemia
B. Neuritis perifer
C.Spasme pembuluh darah kecil
E.Gangguan sirkulasi perifer
E.Nyeri sendi

Jawab: B

Rasional: Isoniazid adalah salah satu pengobatan pada kasus tuberculosis (TBC) Gejala efek
samping yang sering dilapporkan adalah neuritis perifer atau gangguan saraf tepi,yang muncul
sebagai sensai mati rasa ,kesemutan ,dan parestesis pada eksremitas .gejala ini dapat
dikurangi dengan pemberian pyridoxine (vitamin B6) pilihan A,C,D,DAN E tidak tepat.

7. Seorang klien masuk ke rumah sakit dengan keluhan nyeri dada dan riwayat diabetes
keluhan nyeri dada riwayat diabetes mellitus tipe dua direncanakan tindakan kateterisasi
jantung.tindakan pengobatan manakah yang harus dihentiakan sejak 24 jam sebelum samapai
48 kam setelah tindakan tersebut?

A.Insulin regular
B. Glipizide
C.Repaglinide
D.Metformin
E. Furosemide

Jawab : D

Raional : Pemberian metformin perlu dihentikan sejak 24 jam seblum sampai dengan 48 jam
setelah keteterasi jantung karna injeksi kontras selama tindakan .kontras akan mempengaruhi
fungsi ginjal,dengan adanya substansi metformin akan meningkatkan resiko asidosis
laktat.sedangkan sisa pilihan jawaban lain tidak mengindikasiakan penghentian pemberian 24
jam sebelum sampai dengan 48 jam setelah prosedur kateterisasi jantung.

8. Klien yanag menjalani pembedahan jantung 24 jam sebelumnya ,mengalami luaran urine
terukur 20 mL/jam selama 2 jam.klien mendapatkan dosis tunggal 500 mL cairan
intravena.lauranurine terukur selama 1 jam terkhir 25mL .hasil pemeriksaan laboraturiom harian
menunjukan kadar urea nitrogen dalam darah (BUN) 45 mg/dl.berdsarakan temuan –temuan
ini,resiko manakah yang perlu diwaspadai oleh perawat?

A.Hipovelemia
B.Gagal ginjal akut
C.Glomerulonefritis
D.Infeksi saluran kemih
 E.Hiperkalsemia

Jawab: B

Rasional: Klien yang menjalani pembedahan jantung beresisko terhadap ganguan ginjal akut
akibat penurunan kualitasperfusi,hemolysis,dan penurunan curah jantung ,atau effek pemberian
vasopressor.gangguan ginjal ditandai dengan penurunanan luaran urine dan peningkatan urea
nitrogen dalam darah dan kadar kreatinin .klien akan membutuhkan pengobatan untuk
peningkatan perfusi ginjal dan mungkin membutuhkan dialysis peritoneal ataupun
hemodialysis.tidak akan ada petunjukk tentang hipovolemia,glomerulonephritis,dan infeksi
saluran kemih dan hiperkalsemia.

9. perawat memperhatiakan monitor jantung seorang klien dan mengetahui adanya perubahan
mendadak pada irama jantung.Gelomabang P hilang ,dan kompleks QRS melebar,dan irama
ventrikuler teratur naman melebihi 140 bpm.Gangguan irama jantung manakah yang yang
dialami klien?

A.Sinus takikardi
B.Ventrikel fibrilasi
C. Ventrikuler takikardi
D.Kontraksi ventrikuler premature(PVC)
E.Sinus bradikardi
Jawab :C

Rasional :Ventrikuler takikardi ditandai dengan ketiadaan gelombang P dan pelebaran

kompleks QRS lebih dari 0,21 detik.dan kecepatan jantung meningkat diantara 140 dan
180x/menit,sedangkan irama jantung teratur.

10. Seorang klien dengan atrial fibliasi menerima pemberian infus heparin berkelanjutaan
dengan dosis 1000 unit /jam.sebagai perawat harus mengetahui bahwa pemberian ini
berdasarkan pada hasil pemeriksaan laboraturium yang mana?

A. Waktu protombin 12,5 detik

B. Waktu activated partial thromboplastin 60 detik
C. Waktu activated partial thromboplastin 28 detik
D.Waltu activated partial thromboplastin lebih dari 120 detik
E. Waktu activated partial thromboplastin 30 detik

Jawab: B

Rasioanal : Hasil pemeriksaan laboraturium utuk rerata waktu activated partial thromboplastin
adalah 20 samapai dengan 36 detik.karena waktu activated partial thrombolastin harus 1,5
hingga 2,5 kali lebih lama dari nilai normal ,waktu activated partial thromboplastin klien yang
dapat diberikan medikasi pada seputar 60 detik.
11. Seorang klien diterapi dengan procaina- mide karena mengalami disritmia jan-
tung. Selama menjalani terapi intravena, klien mengeluhkan pusihg. lntervensi
manakah yang perlu dilakukan pertama kali oleh perawat?
A. Mengukur kecepatan irama jantung.
B. Memberikan nitrogliserin tablet sebagaimana diresepkan.
C. Segera melakukan pemeriksaan EKG 12-lead.
D. Mengauskultasi apeks detak jantung klien dan
memeriksa tekanan darah.
E. Memantau adanya hipersensitivitas.

Jawaban : D
Rasional : Tanda keracunan procainamide di antara- nya kebingungan/disorientasi,
pusing, keluhan mengantuk, penurunan luaran urine, mual, muntah, clan
peningkatan kecepatan jantung dengan irama tidak teratur. Jika klien mengeluhkan
pusing, perawat hams memeriksa tanda-tanda vital terlebih dahulu. Meski memeriksa
irarna jantung clan melaksanakan pemeriksaan EKG12-lead juga penting,
pemeriksaan ini dapat dilakukan setelah tanda vital diperiksa. Nitroglycerin adalah
agen vasodilator clan akan menurunkan tekanan darah

12. Seorang klien dibawa ke rumah sakit dengan diagnosis pankreatitis akut dan
seorang perawat mengkaji nyeri yang dikeluhkan klien . Bagaimanakah jenis
nyeri yang sesuai dengan diagnosis tersebut?
A. Panas dan sakit, di kuadran kiri bawah dan
menjalar ke panggul.
B. Nyeri berat dan terus-menerus, pada area
epigastrium dan menjalar ke punggung.
C. Panas dan sakit, terletak pada area epi- gastrium dan
menjalar ke umbilikus.
D. Nyeri berat dan terns menerus, pada kuadran kiri
bawah dan menjalar ke pangkal paha.
E. Nyeri berat dan terns menerus, pada area
epigastrium dan menjalar ke panggul.
Jawaban : B
Rasional : Nyeri akibat pankreatitis akut seringkali berat clan terns menerus, pada
area epigastrium clan menjalah ke punggung. Pilihan jawaban lain tidak benar.

13. Seorang klien masuk rumah sakit de- ngan hepatitis infeksi virus, mengeluhkan
kehilangan nafsu makan dan kehilangan selera makan. Instruksi manakah yang
dapat diberikan perawat kepada klien untuk mempertahankan asupan nutrisi
yang cukup?
A. Memilih makanan tinggi lemak
B. Meningkatkan asupan cairan, ter- masuk jus
C. Makan porsi tambahan jika gejala anoreksia tidak berat
 D. Makan lebih jarang, lebih baik makan hanya tiga kali sehari
E. Memilih makanan yang tinggi protein tetapi rendah karbohidrat

Jawaban : B
Rasional : Meskipun tidak ada diet khusus untuk penderita hepatitis infeksi virus,
secara umum klien disarankan untuk mengkonsumsi makanan rendah lemak, oleh
karena kemungkinan lemak kurang dapat dicema akibat produksi empedu yang
terganggu. Porsi kecil clan sering lebih disarankan clan mungkin dapat mengurangi
sensasi mual. Seringkali nafsu makan akan lebih baik di pagi hari. Oleh karenanya
disarankan untuk sarapan dengan nutrisi yang baik. Asupan cairan juga disarankan
antara 2500 sampai 3000 mL/hari, yang termasuk jus yang mengandung nutrisi
cukup

14. Seorang klien telah menjalani esopha- gogastroduodenoscopy. Manakah prio-

ritas utama yang perlu direncanakan perawat pada rencana perawatan klien?
A. Memeriksa suhu tubuh
B. Memonitor keluhan mulas
C. Memberikan kumur hangat untuk meredakan nyeri kerongkongan
D. Memeriksa pengembalian refleks muntah
E. Memonitor kesulitan menelan

Jawaban : D
Rasional : Perawat seharusnya memprioritaskan pemeriksaan terhadap refleks
muntah. Hal ini adalah upaya memastikan jalur pemapasan klien. Perawat juga perlu
mengawasi tanda-tanda vital klien, clan kemungkinan peningkatan suhu tubuh
secara mendadak yang mengindikasikan adanya perforasi dari saluran
cema/gastrointestinal. Komplikasi ini akan muncul bersamaan dengan tanda lain
seperti nyeri. Mengevaluasi nyeri kerongkongan, mual, clan kesulitan menelan juga
penting, namun memastikan bersihan jalan napas adalah prioritas utama bagi
perawat

15. Seorang perawat sedang memeriksa klien dengan diagnosis ulkus peptikum.
Manakah temuan dari pengka jian yang paling menunjukkan kejadian perforasi
lambung?
A. Bradikardia
B. Tungkai kedua kaki mati rasa
C. Mual dan muntah
d. Perut yang kaku seperti papan
E. Hipovolemia

Jawaban : D
Rasional : Perforasi lambung adalah kondisi darurat bedah yang memiliki
karakteristik nyeri berat yang mendadak dan tajam, dan tidak dapat ditoleransi
pada area medio-epigastrium dan meluas ke seluruh abdomen dan kemudian
 menyebabkan perut menjadi kaku dan seperti papan. Mual dan muntah dapat
terjadi, takikardia dapat muncul sebagai akibat syok hipovolemik. Sensasi mati rasa
pada tungkai tidak berhubungan dengan kasus ulkus peptiku

16. Seorang klien memulai . mendapatkan terapi pancrelipase. Efek manakah dari
pilihan berikut yang perlu diperhatikan perawat untuk memberikan pengaruh
terapi yang maksimal?

a. Penurunan berat badan

B. Rasa mual yang merada
C. Perbaikan steatorrhea
D. Nyeri abdomen mereda
E. Sedatif

Jawaban : C

Rasional : Pancrelipase adalah enzim prankeatik yang digunakan sebagai terapi

pada klien dengan pankreatitis. Pengobatan ini seharusnya akan menurunkan jumlah
lemak pada feses (steatorrhea) . Efek lain yang diharapkan adalah peningkatan status
gizi. Pengobatan ini tidak ditujukan untuk nyeri abdomen ataupun mulas. Penggunaan
obat dapat berakibat kenaikan berat badan. Pancrelipase tidak memberikan efek
sedatif pada penggunanya

17. Seorang perawat sedang merawat klien dengan peningkatan tekanan intrakra-
nial. Tanda vital manakah yang perlu diperhatikan perawat sebagai manifestasi
peningkatan tekanan intrakranial?
A. Peningkatan suhu tubuh, kecepatan nadi dan irama
napas, dan penurunan tekanan darah . -
B. Peningkatan suhu tubuh, penurunan kecepatan nadi
dan irama napas, dan peningkatan tekanan darah.
C. Penurunan suhu tubuh, penurunan kecepatan nadi,
peningkatan ke- cepatan irama napas dan penurunan
tekanan darah.
D. Penurunan suhu tubuh, peningkatan kecepatan nadi,
penurunan kecepatan napas dan peningkatan tekanan
darah.
E. Peningkatan suhu tubuh dan kecepatan nadi,
penurunan kecepatan napas dan penurunan tekanan
darah.

Jawaban : B
Rasional : Perubahan pada tanda-tanda vital mungkin merupakan tanda lanjutan
peningkatan tekanan intrakranial. Gejalanya meliputi peningkatan suhu tubuh dan
tekanan darah, penurunan kecepatan nadi dan irama napas. Irama napas tidak
 teratur juga dapat terjadi

18. Seorang klien yang menjalani pemulihan dari trauma kepala berpartis\pasi dalam
asuhan keperawatan. Aktivitas manakah yang menunjukkan pemahaman klien
terhadap upaya pencegahan peningkatan tekanan intrakranial?
a. Mengeluarkan ingus melalui hidung
b. Latihan isometrik
C. Batuk sekuat tenaga
D. Menghembuskan napas saat meng- ubah posisi
E. Valsava maneuver

Jawaban : D
Rasional : Aktivitas yang meningkatkan tekanan intratorak dan intraabdomen dapat
menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial secara tidak langsung. Beberapa
contoh aktivitas ini di antaranya latihan isometrik, Valsalva manuver, batuk, bersin,
dan mengeluarkan ingus. Menghembuskan napas saat beraktivitas seperti berpindah
posisi atau bergerak di tempat tidur, membuka celah suara yang mencegah
peningkatan tekanan intratoraks

19. Seorang klien mengeluarkan cairan jer- nih keluar dari lubang hidung setelah
terjadi fraktur basis kranialis. Temuan manakah yang perlu dicurigai perawat
sebagai cairan serebrospinal?
A. Cairan jernih dan tes kandungan glukosa negatif .
B. Cairan bercampur darah dengan pH6.
C. Cairan bergumpal pada pembalut Iuka dengan pH 7.
D. Cairan yang tidak menyatu dengan tes kandungan glukosa positif.
E. Cairan bercampur darah dengan hasil tes kandungan gula positif.

Jawaban : D
Rasional : Terjadinya keluaran cairan serebrospinal ( cerebrospinal fluid/CS P ) dari
hidung atau telinga merupakan tanda fraktur basis kranii. CSF dapat dibedakan dari
bentuk cairan tubuh lain karena ia akan terpisah menjadi substansi berwarna
kemerahan kekuningan dengan batas tegas pada balutan Iuka, disebut sebagai halo
sign. Cairan ini juga secara positif memiliki kandungan gula

20. Seorang perawat sedang mengevaluasi tanda gejala neurologis seorang klien
yang mengalami syok spinal akibat trauma tulang belakang. Hasil observasi
manakah yang menunjukkan syok spina- lis menetap?
A. Hiperrefleksia
B. Refleks positif
C. Kelumpuhan
D. Refleks pengosongan kandung kemih
E. Sensasi mual
 Jawaban : C
Rasional : Syok spinalis yang mulai berakhir ditandai kembalinya respons-respons
refleks (khususnya gerakan fleksi jika diberikan rangsang pada kulit), status
hiperrefleksia dibanding kelumpuhan, dan refleks mengosongkan kandung kemih.
Sensasi mual terjadi karena disrefleksia otonom\

21. Seorang perawat sedang merawat klien yang mengalami kejang di tempat tidur. Tindakan
perawat manakah yang merupakan kontraindikasi penatalaksanaan kejang?
A. Mengendurkan pakaian yang ketat
B. Mengekang ekstremitas klien
C. Memindahkan guling dan menaikkan palang pengaman tempat tidur
D. Memiringkan posisi klien, jika mung- kin, memposisikan kepala fleksi ke depan
E. Memfasilitasi kemungkinan muntah

Jawab: B

Rasional: Tindakan keperawatan selama klien mengalami kejang di antaranya memberikan

ruang privat untuk klien, mengendurkan pakaian yang ketat, meminggirkan guling dan
menaikkan palang pengaman tempat tidur, dan menempatkan klien miring dengan kepala
menekuk ke depan, jika memungkinkan, membuat lidah jatuh ke luar dan memfasilitasi
kemungkinen muntah. Ekstremitas tidak diperbolehkan untuk dikekang, karena kontraksi otot
yang kuat mungkin terjadi dan dapat mencederai klien. Jika klien tidak di atas tempat tidur saat
kejang, perawat harus memposisikan klien serendah mungkin, dan jika mungkin, untuk menjaga
klien dari cedera kepala dan menjauhkan perabot furnitur yang dapat mencelakai klien.

22. Carbidopa-levodopa diresepkan untuk klien dengan Parkinson. Perawat memonitor efek
samping atau efek yang tidak dikehendaki yang dapat terjadi pada klien. Temuan manakah
yang menunjuk- kan bahwa klien mengalami efek yang tidak dikehendaki?
A. Pruritus
B. Takikardia
C. Hipertensi
D. Gangguan kemampuan menggerak- kan anggota tubuh
E. Diare

Jawab: D

Rasional: Diskinesia dan gangguan kemampuan menggerakkan anggota tubuh dapat terjadi
pada klien yang mendapat levodopa dalam dosis tinggi. Mual, nausea, anorexia, pusing,
hipotensi ortostatik, bradikardia, and akinesia adalah efek samping yang sering dilaporkan pada
klien yang menggunakan levodopa.

23. Klien datang di unit gawat darurat dengan keluhan spasme punggung. Klien menyatakan,
"Saya sudah meminum dua sampai tiga aspirin setiap empat jam selama seminggu terakhir
ini, tapi tidak banyak mengurangi nyeri punggung saya." Klien dicurigai mengalami intok-
sikasi aspirin. Manifestasi manakah yang harus diwaspadai perawat?
 A. Tinnitus
B. Diare
C. Konstipasi
D. Fotosensitivitas
E. Pruritus

Jawab: A

Rasional: Intoksikasi ringan terhadap asam asetil- salisilat (aspirin) disebut salicilisme dan
umumnya dialami jika dosisnya Iebih tinggi dari 4 g. Tinnitus (telinga berdengung) sering
dikeluhkan pada kondisi intoksikasi. Hiperventilasi mungkin ter- jadi karena salisilat
merangsang pusat pemapasan . Oemam mungkin juga dapat terjadi, karena salisilat
berinteraksi dengan jalur metabolik, meningkatkan ikatan oksigen dan produksi panas. Pilihan
B, C, D dan E tidak berhubungan dengan toksisitas aspirin.

24. Seorang perawat mewaspadai tanda komplikasi pada klien yang baru saja didiagnosis dengan
diabetes mellitus. Tanda manakah, yang dapat terjadi, dan menunjukkan hiperglikemia?
A. Poliuria
B. Diaforesis
C. Hipertensi
D. Peningkatan kecepatan nadi
E. Kebingungan

Jawab: A

Rasional: Gejala klasik hiperglikemia di antaranya polydipsia, polyuria, dan polyphagia.

Diaforesis mungkin terjadi pada hipoglikemia . Pilihan B, C, 0 dan E bukanlah tanda
hiperglikemia

25. Seorang klien dirujuk ke unit gawat darurat, dan didiagnosa koma myxedema. Tindakan
pertama manakah yang perlu disiapkan perawat dengan tepat?
A. Menghangatkan klien
B. Menjaga kelancaran jalan napas
C. Memberikan hormon tiroid
D. Memberikan terapi cairan
E. Menghindarkan penggunaan kortikosteroid

Jawab: B

Rasional: Tindakan keperawatan yang perlu dilakukan pertama kali adalah untuk memastikan
kelancaran jalan napas. Oksigen perlu diberikan, diikuti dengan terapi penggantian cairan,
menjaga suhu tubuh klien tetap hangat, mewaspadai perubahan tanda vital, dan memberikan
terapi hormon timid intravena.
26. Seorang perawat memberikan asuhan keperawatan kepada klien yang dirujuk ke unit gawat
darurat dengan diabetic ketoasidosis (DKA) . Pada fase akut, rencana perawatan yang
manakah yang perlu diprioritaskan?
A. Mengoreksi asidosis
B. Berikan dekstrose 5% intravena
C. Lakukan pemeriksaan EKG
D. Berikan rapid insulin intravena
E. Dokumentasikan keluhan klien

Jawab: D

Rasional: Kekurangan insulin (absolut atau rela- tif) adalah penyebab utama diabetic
ketoacidosis (OKA) . Penatalaksanaan termasuk di antaranya pemberian rapid insulin
intravena, pemberian cairan NS (normal saline) di awal terapi, dan terapi penggantian
potassium, diikuti dengan mengoreksi asidosis. Melakukan pemeriksaan EKG bukanlah
merupakan tindakan prioritas.

27. Seorang perawat mengajari klien untuk mencampur regular insulin dengan NPH insulin
dalam satu spuit. Tindakan manakah, yang ditunjukkan klien, yang mengindikasikan klien
membutuhkan pendampingan lanjut?
A. Mengambil NPH insulin lebih dahulu.
B. Mengambil regular insulin lebih dahulu.
C. Memasukkan udara ke vial NPH insulin lebih dahulu.
D. Memasukkan udara sejumlah dosis insulin yang diinginkan ke dalam masing-masing
vial.
E. Menginjeksi insulin dengan dosis ter- campur, menyiapkannya membutuhkan waktu 5-
15 menit.
Jawab: A

Rasional: Saat mempersiapkan campuran insulin reaksi cepat seperti regular insulin
dengan jenis insulin yang Iain, regular insulin perlu diambil lebih dahulu. Urutan ini
dilakukan untuk mencegah kontaminasi dari vial regular insulin dengan jenis insulin lain. Pilihan
B, C, D, dan E menunjukkan langkah yang tepat dalam mempersiapkan insulin.

28. Seorang perawat melaksanakan pemeriksaan dini osteoporosis. Klien manakah yang paling
berisiko terhadap penyakit ini?
A. Seorang wanita berusia 25 tahun yang terbiasa jogging
B. Seorang wanita berusia 36 tahun dengan asthma
C. Seorang pria berusia 70 tahun yang terbiasa mengkonsumsi alkohol secara berlebihan
D. Seorang wanita berusia 65 tahun yang malas beraktivitas, dan memiliki kebiasaan
merokok
E. Obesitas
Jawab: D
 Rasional: Faktor risiko osteoporosis di antaranya jenis kelamin perempuan, post menopause,
usia lanjut, diet rendah kalsium, kebiasaan meng- konsumsi alkohol berlebih,malas
beraktivitas, dan perokok aktif. Pengguna kortikosteroid jangka panjang, antikonvulsan, dan
atau furosemide.

29. Seorang perawat mendaftarkan klien dengan trauma multipel ke unit perawatan. Klien
mengalami fraktur tungkai kaki dan sudah dipasangkan fiksasi eksternal menggunakan gips.
Posisi manakah yang tepat untuk kaki yang sakit tersebut?
A. Mendatar selama 12 jam, clan dinaikkan selama 12 jam
B. Dinaikkan (elevasi) selama 3 jam dan rata mendatar selama 1 jam
C. Rata mendatar selama 3 jam clan clan dielevasikan selama 1 jam
D. Dielevasikan menggunakan bantal secara terns menerus selama 24 sampai dengan 48
jam
E. Dielevasikan selama 12 jam dan mendatar sampai dengan 6 jam
Jawab: D

Rasional: Ekstremitas yang difiksasi menggunakan gips perlu dielevasikan selama 24 sampai
48 jam pertama untuk meminimalkan pembengkakan dan memfasilitasi aliran vena. Pilihan A,
B, C, dan E tidak tepat.

30. Allopurinol diresepkan untuk klien dan perawat menyiapkan petunjuk pemakaian obat bagi
klien tersebut. Petunjuk manakah yang harus disediakan untuk klien tersebut?
A. Minum 3000 mL sehari
B. Minum obatnya pada keadaan perut kosong
C. Efek pengobatan akan terasa dengan segera
D. Kemungkinan bibir bengkak merupakan reaksi normal pengobatan
E. Klien dapat meminum obat tersebut bersamaan dengan aspirin
Jawab: A

Rasional: Klien yang mengkonsumsi allopurinol disarankan untuk minum atau mendapatkan
asupan cairan sampai dengan 3000 mL sehari. Efek terapeutik obat akan terasa setelah
pemakaian selama 1 minggu atau lebih. Allopurinol dapat diminum bersamaan, atau segera
setelah makan atau minum susu. Reaksi ruam, iritasi pada area orbital, atau pembengkakan
bibir atau area mulut harus segera dirujuk untuk menemui tenaga kesehatan, karena hal-hal ini
mungkin merupakan reaksi alergi obat. Aspirin dapat menyebabkan serangan gout jika diminum
bersama allopurinol.

31. Seorang klien masuk unit gawat darurat dengan keluhan nyeri perut bagian bawah dan
hematuria. Klien tidak mengalami demam. Kondisi riwayat manakah yang perlu dikaji oleh
perawat?

A. Pielonefritis
B. Glomerulonefritis
 C. Trauma abdomen atau kandung kemih
D. Riwayat kanker renal pada keluarga klien
E. Uretritis
Jawab : C
Rasional : Trauma pada kandung kemih perlu diwaspadai pada klien yang mengeluh nyeri
perut bagian bawah dan hematuria. Glomerulonefriti pielonefritis and uretritis mungkin
diserti demam dan karenanya tidak sesuai dengan kondisi klien didalam soal. Kanker renal
tidak menimbulkan nyeri pada perut bawah, tetapi menimbulkan nyeri pada area pinggang,

32. Seorang perawat memastikan lokasi fistula arteriovenosus pada lengan kiri klien untuk
mempersiapkan tindakan hemodialisis. Indikasi manakah yang menunjukan baha fistula
dimaksud telah paten
A. Terdapat denyutan pada fistula saat dipalpasi
B. Kehadiran nadi radialis pada lengan kiri
C. Hilangnya suara desiran pada fistula pada saat diauskultasi
D. Capillary refill time (CRT) kurang dari 3 detik pada kuku dijari tangan kiri
E. kehadiran nadi ulnaris pada pergelangan tangan kiri
Jawab : A
Rasional: Seseorang perawat memastikan fistulla dengan mempalpasi untuk adanya
denyutan atau suara desiran saat diauskultasi. Kehadiran denyutan atau suara desiran
mengindikasikan kepatenan fistula. Meski nadi radialis pada pergelangan tangan kiri dan
CRT kurang dari 3 detik pada jari tangan kiri adalah kondisi normal yang diharapkan, kedua
hal tersebut tidak memastikan kepatenan dari fistula

33. Seorang klien pria didiagnosa urethritis. Manifestasi gangguan manakah yang perlu
diwaspadai perawat?
A. Hematuria dan pyuria
B. Dysuria dan proteinuria
C. Hematuria dan urgensi
D. Dysuria dan keluarnya cairan dari penis
E. Dysuria dan hematuria
Jawab : D
Rasional : Urethritis pada klien pria sering kali terjadi akibat infesi chlamidia, ditunjukan
dengan keluhan dysuria, diikuti dengan keluarnya cairan mmukopurulen melalui penis.
Gangguan ini sering disertai dengan ghonorea, oleh karena itu pemerisaan diagnostik perlu
dilakukan untuk kedua masalah, termasuk pemeriksaan kultur dan rapid test

34. Seorang perawat mengumpulkan data dari klien dengan riwayat benign prostattic
hyperplasia (BPH). Gejala awal manakah yang perlu ditanyakan perawat untuk
menentukan klien mengalami kekambuhan BPH saat ini?
A. Nocturia
B. Retensi urine
C. Inkontinensia urgensi
D. Penurunan pancara aliran saat berkemih
 E. Hematuria

Jawab : D

Rasional : Penurunan pacrana aliran saat berkemih adalah gejala awal benign prostatic
hyperplasia (BPH). Pancaran aliran urine kemudian akan semakin melemah dan berakhir
dengan aliran menetes. Klien kemudian dapat mengalami hematuria , frekuensi berkemih ,
urgensi , inkontinensia, urgensi dan nocturia. Jika tidak ditangai, obstruksi lengkap akan
menyebabkan retensi urine

35. Klien yang mengalami deman terlihat berada di ruang gawat darurat dengan keluhan tidak
dapat buang air (berkemih). Dicurigai klien memiliki benign prostattic hyperplasia.
Pertanyaa tentang terapi manakah yang perlu disampaikan perawat kepada klien

A. Diuretik
B. Antibiotik
C. Antitusif
D. Dekongestan
E. Analgesik

Jawab : D

Rasional : Klien dengan benign prostatic hyperplasia, episode retensi urine dapat dipicu
oleh penggunaan obat obatan seperti dekongestan , antikolinergik dan antidepresan.
Klien perlu ditanya tentang penggunaan obat-obatan ini jika mengalami retensi urine.
Retensi urine dapat dipicu oleh faktor lain seperti, minuman beralkohol, infeksi rawat tirah
baring dan kedinginan. Analgesik tidak berkaitan langsung dengan retensi urine

36. Seorang mahasiswa keperawatan sedang mempersiapkan kelas pendidikan kesehatan

prenatal tentang sirkulasi fetalis. Pernyataan manakah yang perlu disematkan dalam
rencana pendidikan tersebut

A. “satu arteri membawa darah kaya oksigen dari plasenta ke fetus”

B. “Dua arteri membawa darah kaya oksigen dari plasenta kefetus”
C. “Dua arteri membawa darah yang kekurangan oksigen dan produk sisa dari
fetus ke plasenta”
D. “Dua vena membawa darah penuh karbondioksida dari fetus keplasenta”
E. “Satu arteri membawa darah yang kekurangan oksigen dan produk sisa dari
fetus ke plasenta”

Jawab : C

Rasional : Darah yang dipompa oleh jantung embrio meninggalkan janin melalui arteri
umbilikalis. Ketika penuh oksigen darah dikembalikan oleh sebuah vena umbilikalis. Arteri
arteri membawa darah dengan sedikit oksigen, sebuah vena membawa darah kaya
oksigen dan memberikan nutrisi serta oksigen kepada fetus.
37. Seorang mahasiswa keperawatan ditugaskan untuk merawat klien yang akan melahirkan.
Seorang instruktur keperawtan menanyakan kepada mahasiswa tersebut untuk
menjelaskan sirkulasi fetalis, khususnya tentang duktus venosus. Penyataan manakah
yang benar tentang duktus venosus?

A. Menghubungkan arteri pulmonalis dengan aorta

B. Lubang terbuka diantara atrium kanan dan kiri atrium
C. Menghubungkan vena umbilikalis dan vena cava inferior
D. Menghubungkan arteri umbilikalis dengan vena cava inferior
E. Menghubungkan vena umbilikalis dengan vena cava superior

Jawab : C

Rasional : Duktus venosus menghubungkan vena umbilikalis dengan vena cava inferior.
Foramen ovale adalah lubang terbuka sementara diantara atrium kanan dan kri. Duktus
arteriosus menghubungkan aorta dan vena pulmonalis

38. Klien yang sedang hamil menyampaikan kepada perawat bahwa ia ingin mengetahui jenis
kelamin janin yang dikandungnya segera. Faktor manakah yang perlu diketahui perawat
tentang mengapa jenis kelamin janin baru dapat diketahui pada usia kehamilan 12
minggu?

A. Kehadiran genetalia eksternal dari janin

B. Permulaan munculnya perbedaan bentukan kelamin janin.
C. Testis janin turun ke dalam kantung buah zakar.
D. Perbedaan internal laki-laki dan perempuan mulai tampak ke eksternal
E. Labia mayora mulai berkembang dengan baik

Jawab : A

Rasional : Pada akhir minggu ke 12 kehamilan genetalia eksterna janin telah

berkembang pada tingkat dimana jenis kelamin dapat diketahui secara visual.
Pembentukan genetalia eksterna terjadi pada akhir minggu ke 9 kehamilan. Testis turun
ke k=skrotum pada akhir minggu ke 38. Pembentukan genetalia interna mulai terjadi pada
akhir minggu ke 7 kehamilan

39. Seorang perawat melakukan pengkajian kepada klien dengan usia kehamilan 38 minggu,
dan mencatat detak jantung janin 174 kali per menit. Berdasarkan temuan tersebut,
tindakan manakah yang harus diprioritaskan

A. Mencatat hasil tenyab

B. Memeriksa denyut jantung ibu
C. memberitahukan sejawat profesional kesehatan
D. menyampaikan pada klien bahwa denyut jantung janin dalam keadaan
rentang normal
 E. memeriksa tanda-tanda vital

Jawab : C

Rasional : denyt Jantung Janin (DJJ) berhubungan dengan usia kehamilan, dengan
rentang suara antara 160-170 kali/menit pada trimester pertama, melambat sampai
dengan 110-160 kali/menit, atau lebih dari 160 kali/menit pada keadaan uterus
beristirahat,fetal disstress perawat harus menghubungi sejawat profesional kesehatan.
Pilihan B,D dan E tidak tepat untuk dilakukan berdasarkan informasi dlam pernyataan.
Meski perawat perlu mencatat hasil pemeriksaan sejawat profesional harus diberitahu.

40. seorang perawat menyelenggarakana kelas pendidikan prenatal tentang sistem reproduksi
wanita. Ketika klien didalam kelas itu bertanya tentang mengapa ovum yang telah
dibuahibertahan selama tiga hari di tuba falopi. Apakah jawaban terbaik yang harus
disampaikan perawat?

A. “Hal itu meningkatkan kemungkinan bertahan pada ovum yang terbuahi”

B. “Hal itu meningkatkan paparan ovum yang terbuahi terhadap esterogen
dan progesteron”
C. “Hal itu meningkatkan kesempatan ovum yang terbuahi untuk menempel
pada bagian atas uterus”
D. “Hal itu meningkatkan kemungkinan paparan ovum yang terbuahi
terhadap luteinizing hormone dan follicle-stimulating hormone”
E. “Hal itu meningkatkan paparan ovum yang terbuai terhadap follicle
stimulatting hormone”

Jawab : C

Rasional : Isthmus tuba falopi dalam keadaan kontraksi sampai dengan tiga hari setelah
pembuahan untuk memberkan kesempatan ovum yang terbuahi untuk berkembang
didalam tuba. Pertumbuhan awal dari ovum ini meningkatkan kesempatan implantasi
normal pada porsio fundal dari corpus uterus. Esterogen adalah hormon yang diproduksi
oleh folikel ovarian, krpus luteum, korteks adrenal dan plasenta selama kehamilan.
Luteunizing hormone dan follicle stimulating hormone dieksresikan oleh glans pituitari
anterior. Kemungkinan bertahannya dari ovum ini tidak tergantung pada lamaya bertahan
dalam tuba falopi selama 3 hari.

41. Seorang klien dirujuk kerumah sakit untuk mendapatkan terapi terhadap selulitis akut pada
bagian bawah tungkai kaki kirinya. Klien tersebut menanyakan kepada perawat yang
bertugas untuk menjelaskan apa yang dimaksud dengan selulitis. Manakah penjelasan
yang dapat diberkan perawat, yang menunjukan pemahamanya terhadap selulitis?

A. Inflamasi yang hanya melibatkan lapisan epidermis

B. Infksi pada kulit yang melibakan lapisan dermis dan hipodermis dibawahnya
C. Infeksi superfisial akut yang mengenai lapian dermis dan melibatkan sistem limfatik
D. Infeksi epidermis dan limfatik yag disebabkan staohylococcus
E. Infeksi kulit pada bagian epidermis
 Jawaban: B
Rasional : Selulitis adalah infeksi dermis dan hipodermis dibawahnya yang berakibat
eritema dan kemerahan tanpa batas yang jelas dan meluas ke jaringan disekitarnya. Kulit
menjadi kemeragan , membengkak , noduler dan tegang. Erysipelas adalah inflamasi akut
dermis dan jaringan limfatik, bersifat
Superfisial dan meluas dengan cepat

42. Klien dewasa mengalami luka bakar akibat ledakan. Luka bakar mulanya terbatas seluruh
wajah klien (bagian anterior, separuh kepala) dan setengah atas torso anterior dan luka
bakar mengelilingi setengah bagian bawah dari kedua lengan klien. Pada saat ledakan,
pakaian klien ikut terbakar , klien berlari mengakibatkan luka bakar tambahan pada
permukaan posterior kepala dan bagian atas torso posterior. Dengan menggunakan “rule of
nine” berapa luas luka bakar klien?
A. 18%
B. 24%
C. 36%
D. 48%
E. 54%
Jawaban: C
Rasional : berdasarkan acuan “rule of nine” dengan awal luas bagian anterior kepala
setara dengan 4,5%, bagian atas torso anterior ternilai 9% dan bagian bawah kedua lengan
senilai 9%. Luka tambahan separuh posterior kepala setara dengan 4,6% dan setengah
atas torso posterior 9% . total luas 36%

43. Asam salisilat diresepkan untuk klien yang mengalami psoriasis. Perawat memperhatikan
klien. Manakah temuan pemerikaan perawat jika terjadi intoksikasi sistemil dari aam salisilat?
A. Tinnitus
B. Diare
C. Kosntipasi
D. Penurunan kapasistas respirasi
E. Bradikadia
Jawaban : A
Rasional : asam salisilat diserap melalui kulit dan intoksikasi sistemik akibat salsilat
(salsililsme) dapat terjadi. Gejala yang muncul diantaranya tinnitus, pusing, nafas cepat dan
gejala psikologis, konstipasi , brakikardi dan diare tidak terkait dengan sallisillisme

44. Seorang perawat menyusun rencana perawatan klien dengan multipel myeloma. Manakah
prioritas tindakan yang harus direncanakan
A. Meningkatkan asupan cairan
B. Menyediakan perawatan oral teratur
C. Melatih batuk dan nafas dalam
D. Melakukan pemeriksaan hitung sel darah merah
E. Mengkaji tanda gangguan ginjal
Jawaban: A
 Rasional: Hiperkalsemia akibat kerusakan tulang menjadi prioritas perhatian pada klien
dengan multiple myeloma. Peawatanperl memberikan cairan dengan jumlah adekuat untuk
mempertahankan luaran urine sekitar 1-5 liter sampai 2 liter perhari. Untuk mendapatkan
luaran seperti ini mmbutuhkan cairan sekita 3 liter per hari. Asupan cairan tidak hanya
dibutuhkan untuk mengencerkan kelebihan kalsium, tetapi juga untuk mencegah kehilangan
protein dari tubula renalis. Pilihan jawaban B,C,D dan E termasuk dalam prioritas
penatalaksanaan klien dengan multple myloma

45. Seorang klien yang telah mendapatkan radioterapi untuk kanker kandung kemih yang
dideritanya, menyampaikan kepada perawat ia mersa seperri berkemih melalui vagina.
Kondisi manakah yang mungkin dialami klien tersebut?

A. Ruptur kandung kemih

B. Terjadinya bentukan fistula vesikovaginal
C. Stress berat akibat terdiagnosa kanker
D. Gangguan sensasi perinela sebagai efek samping radioterapi
E. Perlukaan kandungn kemih dan perdarahan
Jawaban: B
Rasional: fistula vesikovaginal adalah fistula pada genital yang terbentuk diantara kandung
kemih dan vagina. Fistula adalah kondisi abnormal yang menyebabkan terbentuknya saluran
diantara keuda organ tubuh dan jika hal ini terjadi, klien akan merasakan adanya aliran urine
melalui vagina. Keluhan klien pada soal tidak berhubungan dengan pilihan A, C, D dan E.

46. Seorang perawat mempersiapkan kebutuhan mandi dan penggantia linen tempat tidur pada
klien dengan lesi sarkoma kaposi. Lesi –lesi terbuka dan mengeluarkan sedikit cairan
serosa. Tindakan apakah yang perlu ditambahkan pada saat memandikan klien tersebut

A. Menggenakan sarung tangan

B. Menggenakan sarung tangan dan apron
C. Menggenakan sarung tangan , apron dan masker
D. Menggenakan apron dan sarung tangan untuk mengganti linen tempat tidur dan
menggenakan sarung tangan saja saat memandikan
E. Menggenakan sarung tangan dan masker
Jawaban:B
Rasional: Apron dan sarung tangan dibutuhkan jika perawat menghindari kontak langsung
dengan kontaminasi infeksius. Seperti pembalut luka atau merawat klien dengan diare atau
merawat ileostomi dan kolostomi. Masker tidak bidutuhkan , kecuali untuk pencegahan
penularan melalui udara atau droplet. Tanpa memperhatika jumlah cairan yang dikeluarkan
oleh kuka, apron dan sarung tangan harus tetap dikenakan

47. Seorang perawat sedang mendampingi penyusunan rencana perawatan klien dengan
diagnosis imunodefisiensi. Manakah tindakan prioritas yang perlu diprioritaska dalam
rencana asuhan keperawatan?
A. Mencegah penularan infeksi kepada klien
B. Memberikan dukungan emosional untuk menurunnkan ketakutan
 C. Mendukung diskusi tentang perubahan gaya hidup
D. Mengkaji faktor yang menyebabkan immunodefisiensi
E. Memperhatian tanda-tanda vital
Jawaban:A
Rasional: klien dengan penurunan kemampuan sistem pertahanan tubuh (immunodefisiensi)
akan rentan terhadap infeksi. Tindakan prioritas yang perlu dilakukan adalah untuk
mencegah klien tertular infeksi. Pilihan jawaban B,C,D dan E mungkin merupakan bagian
intervensi, namun bukanlah tinfakan prioritas

48. Seorang klien didiagnosis dengan gangguan telinga dalam. Manakah keluhan yang paling
umum disampaikan oleh klien dengan ganguan telinga bagian dalam
A. Pruritus
B. Tinnitus
C. Gangguan pendengaran
D. Rasa terbakar pada telinga
E. Otitis eksterna
Jawaban: B
Rasional: tinnus atau telinga berdengung adalah gejala yang paling sering dikeluhkan oleh
kien dengan gangguan pendengaran, khususnya gangguan pada telinga dalam. Gejala
tinnus bervariasi dengan rentang ringan, tidak terasa seala beberapa waktu sampai dengan
suara raungan yang sangat keras terdengar ditelinga yang dapat menganggu proses berpikir
dan kemapuan perhatian klien.
Pilihan jawaban A,C,D dan E tidak berhubungan khususnya dengan gangguan pendengaran
seperti yang dimaksud pada soal

49. Seorang perawat mengkaji klien dengan diagnosis katarak. Manifestasi klinis utama manakah
yang perlu diperhatikan perawat sebagai tanda perkembangan awal katarak
A. Diplopia
B. Nyri pada bola mata
C. Titik yang melayang layang
D. Pengelihatan kabur
E. Adanya kesan putih pada pupil
Jawaban : D
Rasional : secara bertahap, tanpa gejala , pengelihatan tenah mulai terjadi kekaburan
adalah tanda utama manifestasi awal katarak. Gejala awal yang dirasakan klien diantaranya
pandangan mulai sedikit kabur dan penurunan kemampuan membedakan warna.
Pilihan A,B,C dan E bukan karakteristik katarak

50. Klien dengan karsinoma sel skuamosa pada laring mendapatkan terapi intravena bleomycin.
Tindakan diagnostik manakah yang perlu diperhatikan perawat untuk dilakukan pada klien?
A. Ekokardiografi
B. Elektrografi
C. Radiografi servikal
D. Pemeriksaan fungsi paru
 E. Ultrasonografi
Jawaban : D
Rasional : Bleomycin adalah terapi antineoplastik yang dapat menyebabkan pneumonitis
intersisial yang dapat berkembang menjadi fibrosis paru. Pemeriksaan paru bersama dengan
pemeriksaan hematologi , hepati dan fungsi ginjal perlu dilakukan. Perawta perlu memeriksa
suara paru , dispnea dan cracjkes yang mengindikasikan kerusakan paru. Pilihan A,B,Cdan
E tidak berhubungan dengan penggunaan pengobatan ini

51. Perawat sedang mengevaluasi hasil pemeriksaan laboratoriu pada serum klien yang
menderita acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) yang mendapatkan terapi
didanosine. Kenaikan hasil pemeriksaan manakah yang mengindikasikan perawat perlu
mengusulkan terapi kepada dokter/tenaga kesehatan lain?
A. Level protein serum
B. Kadar gula darah
C. Serum amylase
D. Serum kreatinin
E. Blood Urea Nitrogen (BUN)
Jawaban : C
Rasional : Didanosine dapat menyebaban pankreatitis. Kenaikan kada serum amilase
sampai pada 1,5 dengan 2 kali batas normal menunjukan pankreatitis pada klien dengan
acquired immunodeficiency syndrome dan dapat berakibat fatal. Hal ini mengindikasikan
bahwa perawat perlu mengusulkan penghentian terapi.

52. Seorang klien datang ke unit gawat darurat dengan perdarahan lambung dan mengakami
distres tingkat sedang. Manakah rencana keperawatan yang perlu diprioritaskan perawat
terhadap klien ini ?
A. Memeriksa tanda vital
B. Pemeriksaan abdomen lengkap
C. Memasukan nasogastric tube (NGT) sesuai indikasi
D. Pemeriksaan lengkap terhadap pemicu kejadian
E. Memberikan cairan intravena sesuai indikasi
Jawaban: A
Rasional: Tindalan keperawatan prioritas adalah melakukan pengkajian tanda-tanda vital.
Tindakan ini akan menunjukanjumlah darah yang telah hilang dan memberikan dasar untuk
mengevaluasi kemajuan hasil tindakan. Klien mungkin tidak dapat memberikan data subjektif
sampai dengan kebutuhan fisiknya terpenuhi.
Meskipun pemeriksaan abdomen dan pengkajian oenyebab kejadian juga oerlu, kedua
tindakan ini belum diperlukan pada saat klien datang keunit gawa darurat. Melakukan
pemasangan NGT dan cairan intravena bukanlah prioritas justru pemeriksaan tanda-tanda
vital perlu dilakukan sebelum dua tindakan tersebut dilakukan

53. Perawat mengajarkan klien emfisema tentang posisi yang membantu pernafasan selama
episode dispnea. Perawat menginstruksikan klien untuk menghindari yang posisi manakah
yang bisa memperburul pernafasan
 A. Duduk dan bersandar pada meja
B. Berdiri dan bersandar didinding
C. Duduk dengan siku bertumpu pada lutut
D. Berbaring pada punggung posisi low fowler
E. Posisi semi fowler
Jawaban:D
Rasional : klien harus menggunakan posisi yang diuraikan dalam pilihan A, B, C dan E. Hal
ini memungkinkan ekspansi dada maksima. Klien tidak harus berbaring pada punggung
karena mengurangi pergerakan daerah yang lebih besar dari dinding dada klien . posisi
duduk lebih baik dari berdiri bila memungkinkan, jika tidak ada kursi tersedia bersandar
didinding seka berdiri memungkinkan otot aksesori yang akan digunakan untuk bernafas
dan bukan mengendalikan postur tubuh. Posisi semi fowle memungkinkan ekspansi dada
maksimal

54. Perawat meninjau hasil gas darah arteri klien yang dirawat dan mencatat bahwa dokumentsi
laboratorium menunjukkan pH 7.30, PCO2 58 mm Hg, PO2 80mm Hg dan HCO3 27mEq/L.
Perawat menafsirkan bahwa klien memiliki gangguan asa-basa berikut?
A. Asidosis metabolik
B. Alkalosis metabolik
C. Asidosis respuratorik
D. Alkalosis respiratorik
E. Alkalosis respiartorik terkompensasi
Jawaban: C
Rasional: pH normal adalah 7,35-7,45, PCO2 nomral adalah 35-45mmHg. Kondisi asidosis
respiratorik pH adalah rendah dan PCO 2 meningkat. Pilihan A,B,D dan Eadalah
interprestasi yang salah dar nilai nilai yang didetifiksi dalam pertanyaan

55. Seorang klien menerima 20 unit insulin humulinN subkutan pada jam )08.00. pada waktu
jam berapakah perawat harus merencanakan untuk menilai reaksi hipoglikemik klien?
A. 10:00
B. 11:00
C. 17:00
D. 23:00
E. 01:00
Jawaban: C
Rasional: Humulin N adalah insulin intermediacting. Onset adalah 1,5 jam , memuncak
dalam4-12 jam dan durasi 16 -24 jam. Reaksi hipoglemik kemungkinan besar terjadi
selama waktu puncak

56. Perawat home care sedang mengunjungi klien yang terpasang body cast. Saat melakukan
pengkajian, perawat berencana mengevaluasi penyesuaia kondisi psikososial klien dengan
cast. Apa pengkajian yang paling tepa untuk klien?
A. Kebutuhan stimulasi sistemik
B. Jumlah dukugan perawtan dirumah yang terseia
 C. Kemampuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari
D. Jenis transportasi yang tersedia untuk perawatan lebih lanjut
E. Kemampuan klien menciptakan lingkungan yang aman
Jawaban:A
Rasional: pengkajian psikosisoal dari klien yang imobilisasi yang tepatmeliputi kebutuhan
stimulasi sensorik. Pengkajian ini sehrusnya meliputi faktor seperti citra tubuh,
keterampiilan kopng sekarang dan masa lali, dan metode kopingyang digunakan selama
periode iobilisais. Meskipun dukungan perawtan dirumah, kemampuan untuk melakukan
aktivitas sehari-hari dan trasnportasi ,merupakan komponen dari peengkajian mernciptakan
lingkungan yang aman , merka tidk secara khusus terkait dengan penyesuaian psikososial
spt kebutuhan untuk stimulasi sensorik

57. Perawat melakukan pengkajian terhadap seorang klien hamil dengan usia kehamilan 28
minggu. Perawat mengukur tinggi fundus dengan kuran sentimeter dan dan hasil yang
didapatkan sebagai berikut?
A. 22 CM
B. 30CM
C. 36CM
D. 40CM
E. 24CM
Jawaban : B
Rasional: Selama trimester kedua dan ketiga tinggi funfus dalam sentimeter sekitar sama
dg usia janin dalam minggu kurang kebih 2 cm. Pada minggu 16 fundus terletak ditengah
antara simp=fisis pubis dan umbilikus. Pada 20 sampai 22 mg, fundus berada
diumbilikus. Pada 36 minggu fundus berada di prosesuss shipoideus

58. Perawat sedang mengkaji dokumentasi klien yang baru aja diinformasikan bahwa
kehamilannya positif. Penyedia layanan kesehatan telah mendokumentasikan tanda
goodell. Hasil pemeriksaan ini berhubungan dengan karakeristik berikut?
A. Pelunakan dinding rahim
B. Adanya gerakan janin
C. Adanya human chorionic gonadotropin dalam urine
D. Suara tupan lembut yang sesuai dengan nadi ibu selama auskultasi rahim
E. Warna keunguan pada selaput lendir serviks, vagina dan vulva.
Jawaban: A
Rasional: Pada awal kehamilan bulan kedua , serviks menjadi lebih lembut karena
peningkatan vasikulariasi dan hiperplasia yang menyebabkan tanda goodel. Selaama
pemeeriksaan panggul pemeriksa mencatat adanya pelunakan serviks. . tanda ini
tidak menunjukan adanya pergerakan janin. Gonadotropin chorionic dalam urine ibu
hamil adalah tanda kemungkinan kehamilan. Pada auskultsi rahim terdengar suara
tiupan lembut berhubungan dengan nadi ibu disebabkan sirkulasi darah melalui
plasenta
 59. Perawat memberikan instruksi kepada klien hamil yang dijadwalkan untuk amniosintesis.
Apakah instruksi yang seharusnya diberikan perawat?
A. Istirahat yang ketat diperlukan setelah prosedur
B. Diperlukan rawat inap selama 24 jam setelah prosedur
C. Penandatanganan surat persetujuan sebelum prosedur
D. Penjelasan adanya demam setelah prosedur karena trauma abdomen
E. Klien ditempatkan pada posisi lateral(Berbaring menghadap kesamping) selama
pemeriksaan
Jawaban: C
Rasional: Karena amnionsintesis adalah prosedur invasif surat persetujuan harus
duperoleh sebelum prosedur. Setelh prosedur , klien diistruksikan untuk beristirahat tetapi
dpaat melakukan aktivitas ringan setelah kram reda. Klien diinstruksikan untuk menjaga
daerah tususkan bersih dan melaporkan jika adanya komplikasi seperti mengigil,demam,
perdarahan, kebocoran cairan dilokasi pensusukan jarum , penurunan geraj janin ,
kontraksi uterus atau kram

60. Seorang penyedia perawatan kesehatan telah menetapkan ultrasonografi transvagina

untuk kline pada trimester pertama kehamilan dan klien bertanya perawat tentang
prosedur tindakan. Bagaimana perawat seharusnya menanggapi klien?
A. “prosedur tindakan memakan waktu sekitar 2 jam”
B. “hal yang penting adalah minum 1-2 liter air sebelum pemeriksaan”
C. “alat instrumen yang akan dimasukan kedalam vagina akan ditutupi dengan
penutup disposibel dan dilapisi dengan gel”
D. “Gel dioles diabdomen, dan alat pemeriksaan akan digerakan di atas abdomen
untuk mendapatkan gambar”
E. “klien ditempatkan dalam posisi terlentang slama pemeriksaan”
Jawaban: C
Rasional : trans-vagina ultrasonografi adalahalat yang memberikan gambaran
yang dirahim, kantung kehamilan , embrio dan struktur pangguldalam seprtti
ovarium dan tuba falopi. Klien ditempatkan pada posisi litotomi dan alat trans
vagina yang telah dibungkus dengan alat penutup sekali pakai dan dioles gel yag
berfungsi sebagai pelumas dan meningkatkan konduktivitas, dimasukan kedalam
vagina. Klie akan lebih nyaman apabila memasukan alat sendiri. Prosedur ini
memakan waktu anatar 10-15 menit. Pilihan B dan D mengidentifikasi komponen
USG abdomen. Pilihan E adalah posisi pemeriksaa yang salah

61. Perawat home care mengunjungi klien hamil yang memiliki diagnosis pre-eklampsia ringan.
Apakah hasil peng- kajian yang mengindikasikan memburuknya preeklampsia dan data
yang perlu diinformasikan kepada penyedia layanan kesehatan?
A. Output urine meningkat.
B. Edema dependen telah diselesaikan.
C. Tekanan darah prenatal pada batas normal
D. Keluhan klien tentang sakit kepala dan penglihatan kabur.
E. Fungsi ginjal pada kisaran normal
 Jawaaban : D
Rasional: Jika klien mengeluh sakit kepala dan penglihatan kabur, penyedian layanan
kesehatan harus diberitahu karena ini adalah tanda-tanda membumknya pre-eklampsia.
Pilihan A, B, C dan E adalah tanda-tanda normal.

62. Perawat mengimplementasikan rencana pengajaran kepada klien hamil yang baru saja
didiagnosis dengan diabetes mellitus gestasional. Apakah pernyataan yang dibuat oleh
klien yang menunjukkan kebutuhan untuk mendapatkan pendidikan lebih lanjut?
A. "Saya seharusnya tetap pada diet diabetes."
B. "Saya seharusnya melakukan pemantauan glukosa di rumah."
C. "Saya seharusnya menghindari latihan karena berefek negatif pada produksi insulin."
D. "Saya seharusnya menyadari beberapa infeksi dan melaporkan tanda-tanda infeksi
dengan segera ke penyedia layanan kesehatan saya."
E. "Saya seharusnya memantau berat badan selama hamil."

Jawaban : C
Rasional: Latihan adalah aman untuk klien dengan kehamilan diabetes mellitus dan
membantu dalam menemukan kadar glukosa darah. Modifikasi diet adalah pengobatan
utama, dan klien diberikan standar diet diabetikum. Banyak klien diajarkan untuk
melakukan pemantauan glukosa darah. Klien harus memantau berat badannya selama
hamil. Jika klien tidak melakukan pemantauan glukosa darah di mmah, pemeriksaan
tersebut dapat dilakukan di klinik atau kantor layanan kesehatan. Tanda-tanda infeksi
hams dilaporkan kepada penyedia layanan kesehatan tersebut.

63. Perawat sedang merawat proses persalinan klien. Apakah hasil pengkajian yang
menunjukkan kepada perawat bahwa klien mulai masuk tahap kedua persalinan?
A. Kontraksi yang teratur.
B. Membran telah pecah.
C. Serviks melebar secara lengkap.
D. Klien mulai mengeluarkan cairan jernih vagina.
E. Pemisahan plasenta dan terjadi pelepasan.

Jawaban : C
Rasional: Tahap kedua persalinan mulai ketika serviks berdilatasi lengkap dan berakhir
dengan lahirnya neonatus. Pilihan A, B, dan D adalah hasil pengkajian persalinan tahap
kedua yang tidak spesifik dan terjadi pada tahap 1. Pilihan E terjadi pada tahap 3.

64. Perawat di ruang persalinan sedang merawat klien fase aktif kala pertama persalinan.
Perawat sedang mengkaji pola janin dan mencatat deselerasi lambat di strip monitor.
Apakah tindakan keperawatan yang paling tepat?
A. Berikan oksigen melalui masker wajah.
B. Tempatkan ibu dalam posisi terlentang.
C. Tingkatkan laju infus oksitosin intravena.
 D. Dokumentasikan temuan dan pantau pola janin secara terus menerus.
E. Sediakan lingkungan yang tenang.

Jawaban : A

Rasional : Deselerasi lambat terjadi karena insufisiensi uteroplasenta dan

penumnan aliran darah dan oksigen ke janin selama kontraksi rahim.Hasil
hipoksemia; oksigen pada 8 sampai 10 L/menit, masker wajah diperlukan. Posisi
terlentang dihindari karena mengurangi aliran darah rahim untuk janin. Klien harus
berbalik ke sampinguntuk menggantikan tekanan dari rahim pada vena cava
inferior. Infus oksitosin intravena dihentikan ketika ditemukan deselerasi lambat.
Oksitosin akan menyebabkan hipoksemia lanjut karena peningkatan insufisiensi
uteroplasenta yang dihasilkan dari stimulasi kon- traksi dengan obat tersebut.
Meskipun perawat akan mendokumentasikan kejadian, pilihan D akan menunda
pengobatan yang diperlukan. Sediakan lingkungan tenang tetapi bukan sebagai
priorita

65. Perawat sedang mengkaji klien hamil pada trimester kedua kehamilan yang dirawat di
unit bersalin dengan diagnosis curiga solusio plasenta. Apakah hasil pengkajian yang
ditemui perawat pada kondisi tersebut?
A. Abdomen lembut
B. Utems lunak
C. Tidak ada nyeri abdomen
D. Perdarahan vagina merah terang, tanpa nyeri
E. Tinggi fundus mungkin lebih dari yang diharapkan untuk usia kehamilan

Jawaban : B
Rasional : Solusio plasenta adalah pemisahan prematur plasenta dari dinding rahim
setelah dua puluh minggu kehamilan dan sebelum janin dilahirkan. Dalam solusio
plasenta, terdapat nyeri abdomen akut. Uterus lunak berhubungan dengan solusio
plasenta, terutama dengan solusio pusat dan darah terperangkap di belakang plasenta .
Abdomen teraba keras seperti papan pada saat palpasi karena darah menembus
miometrium dan menyebabkan iritabilitas uterus. Abdomen yang lembut dan tidak
nyeri, perdarahan vagina merah terang pada Kehamilan trimester kedua atau ketiga,
tinggi fundus lebih dari yang diharapkan untuk usia kehamilan adalah tanda plasenta
previa.

66. Perawat sedang melakukan pengkajian awal pada klien yang bam saja diberitahu bahwa
kehamilannya positif. Apakah hasil pengkajian berikut yang mengindikasikan bahwa klien
berisiko untuk persalinan prematur?
A. Klien adalah primigravida usia 35 tahun.
B. Klien memiliki riwayat penyakit jantung.
C. Tingkat hemoglobin klien 13,5 g/dL.
D. Klien adalah primigravida usia 20 tahun dengan berat badan dan tinggi badan ideal.
 E. Klien adalah multigravida bemsia 38 tahun.

Jawaban : B
Rasional : Persalinan prematur terjadi setelah minggu kedua puluh tetapi sebelum
minggu ketiga
Puluh tujuh usia kehamilan . Beberapa faktor yang hubungan dengan persalinan
prematur adalah riwayat kondisi medis, riwayat penyakit obstetri sekarang dan masa lalu,
faktor sosial dan lingkungan, dan penyalahgunaan zat. Faktor risiko lain meliputi
kehamilan multipara, yang menyebabkan overdistensi uterus, yang menurunkan suplai
oksigen ke uterus; dan usia lebih muda dari 18 tahun atau kehamilan pertama di usia
lebih dari 40 tahun.

67. Perawat postpartum sedang memberikan instruksi untuk klien setelah persalinan normal.
Berapakah waktu yang dibutuhkan untuk kembalinya fungsi usus klien?
A. 3 hari postpartum
B. 7 hari postpartum
C. Pada saat melahirkan
D. Dalam kurun waktu 2 minggu postpartum
E. 10 hari postpartum

Jawaban : A
Rasional: Setelah kelahiran, perawat harus mengauskultasi abdomen klien di keempat
kuadran untuk menentukan kembalinya bising usus. Eliminasi usus normal biasanya
kembali 2 sampai 3 hari postpartum. Operasi, anestesi, penggunaan opioid dan obat
nyeri juga berkontribusi terhadap periode gangguan fungsi usus lebih lama. Pilihan B, C,
D dan E adalah tidak benar.

68. Perawat sedang merencanakan perawatan untuk klien postpartum yang memiliki
persalinan normal 2 jam yang lalu. Klien mendapat episiotomi menengah dan menderita
wasir. Apa pertimbangan prioritas tindakan keperawatan untuk klien ini?
A. Tingkat nyeri klien
B. Output urine yang tidak adekuat
C. Persepsi klien tentang pembahan tubuh
D. Potensial ketidakseimbangan volume cairan tubuh
E. Kelelahan, tidak bisa tidur

Jawaban : A
Rasional: Pertimbangan prioritas keperawatan bagi klien yang melahirkan 2 jam yang lalu
dan mendapat episiotomi tengah dan wasir adalah tingkat nyeri klien. Kebanyakan klien
memiliki beberapa derajat ketidaknyamanan selama periode postpartum berlangsung.
Tidak ada data dalam pertanyaan yang menunjukkan urine output tidak adekuat,
adanya persepsi klien terhadap perubahan tubuh, potensial ketidakseimbangan volume
cairan tubuh, dan merasa mual dan muntah.
69. Perawat sedang memberikan instruksi tentang langkah-langkah untuk mencegah
peradangan payudara post- partum untuk klien yang menyusui bayinya. Pernyataan klien
manakah yang mengindikasikan klien membutuhkan instruksi lebih lanjut?
A. "Saya seharusnya menyusui setiap 2 sampai 3 jam."
B. "Saya seharusnya mengganti bantalan payudara secara sering."
C. "Saya seharusnya mencuci tangan dengan benar sebelum menyusui."
D. "Saya seharusnya membersihkan puting saya setiap hari dengan sabun dan air."
E. "Saya seharusnya memakai bra yang menyokong untuk mendukung payudara saya."

Jawaban : D

Rasional: Mastitis adalah peradangan pada payudara karena infeksi. Hal ini biasanya
disebabkan oleh organisme yang masuk melalui daerah yang terluka dari puting susu,
seperti lecet. Langkah- langkah untuk mencegah perkembangan mastitis meliputi
mengganti bantalan payudara ketika basah dan menghindari tekanan terns menerus
pada payudara. Sabun bersifat kering dan bisa menyebabkan puting lecet, serta klien
harus diinstruksikan untuk menghindari penggunaan sabun pada puting susu. Ibu
diajarkan tentang pentingnya mencuci tangan dan menyusui setiap 2 sampai 3 jam.
Klien didorong untuk menyokong payudara dengan mengenakan bra yang menyokong
dan menghindari memakai bra berkawat.

70. Seorang klien di unit postpartum mengeluh tiba-tiba nyeri dada yang tajam dan dispnea.
Perawat mencatat bahwa takikardi pada klien dan frekuensi napas meningkat. Perawat
menduga emboli paru. Apakah seharusnya tindakan keperawatan yang dilakukan pertama
kali?
A. Memulai jalur intravena
B. Mengkaji tekanan darah klien
C. Mempersiapkan tindakan morfin sulfat
D. Mengatur oksigen, 8-10 L/menit, dengan masker wajah
E. Mendokumentasikan hasil temuan

Jawaban : D
Rasional : Jika diduga emboli paru, oksigen harus diberikan, 8-10 L/menit,
dengan masker wajah. Oksigen digunakan untuk mengurangi hipoksia. Klien
dipertahankan untuk istirahat posisi kepala sedikit ditinggikan untuk mengurangi .
dispnea. Morfin sulfat diresepkan untuk klien, tapi ini tidak menjadi awal tindakan
keperawatan. Jalur intravena juga diperlukan, dan tanda-tanda vital harus dipantau,
tetapi tindakan ini mengikuti pem- berian oksigen. Meskipun perawat mendokumen-
tasikan kejadian, pilihan jawaban E akan menunda pengobatan yang diperlukan.

71. Perawat di Ruangan bayi baru lahir sedang memonitor bayi yang baru lahir prematur
untuk sindrom gangguan pernapasan. Apakah hasil pengkajian yang mengingatkan
perawat terhadap kemungkinan sindrom ini?
A. Takipnea dan retraksi
 B. Akrosianosis dan bunyi ngorok
C. Hipotensi dan bradikardi
D. Adanya bentuk dada tong dan akrosianosis
E. Akrosianosis dan bradikardi

Jawaban : A
Rasional : Seorang bayi yang barn lahir dengan sindrom gangguan pemapasan
menunjukkan tanda-tanda klinis sianosis, takipnea atau apnea, pemapasan cuping hidung,
retraksi dinding dada, atau terdengar dengkuran. Akrosianosis, sebuah perubahan wama
kebiruan dari tangan dan kaki, berhubungan dengan sirkulasi perifer yang belum matang,
dan secara umum terjadi dalam beberapa jam pertama kehidupan. Pilihan B, C, D dan E
tidak menunjukkan tanda-tanda klinis dari sindrom gangguan pemapasan

72. Perawat postpartum sedang memberikan instruksi kepada ibu dengan bayi baru lahir
dengan hiperbilimbinemia yang sedang menyusui. Apakah instruksi yang paling tepat
yang harus diberikan perawat pada Ibu?
A. Memberi makan bayi baru lahir lebih jarang.
B. Melanjutkan menyusui setiap 2 sampai 4 jam.
C. Beralih ke pemberian makan melalui botol bayi selama 2 minggu.
D. Berhenti menyusui dan beralih ke susu botol secara permanen.
E. Berhenti menyusui dan dilanjutkan setelah hiperbilimninemia teratasi.

Jawaban : B
Rasional : Hyperbilirunemia adalah peningkatan kadar serum bilirubin . Pada kadar serum,
kondisi kuning selama hari pertama kehidupan menunjukkan proses patologis . Pemberian
makan lebih awal sering mempercepat ekskresi bilirubin. Menyusui harus dimulai dalam
waktu 2 jam setelah lahir dan setiap 2 sampai 4 jam setelahnya . Bayi seharusnya tidak
diberi makan lebih jarang. Beralih ke susu botol selama 2 minggu atau menghentikan
menyusui secara permanen adalah tidak penting.

73. Perawat sedang memonitor klien yang menerima oksitosin untuk menginduksi persalinan.
Apakah hasil pengkajian yang dapat menyebabkan perawat untuk menghentikan infus
oksitosin dengan segera?
A. Kelelahan
B. Mengantuk
C. Hiperstimulasi uterus
D. Deselerasi dini denyut jantung janin
E. Kecemasan

Jawaban : C
Rasional: Oksitosin merangsang kontraksi uterus dan merupakan metode farmakologis
umum untuk menginduksi persalinan . Protokol dosis tinggi telah berhubungan dengan
hiperstimulasi uterus lebih dan banyak kelahiran operasi berkaitan dengan stres janin.
Beberapa dokter meresepkan oksitosin dalam 10 menit infus daripada infus kontinyu
metode ini lebih seperti sekresi endogen oksitosin, dilaporkan efektif untuk induksi
persalinan dan membutuhkan penggunaan oksitosin lebih sedikit. Efek samping yang
berhubungan dengan pemberian obat ini adalah hiperstimulasi dari kontraksi rahim dan
pola denyut jantung janin yang tidak jelas . Infus oksitosin harus dihentikan bila terdapat
tanda-tanda hiperstimulasi uterus. Mengantuk, kelelahan dan kecemasan dapat
disebabkan oleh pengalaman melahirkan. Deselerasi dini denyut jantung janin adalah
tanda pasti dan tidak menunjukkan penyakit janin .
74. Seorang klien hamil mendapatkan terapi magnesium sulfat untuk pengobatan
preeklampsia. Perawat menentukan bahwa klien mengalami toksisitas pengobatan,
apakah hasil yang dicatat pada pengkajian?
A. Proteinuria 3+
B. PernapasanlOx/menit
C. Adanya refleks tendon dalam
D. Kadar magnesium semm 6 mEq/L
E. Peningkatan tekanan darah

Jawaban : B
Rasional: Toksisitas magnesium dapat terjadi karena terapi magnesium sulfat. Keracunan
magnesium sulfat berhubungan dengan depresi sistem saraf pusat dampak dari depresi
pernapasan , hilangnya refleks tendon dalam, dan penurunan mendadak denyut jantung
janin dan denyut jantung ibu dan tekanan darah. Kadar magnesium serum 4-7,5 mEq/L.
Protein 3+ adalah hasil temuan klien dengan pre-eklampsia

75. Perawat sedang memonitor anak dengan luka bakar selama pengobatan untuk syok luka
bakar. Perawat memahami tindakan apakah yang menentukan resusitasi cairan yang
adekuat?
A. Turgor kulit
B. Pengkajian neurologis
C. Tingkat edema pada daerah yang terbakar
D. Kualitas nadi perifer
E. Suhu tubuh

Jawaban : B
Rasional: Sensori adalah panduan yang akurat untuk menentukan resusitasi cairan
yang adekuat. Luka bakar mempengaruhi sensori, sehingga anak harus waspada dan
berorientasi. Setiap perubahan sensori hams dievaluasi lebih lanjut. Pengkajian
neurologis akan menentukan tingkat sensori pada anak. Pilihan A, C, D dan E tidak akan
memberikan pengkajian akurat dari resusitasi cairan adekuat

76. Perawat klinik menginstruksikan orang tua dengan anak menderita anemia sel sabit
tentang faktor-faktor pencetus terjadinya krisis sel sabit. Apakah faktor pencetus yang
dapat diidentifikasi oleh orang tua dan membutuhkan instruksi lebih lanjut?
A. Stres
B. Trauma
C. Infeksi
D. Kelebihan cairan
E. Hipoksia

Jawaban : D

Rasional: Krisis sel sabit adalah eksaserbasi akut dari penyakit, yang bervariasi
 dari keparahan dan frekuensi; ini termasuk krisis vasooklusif, pembesaran limpa,
krisis hiperhemolisis, dan krisis aplastik. Krisis sel sabit dapat dipicu oleh infeksi,
dehidrasi, hipoksia, trauma, atau stres fisik atau emosional. Ibu dari seorang anak
dengan penyakit sel sabit harus mendorong asupan cairan dari 11/2 hingga 2 kali
per hari untuk mencegah dehidrasi.

77. Ibu dengan anak usia 4 tahun memberitahu perawat bahwa perut anak tampak bengkak.
Selama pengkajian lebih lanjut dari data subjektif, ibu memberitahu perawat bahwa anak
makan dengan baik dan tingkat aktivitas anak tidak mengalami pembahan. Perawat
mencurigai kemungkinan tumor Wilms, apakah yang sehamsnya dihindari selama peme-
riksaan fisik?
A. Meraba masa di abdomen
B. Mengkaji urine untuk adanya hematuria
C. Monitor suhu dan adanya demam
D. Monitor tekanan darah adanya hipertensi
E. Monitor terjadinya anemia perdarahan
Jawaban : A
Rasional: Tumor Wilms adalah yang paling umum terjadi di dalam abdomen dan tumor
ginjal dari masa kanak-kanak. Jika dicurigai tumor Wilms, massa tumor seharusnya tidak
dipalpasi oleh perawat. Manipulasi berlebihan dapat menyebabkan pembenihan tumor
dan penyebaran sel-sel kanker. Hematuria, demam, hipertensi dan anemia merupakan
manifestasi klinis yang terkait dengan tumor Wilms ini.

78. Perawat menganalisis nilai laboratorium dari anak dengan leukemia yang mendapat
kemoterapi. Perawat mencatat bahwa jumlah trombosit 19.500 sel/mm 3. Berdasarkan hasil
laboratorium ini, apakah intervensi yang harus perawat dokumentasikan dalam rencana
perawatan?
A. Perhatian adanya perdarahan
B. Memonitor tanda-tanda infeksi
C. Memonitor suhu setiap 4 jam
D. Memulai kewaspadaan isolasi pelin- dung
E. Mempertahankan mencuci tangan secara sering dan menyeluruh

Jawaban : A
Rasional: Leukemia adalah keganasan peningkatan jumlah leukosit, biasanya pada
tahap imatur di sum- sum tulang. Hal ini mempengaruhi sumsum tulang yang
menyebabkan anemia karena penurunan jum- lah eritrosit, infeksi dari neutropenia, dan
perdarahan dari produksi trombosit (trombositopenia) . Jika seorang anak mempunyai
tromobositopenia yang parah dan memiliki jumlah platelet kurang dari 20.000 sel/mm3,
tindakan pencegahan perdarahan perlu diperhatikan karena peningkatan risiko
perdarahan atau perdarahan. Tindakan pencegahan meliputi membatasi aktivitas yang
dapat mengakibatkan cedera kepala, menggunakan sikat gigi yang lembut, memeriksa
adanya darah di dalam urine dan tinja, dan pemberian pelunak tinja untuk mencegah
 mengejan dengan sembelit. Sebagai tambahan supositoria, enema, dan pengukuran
suhu rektal dihindari. Pilihan B, C, D dan E terkait dengan pencegahan infeksi daripada
perdarahan

79. Seorang klien remaja dengan diabetes mellitus tipe 1 dirawat di gawat darurat karena
diabetic ketoasidosis. Apakah hasil pengkajian yang seharusnya perawat catat?
A. Berkeringat dan tremor
B. Kelaparan dan hipertensi
C. Pilek, kulit basah dan mudah tersinggung
D. Napas berbau buah dan penurunan tingkat kesadaran
E. Kebingungan dan sakit kepala

Jawaban : D
Rasional: Diabetic ketoasidosis merupakan kom- plikasi dari diabetes mellitus
ketika kekurangan insulin berat terjadi. Hiperglikemia terjadi dengan ketoasidosis
diabetikum. Tanda-tanda hiperglikemia meliputi napas berbau buah dan
penurunan tingkat kesadaran. Kelaparan bisa menjadi tanda hipoglikemia atau
hiperglikemia, hipertensi tetapi bukan tanda ketoasidosis diabetikum. Hipertensi
terjadi karena penurunan volume darah yang berhubungan dengan kondisi
dehidrasi yang terjadi selama ketoasidosis diabetikum. Kulit berkeringat dingin,
iritabilitas, berkeringat, tremor, kebingungan dan sakit kepala adalah tanda-tanda
hipoglikemia.
80. Review dokumentasi bayi baru lahir tercatat suspek atresia esofagus dengan fistula
thracheoesophageal. Perawat mencatat kondisi klien, apakah yang lebih sering
didokumentasikan di dalam catatan klien?
A. Posisi tengkurap
B. Pada abdomen
C. Posisi lateral kiri
D. Posisi lateral kanan
E. Posisi terlentang

Jawaban : C
Rasional : Bibir sumbing adalah kelainan kongenital yang terjadi sebagai akibat dari
kegagalan jaringan lunak atau struktur tulang selama perkembangan embrio. Setelah
perbaikan bibir sumbing, perawat menghindari posisi bayi di sisi perbaikan atau
dalam posisi tengkurap karena pos1s1 ini dapat menyebabkan gesekan permukaan
kasur. Perawat memposisikan bayi di sisi lateral daerah luka atau tegak kebelakang
dan memposisikan bayi untuk mencegah obstruksi jalan napas karena sekresi,
darah, atau lidah. Dari pilihan yang disediakan, menempatkan bayi di sisi sebelah kiri
dengan segera setelah operasi adalah yang terbaik untuk mencegah risiko aspirasi jika
bayi muntah.
81. Perawat mempersiapkan rencana pengajaran untuk ibu dengan anak didiagnosis
konjungtivitis bakteri. Berikut adalah pernyataan yang disampaikan oleh ibu yang
membutuhkan pengajaran lebih lanjut?
A. "Saya harus mencuci tangan dengan sering."
B. "Saya harus membersihkan mata sesuai yang diresepkan."
C. "Hal yang tidak bermasalah untuk berbagi handuk dan lap badan."
D. “saya harus memberikan tetes mata sesuai yang di resepkan.”
E. "Saya perlu menghindari menggosok mata untuk mencegah cedera."
Jawaban : C
Rasional : Konjungtivitis adalah peradangan kon- jungtiva. Konjungtivitis bakteri sangat
menular, clan perawat harus mengajarkan langkah-langkah pengendalian infeksi. Ini
termasuk cuci tangan yang baik dan tidak berbagi handuk dan lap badan. Pilihan A, B,
D dan E adalah tindakan pengobatan yang benar.

82. Perawat sedang mempersiapkan perawatan anak setelah tonsilektomi. Perawat

mendokumentasikan pada rencana keperawatan, apakah posisi yang sesuai untuk kasus
di atas?
A. Terlentang
B. Berbaring satu sisi
C. Fowler tinggi
D. Trendelenburg
E. Semi-Fowler

Jawaban : B
Rasional : Tonsilektomi adalah operasi pengangkatan tonsil. Anak seharusnya
ditempatkan dalam posisi tengkurap atau berbaring kesamping setelah prosedur
pembedahan untuk membantu drainase. Pilihan A, C, D dan E tidak akan mencapai
tujuan ini.

83. Seorang anak usia 10 tahun dengan asma dengan eksaserbasi akut dirawat di IGD.
Perawap harus melakukan monitoring, manakah tanda yang menunjukkan memburuknya
kondisi pada klien?
A. Kulit hangat dan kering
B. Penurunan wheezing
C. Denyut nadi 90x/menit
D. Respirasi 18x/menit
E. Tekanan darah 110/70 mmHg

Jawaban : B
Rasional: Asma adalah penyakit peradangan kronis jalan napas. Penurunan
wheezing pada anak dengan asma dapat ditafsirkan keliru sebagai tanda positif ketika
terdapat sinyal ketidakmampuan menggerakkan udara. Dada diam adalah tanda yang
jelas selama episode asma. Dengan pengobatan, peningkatan wheezing sebenamya
menjadi tanda bahwa kondisi anak mengalami perbaikan. Kulit kering dan hangat
 menunjukkan peningkatan kondisi anak karena anak biasanya mengalami diaporesis
selama eksaserbasi. Denyut nadi normal anak usia 10 tahun adalah 70-100 x/menit.
Tingkat pemapasan normal usia 10 tahun adalah 16-20 x/ menit. Tekanan darah 110/70
mmHg adalah normal untuk usia 10 tahun

84. Perawat sedang melakukan observasi pada bayi dengan penyakit jantung bawaan yang
mengarah ke tanda-tanda gagal jantung. Apakah yang harus dikaji oleh perawat terkait
dengan tanda awal gagal jantung?
A. Muka pucat
B. Batuk
C. Takikardia
D. Pernapasan dangkal dan lambat
E. Suara ngorok

Jawaban : C
Rasional: Gaga! jantung adalah ketidakmampu a.c. jantung untuk memompa jumlah
darah yang cukup untuk memenuhi kebutuhan oksigen dan metabo- lisme tubuh. Tanda-
tanda awal gaga! jantung meli- puti takikardia, takipnea, kulit kepala berkeringa t banyak,
kelelahan dan iritabilitas, peningkatan berat badan mendadak, dan gangguan
pemapasan. Batuk dapat terjadi pada gaga! jantung sebagai akibat dari pembengkakan
mukosa dan iritasi, tetapi bukan merupakan tanda awal. Pucat dan suara ngorok dapat
ditemui pada bayi dengan gaga! jantung na- mun bukan merupakan tanda awal
85. Perawat memeriksa dokumentasi seorang anak dengan glomemlonefritis dan mencatat
hasil pemeriksaan, mana- kah catatan yang berhubungan dengan diagnosis tersebut?
A. Hipotensi
B. Urine berwarna cokelat
C. Berat jenis urine rendah
D. Kadar urea nitrogen dalam darah rendah
E. Kadar serum kreatinin rendah

Jawaban : B
'Rasional: Glomerulonefritis merujuk pada ke- lompok gangguan ginjal ditandai dengan
cedera inflamasi di glomerulus. Tanda klasik glomerulone- fritis didapatkan hematuria
berwama gelap, berasap seperti minuman kola dan urine berwama cokelat. Hipertensi
adalah tanda umum. Ingat kembali bahwa gangguan ginjal dan kadar urea dalam darah
dan kadar serum kreatinin meningkat dan tanda ini akan secara langsung mengarahkan
Anda untuk me- milih pilihan yang benar
86. Perawat sedang membuat perencanaan asuhan pada anak dengan sindrom hemolitik
uremik yang telah mengalami anuria dan akan dilakukan dialisis peritoneal. Apakah yang
harus direncanakan oleh perawat pada kasus di atas?
A. Membatasi cairan sesuai yang ditentukan.
B. Rawat fistula arteriovenosa.
C. Konsumsi makanan tinggi kalium.
 D. Memberikan analgesik sesuai yang diresepkan.
E. Mengelola produk darah.
Jawaban : A
Rasional: Sindrom uremik hemolitik diduga terkait dengan racun bakteri, bahan kimia,
dan virus yang mengakibatkan cedera gagal ginjal akut pada anak- anak. Manifestasi
klinis penyakit ini meliputi anemia hemolitik, trombositopenia, cedera ginjal, dan gejala
sistem saraf pusat. Seorang anak dengan sindrom
uremik hemolitik menjalani dialisis peritoneal Karena anuria dilakukan pembatasan
cairan. Nyeri tidak terkait dengan sindrom uremik hemolitik, dan kalium akan dibatasi
jika anak menderita anuria. Peritoneal dialisis tidak memerlukan fistula arterivenous
(hanya hemodialisis).

87. Ibu datang di UGD dengan anaknya 5 tahun dan menyatakan bahwa anaknya jatuh dari
tempat tidur, diduga cedera kepala, dan perawat memeriksa status jalan napas anak dan
mengkaji anak tanda-tanda dini dan lambat peningkatan tekanan intrakranial pada anak.
Apakah tanda lambat dari peningkatan tekanan intrakranial?
A. Mual
B. Iritabilitas
C. Sakit kepala
D. Bradikardia
E. Gangguan visual (diplopia)

Jawaban : D
Rasional: Cedera kepala adalah basil patologis dari dorongan mekanik tengkorak, kulit
kepala, selaput otak, atau otak. Cedera kepala dapat menyebabkan perdarahan di otak
dan mengakibatkan peningkatan tekanan intrakranial. Pada anak, tanda-tanda dini
meliputi sedikit perubahan dalam tingkat kesadaran, sakit kepala, mual, muntah,
gangguan visual (diplopia), kejang. Tanda-tanda lambat dari peningkatan tekanan
intra kranial meliputi penurunan tingkat respons yang signifikan, bradikardia, penurunan
respons motorik dan sensorik, perubahan ukuran dan reaksi pupil, posisi, pernapasan
Cheyne-Stoke, dan koma.

88. Seorang anak menderita fraktur femur yang disebabkan oleh kecelakaan kendaraan
bermotor dan dilakukan traksi kulit sementara sampai operasi dapat dilakukan. Selama
pengkajian, perawat mencatat bahwa nadi dorsalispedis tidak teraba pada kaki kanan.
Apakah tindakan perawat yang harus dilakukan pada kasus di atas?
A. Pemberian analgesik
B. Lepaskan traksi kulit
C. Kompres es untuk ekstremitas
D. Beritahu penyedia layanan kesehatan
E. Tinggikan ekstremitas yang terluka
Jawaban : D
 Rasional: Tidak terabanya nadi ekstremitas dari anggota tubuh yang terkena fraktur
berarti anak dapat mengalami kompartemen sindrom. Ini adalah situasi darurat, dan
penyedia pelayanan kesehatan harus segera diberitahu . Pemberian analgesik tidak akan
meningkatkan sirkulasi. Traksi kulit tidak boleh dilepaskan tanpa resep dari penyedia
pelayanan kesehatan. Kompres dingin pada ekstremitas dan ditinggikan ekstremitas yang
cedera dengan perfusi tidak teraba adalah salah. Kompres dingin dapat diresepkan
ketika perfusi cukup untuk mengurangi pembengkakan .

89. Seorang anak 4 tahun mengalami jatuh di rumah dan setelah pemeriksaan x-ray, anak
menderita fraktur lengan dan dipasang gips. Perawat memberikan instruksi kepada orang
tua tentang perawatan pada anak. Apakah pernyataan orang tua yang menunjukkan
kebutuhan instruksi lebih lanjut?
A. "Balutan terasa hangat ketika balutan kering."
B. "Saya bisa menggunakan lotion atau bedak di sekitar tepi balutan untuk mengurangi
rasa gatal."
C. "Sejumlah kecil semir sepatu putih dapat diberikan bila balutan putih kotor."
D. "Jika balutan basah, pengering da- pat digunakan untuk mengerikan cetakan."
E. "Saya akan menghindari gerakan memutar."
Jawaban : B
Rasional: Pengajaran tentang perawatan balutan gips adalah penting untuk mencegah
komplikasi dari balutan. Orang tua harus diinstruksikan untuk tidak menggunakan lotion
atau bubuk pada kulit di sekitar tepi balutan atau dalam gips. Lotion atau bubuk
dapat menjadi lengket atau tebal dan menyebabkan iritasi kulit. Pilihan A, C, D dan E
adalah pernyataan yang sesuai.

90. Perawat klinik menginstruksikan orang tua dengan anak menderita human
immunodeficiency virus (HIV) mengenai imunisasi. Apakah instruksi yang harus diberikan
untuk orangtua?
A. Vaksin hepatitis B tidak akan diberikan kepada anak.
B. Vaksin influenza yang tidak aktif akan diberikan setiap tahun.
C. Vaksin varicella akan diberikan sebelum usia 6 bulan.
D. Perlu dilakukan tes Westernblot dan hasilnya dievaluasi sebelum imunisasi.
E. Diberikan vaksin rotavirus.
Jawaban : B
Rasional : Imunisasi terhadap penyakit anak yang umum terjadi diberikan kepada semua
anak atau anak yang terinfeksi HN. Vaksin influenza tidak aktif diberikan secara
intramuskuler (vaksin influenza seharusnya diberikan setiap tahun). Vaksin hepatitis B
diberikan sesuai dengan jadwal imunisasi yang dianjurkan. Vaksin virus varicella-zoster
sebaiknya tidak diberikan karena merupakan vaksin virus hidup; varicella-zoster
immunoglobulin dapat diresepkan setelah paparan cacar. Vaksin rotavirus tidak boleh
diberikan. Pilihan D adalah tidak perlu dan tidak akurat
91. Seorang anak dijadwalkan untuk menerima vaksin polio tidak aktif (IPV), dan perawat
mempersiapkan imunisasi dengan melihat rekam medis anak. Perawat mempertanyakan
pengelolaan IPV apa- kah yang didokumentasikan dalam rekam medis anak?
A. Riwayat batuk pilek yang baru sembuh
B. Riwayat sering infeksi pernapasan
C. Riwayat reaksi anafilaksis terhadap neomisin
D. Reaksi lokal di tempat suntikan dari IPV sebelumnya
E. Riwayat batuk dan demam
Jawaban : C
Rasional : Vaksin virus polio tidak aktif (IPV) mengandung neomycin. Riwayat reaksi
anafilaksis terhaaap neomycin adalah kontraindikasi untuk IPV. Adanya penyakit ringan
seperti pilek, batuk dan demam adalah bukan kontraindikasi. Selain itu, riwayat sering
sakit infeksi saluran pemapasan juga bukan merupakan kontraindikasi untuk men-
dapatkan vaksin. Reaksi lokal untuk imunisasi bukan merupakan kontraindikasi untuk
menerima vaksin

92. Anak menerima serangkaian vaksin hepatitis B dan datang di klinik dengan orang tuanya
untuk pemberian dosis kedua. Sebelum pemberian vaksin, perawat seharusnya
menanyakan anak dan orang tua tentang riwayat alergi parah?
A. Telur
B. Penisilin
C. Sulfonamid
D. Dosis vaksin hepatitis B atau kom- ponen sebelumnya
E. Daging sapi

Jawaban : D
Rasional: Kontraindikasi untuk menerima vaksin hepatitis B adalah reaksi
anafilaksis sebelumnya untuk dosis dosis vaksin hepatitis B atau komponen vaksin
(aluminium hidroksida atau protein ragi) sebelumnya Alergi terhadap telur, daging
sapi, penisilin, dan sulfonamid tidak berhubungan dengan kontraindikasi untuk
menerima vaksin ini.

93. Sulfisoxazole, 1 g per oral empat kali sehari diresepkan untuk remaja dengan infeksi
saluran kemih. Label obat berbunyi "tablet 500 mg." Perawat telah menetapkan bahwa
dosis pemberian adalah aman. Berapa banyak tablet per dosis yang diberikan perawat
kepada remaja?

A. tablet
B. 1 tablet
C. 2 tablet
D. 3 tablet
E. 2 tablet
 Jawaban : C
Rasional : Mengubah 1 g ke miligTam, diketahui bahwa 1000 mg = lg. Ketika
mengkonversi dari gram ke miligram (besar ke kecil), pindahkan titik desimal tiga digit ke
kanan Selanjutnya, gunakan rumus untuk menghitung dosis yang tepat.
Rumus: Yang dibutuhkan x tablet = 1000 mg x tablet = 2 Yang tersedia 500 mg

94. Seorang bayi lahir dengan diagnosis imperforta anus kembali dari operasi dengan
kolostomi. Perawat mengkaji stoma dan mencatat hasil kemerahan dan edema. Apakah
tindakan keperawatan yang utama berdasarkan temuan ini?
A. Mengangkat pantat.
B. Mendokumentasikan hasil pemerik- saan.
C. Melakukan kompres es segera.
D. Memanggil penyedia layanan kese- hatan.
E. Memberikan antibiotik.
Jawaban : B
Rasional : Kolostomi stoma segar akan berwarna merah dan edema, tetapi ini akan
menurun seiring waktu. Kolostomi kemudian menjadi merah muda tanpa ada drainase
yang abnormal, pembengkakan, atau kerusakan kulit. Perawat harus
mendokumentasikan temuan ini karena ini adalah temuan normal. Pilihan A, C, D dan
E adalah intervensi yang tidak sesuai dan tidak perlu
95. Seorang klien dengan diagnosis depresi berat yang telah mencoba percobaan bunuh diri
berkata kepada perawat, "Saya seharusnya mati. Saya selalu gagal. Tidak pernah ada hal
yang baik bagi saya". Apakah respons yang menunjukkan komunikasi terapeutik?
A. "Anda memiliki segalanya untuk hidup."
B. "Mengapa Anda melihat diri Anda sebagai suatu kegagalan?"
C. "Merasa seperti ini adalah bagian dari depresi."
D. "Kamu sudah merasa gagal untuk berapa lama?"
E. "Kamu tidak boleh mengatakan seperti itu."
Jawaban : D
Rasional: Menanggapi perasaan yang diungkapkan oleh klien adalah teknik komunikasi
terapeutik yang efektif. Pilihan yang benar adalah contoh pernyataan ulangan. Pilihan
yang tersisa memblokir komuni- kasi karena meminimalkan perasaan klien dan tidak
memfasilitasi eksplorasi perasaan yang diungkapkan klien. Selain itu, penggunaan kata
'mengapa' adalah non terapeutik

96.Ketika perawat komunitas mengunjungi klien di mmah klien menyatakan "Saya belum
tidur sama sekali beberapa malam terakhir." Berikut adalah respons perawat yang
menggambarkan komunikasi terapeutik untuk klien ini?
A. "Saya melihat."
B. "Sungguh?"
C. "Anda mengalami kesulitan tidur?"
D. "Kadang-kadang, saya mengalami kesulitan tidur juga."
E. "Saya tahu masalah Anda"
Jawaban : C
Rasional : Pilihan yang benar menggunakan teknik komunikasi
terapeutik melalui pernyataan ulang. Meskipun pernyataan ulang
adalah teknik yang memiliki komponen segera, hal itu mengulangi
tema utama klien, yang membantu perawat untuk memperoleh
persepsi khusus dari masalah dari klien. Pilihan yang tersisa adalah
bukan respons terapeutik sejak klien tidak memperluas masalah.
Menawarkan pengalaman pribadi membuat keluar fokus dari klien
dan perawat.

97. Seorang klien dirawat di unit kesehatan mental dengan pengobatan perilaku psikotik,
menghabisakan waktu di mang terkunci yang terbuka sambil berteriak, "Biarkan saya
keluar. Tidak ada yang salah dengan saya. Saya tidak sehamsnya berada di sini".
Apakah mekanisme per- tahanan yang digunakan oleh klien?
A. Penolakan
B. Proyeksi
C. Regresi
D. Rasionalisasi
E. Sublimasi
Jawaban : A
Rasional: Denial adalah penolakan untuk menerima pada kenyataan yang
menyakitkan, yang diperlakukan sebagai sesuatu yang tidak ada. Proyeksi, individu
yang tidak sadar menolak wajah atau emosi yang tidak dapat diterima secara emosional
untuk orang lain, benda, atau situasi. Regresi memungkinkan klien untuk kembali ke
awal, lebih nyaman, meskipun kurang matang, cara berperilaku. Rasionalisasi adalah
membenarkan yang tidak logis atau ide yang tidak beralasan, tindakan, atau perasaan
dengan mengembangkan penjelasan yang dapat diterima yang memuaskan pendengar.
Sublimasi adalah penggantian kebutuhan yang tidak dapat diterima, sikap atau emosi
dengan dapat diterima secara sosial lebih dari 1 orang

98. Perawat di unit kesehatan mental dari rumah sakit adalah pemimpin sesi psikoterapi
kelompok. Apakah peran perawat selama tahap terminasi pada pengembangan
kelompok?
A. Menghargai bahwa kelompok telah mengidentifikasi tujuan.
B. Mendorong penyelesaian kerja ke- lompok.
C. Menghargai peran serta masing- masing anggota kelompok.
D. Mendorong anggota untuk menge- nal satu sama lain.
E. Menghargai bahwa kelompok telah mengidentifikasi norma-norma, pe- ran, dan
tanggung jawab.
 Jawaban : C
Rasional: Pada tahap terminasi, tugas pemimpin kelompok adalah untuk menghargai
kontribusi dari masing-masing anggota dan pengalaman kelom- pok secara keseluruhan.
Dalam tahap ini, anggota kelompok mempersiapkan perpisahan dan mem- bantu sama
lain untuk mempersiapkan masa depan. Menghargai bahwa kelompok telah mengidentifi-
kasi tujuan, norma, peran, dan tanggung jawab serta mendorong ikatan kelompok
bersama yang telah terjalin selama tahap awal. Mendorong penyelesaian kerja kelompok
selama tahap kerja.

99.Ketika klien dirawat di unit kesehatan mental rawat inap dengan diagnosis anorexia
nervosa, pendekatan perilaku kognitif digunakan sebagai bagian dari rencana
perawatan. Apakah tujuan dari pendekatan ini?
A. Menyediakan lingkungan yang men- dukung
B. Memeriksa konflik intrapsikis dan masalah masa lalu
C. Menekankan interaksi sosial dengan klien yang menarik diri
D. Membantu klien untuk memeriksa disfungsional pikiran dan keyakinan
E. Membantu klien untuk berkomuni- kasi dengan orang lain
Jawaban : D
Rasional: Terapi perilaku kognitif digunakan untuk membantu mengidentifikasi klien dan
memeriksa disfungsi pikiran dan untuk mengidentifikasi dan memeriksa nilai-nilai dan
keyakinan dalam memelihara pikiran-pikiran. Pilihan yang tersisa, sementara terapi
dalam situasi tertentu, tidak berfokus pada terapi perilaku kognitif

100. Seorang klien didiagnosis delirium menjadi disorientasi dan bingung di malam hari.
Apakah intervensi yang harus dilakukan pertama kali oleh perawat?
A. Pindahkan klien dekat dengan ruang perawatan.
B. Menggunakan sumber cahaya tidak langsung dan mematikan televisi.
C. Jauhkan televisi dan cahaya yang lembut pada malam hari.
D. Bermain musik lembut pada malam hari, dan menjaga ruangan remang.
E. Membatasi waktu interaksi dengan klien
Jawaban : B
Rasional: Menentukan aktivitas sehari-hari secara konsisten dan lingkungan yang
tenang adalah pen- ting ketika klien adalah mengalami disorientasi. Kebisingan,
termasuk radio dan televisi, mung- kin menambah kebingungan dan disorientasi.
Memindahkan klien di sebelah ruang perawat adalah penting meskipun bukan
tindakan awal. Membatasi waktu interaksi dengan klien tidak disarankan.

101.Klien dirawat di unit kesehatan mental dengan diagnosis depresi. Perawat

mengembangkan rencana asuhan perawatan untuk klien yang meliputi intervensi berikut
di bawah ini?
A. Mendorong membaca dengan tenang dan menulis untuk beberapa hari pertama
B. Mengidentifikasi kegiatan fisik yang akan memberikan latihan
C. Tidak ada kegiatan bersosialisasi, sampai klien meminta untuk berpar- tisipasi dalam
lingkungan
D. Sebuah program terstmktur kegiatan di mana klien dapat berpartisipasi
E. Tinggalkan klien sendiri dan mengeks- presikan perasaan mereka
Jawaban : D
Rasional: Klien dengan depresi sering menarik diri sementara mengalami kesulitan
berkonsentrasi, kehilangan minat atau kesenangan, energi rendah, kelelahan, dan
perasaan tidak berharga dan harga diri yang rendah. Rencana perawatan perlu
menyediakan pengalaman yang baik dalam merangsang ling- kungan yang belum
terstruktur. Pilihan yang tersisa adalah terlalu 'ketat' atau menawarkan sedikit atau
tidak terstruktur dan stimulasi

102.Ketika merencanakan pemulangan klien dengan kecemasan kronis, perawat me-

ngarahkan tujuan untuk mempromo- sikan lingkungan yang aman di mmah. Apakah
tujuan pemeliharaan yang paling tepat?
A. Menekan perasaan cemas
B. Mengidentifikasi situasi yang merang- sang kecemasan
C. Tems kontak dengan konselor krisis
D. Menyingkirkan semua kecemasan dari situasi sehari-hari
E. Membatasi interaksi dengan lainnya
Jawaban : B
Rasional: Menyadari situasi yang menghasilkan kecemasan mempersiapkan klien
untuk mengatasi kecemasan atau menghindari rangsangan tertentu. Konselor tidak
akan tersedia untuk seluruh situasi yang menghasilkan kecemasan, clan pilihan ini
tidak mendorong perkembangan kekuatan internal. Menekan perasaan clan
membatasi interaksi dengan lainnya tidak akan menyelesaikan kecemasan.
Menyingkirkan seluruh kecemasan dari kehidupan adalah tidak mungkin .

103.Perawat home care mengunjungi klien di rumah dan menentukan bahwa klien
tergantung pada obat-obatan terlarang. Selama pengkajian, apakah tindakan yang hams
dilakukan perawat untuk merencanakan asuhan keperawatan yang tepat?
A. Menanyakan klien mengapa ia mulai mengkonsumsi obat-obatan terlarang.
B. Menanyakan klien tentang jumlah penggunaan obat-obat terlarang dan efeknya.
C. Menanyakan klien berapa lama ia berpikir bahwa ia dapat mengkon- sumsi obat tanpa
seseorang mencari tahu.
D. Tidak menanyakan beberapa perta- nyaan yang membuat cemas, klien menyangkal dan
akan mengusir perawat dari mmah.
E. Menanyakan kepada klien siapa yang mengajaknya menggunakan obat terlarang.
Jawaban : B
 Rasional: Setiap kali perawat melakukan pengkajian kepada klien dengan
ketergantungan obat, hal yang terbaik untuk perawat adalah mencoba memper- oleh
informasi dengan tidak menghakimi secara langsung. Pilihan A clan E tidak benar
karena meng- hakimi clan tidak berfokus, clan mencerminkan bias perawat. Pilihan
C adalah tidak benar karena menghakimi, tidak mengacuhkan, dan agresif, yang
merupakan non terapeutik. Pilihan D tidak benar karena menunjukkan sikap pasif
perawat dan menggunakan rasionalisasi untuk menghindari intervensi keperawatan
terapeutik

104.Seorang klien dirawat di mmah sakit dengan riwayat penyalahgunaan alko- hol,
memberitahu perawat, "Saya pergi sekarang. Saya hams pergi. Saya tidak ingin
mendapatkan pengobatan lebih lanjut. Saya memiliki hal-hal yang hams saya lakukan"
Klien belum bisa dipulang- kan dan dijadwalkan untuk pemeriksaan diagnostik penting
selama 1 jam. Setelah perawat mendiskusikan masalah klien dengan klien, klien
berpakaian dan mulai berjalan keluar dari kamar mmah sakit. Apakah tindakan perawat
yang hams dilakukan?
A. Memanggil pengawas keperawatan.
B. Memanggil keamanan untuk mem- blokir semua pintu keluar.
C. Menahan klien sampai penyedia layanan kesehatan dapat dihubungi.
D. Memberitahu klien bahwa klien tidak dapat kembali ke mmah sakit ini lagi jika klien
meninggalkan sekarang.
E. Memberitahu klien bahwa klien tidak dapat meninggalkan mmah sakit.

Jawaban : A
Rasional: Kebanyakan fasilitas perawatan kesehatan memiliki dokumen di mana
klien diminta untuk menandatangani berkaitan dengan tanggung jawab klien ketika
klien menolak terhadap tindakan medis. Klien harus diminta untuk menunggu untuk
berbicara dengan penyedia layanan kesehatan sebelum meninggalkan ruangan clan
menandatangani dokumen 'penolakan tindakan medis' sebelum pulang. Jika klien
menolak untuk melakukannya, perawat tidak bisa menahan klien klien. Oleh karena
itu, dalam situasi ini, perawat harus memanggil pengawas keperawatan . Perawat
dapat dibebankan dengan hukuman bersalah jika klien dibuat percaya bahwa ia
tidak bisa meninggalkan rumah sakit. Menahan klien clan memanggil keamanan
untuk memblokir pintu keluar merupakan tindakan salah. Semua klien memiliki hak
untuk perawatan kesehatan clan tidak dapat dikatakan sebaliknya.

105.Perawat sedang mengkaji data klien yang dirawat di unit kesehatan mental. Perawat
mencatat bahwa klien mengalami kecemasan akibat krisis situasional. Perawat
menentukan bahwa krisis ini dapat disebabkan oleh beberapa kegiatan berikut di bawah
ini?
A. Saksi mata pembunuhan
B. Kematian orang yang dicintai
C. Sebuah kebakaran yang menghancur- kan mmah klien
D. Sebuah pemerkosaan yang baru dialami oleh klien
 E. Pengalaman menjadi korban pe- ngeboman

Jawaban : B

Rasional: Situasi krisis meningkat dari sumber eksternal dan internal. Situasi eksternal
yang dapat memicu krisis meliputi kehilangan atau perubahan pekerjaan, kematian
orang yang dicintai, aborsi, perubahan status keuangan, perceraian, penambahan
anggota keluarga barn, kehamilan, dan penyakit parah. Pilihan A, C, D dan E
mengidentifikasi krisis adventif. Krisis adventif mengacu pada krisis bencana; itu tidak
direncanakan atau disengaja.

106. Seorang klien depresi di unit rawat inap mengatakan kepada perawat, "Keluarga saya
akan lebih baik tanpa saya." Apakah respons terbaik dari perawat?
A. "Sudahkah Anda berbicara dengan keluarga Anda tentang hal ini?"
B. "Semua orang merasakan ini ketika mereka tertekan."
C. "Anda akan merasa lebih baik setelah obat Anda mulai bekerja."
D. "Kau terdengar sangat tertekan. Apakah Anda berpikir untuk menyakiti diri sendiri?"
E. "Saya tahu perasaanmu, tidak baik bicara seperti itu."

Jawaban : D

Rasional: Klien yang mengalami depresi berisiko untuk bunuh diri. Hal ini penting untuk
perawat un- tuk mengkaji rencana bunuh diri. Perawat meminta klien secara langsung
apakah rencana tersebut mem- bahayakan diri anda sendiri. Pilihan A, B, C dan E tidak
berhubungan langsung dengan perasaan klien

107. Perawat mengamati klien dengan dekat perilaku klien yang menunjukkan agresif. Perawat
mengamati perilaku yang ditunjukkan klien meningkat perlahan-lahan. Apakah intervensi
keperawatan yang kurang membantu klien pada waktu ini?
A. Memulai langkah penahanan
B. Menghargai perilaku klien
C. Membantu klien di tempat yang tenang
D.Menjaga jarak yang aman dari klien
E. Mengontrol klien

Jawaban : A

Rasional: Selama periode eskalasi, perilaku menun- jukkan kehilangan kontrol.

Tindakan keperawatan meliputi mengambil kendali, menjaga jarak yang aman,
menghargai perilaku, mengajak klien di tempat yang tenang, dan pengobatan yang
sesuai untuk klien. Untuk memulai langkah-langkah penahanan selama periode ini
adalah tidak pantas. Inisiasi tindakan penahanan diperlukan paling tepat selama periode
krisis.
108. Seorang klien dengan skizofrenia telah dimulai terapi pengobatan dengan dozapine.
Perawat harus mengkaji hasil yang didapatkan, manakah hasil laboratorium yang
diperlukan untuk memantau efek samping dari obat ini?
A. Jumlah trombosit
B. Kadar glukosa darah
C. Fungsi hati
D. Jumlah sel darah putih
E. Kadar nitrogen urea darah

Jawaban : D

Rasional: Klien yang mengkonsumsi clozapine mengalami agranulositosis, yang

ditunjukkan dengan melihat jumlah sel darah putih. Pengobatan terputus jika jumlah sel
darah putih menurun hingga kurang dari 3000 sel/mm3 . Agranulositosis bisa berakibat
fatal jika tidak terdeteksi dan tidak diobati. Penelitian laboratorium lainnya tidak
berhubungan secara khusus untuk penggunaan obat ini.

109. Seorang klien dijadwalkan untuk keluar rumah sakit dan akan mengkonsumsi sodium
fenobarbital untuk periode panjang. Perawatakan membuat prioritas instruksi pada ldien,
manakah hal yang berhubungan dengan keselamatan klien?
A. Minum obat hanya di waktu makan.
B. Minum obat pada waktu yang sama setiap hari.
C. Gunakan tempat dosis obat untuk membantu mencegah dosis yang terlupa.
D. Hindari minum alkohol saat meng- konsumsi obat.
E. Untuk insomnia, minum obat di pagi hari.

Jawaban : D
Rasional: Fenobarbital adalah agen antikonvulsan dan agen hipnotis. Klien harus
menghindari mengkonsumsi depresan sistem saraf pusat lainnya seperti alkohol saat
mengkonsumsi obat ini. Obat dapat diberikan tanpa memperhatikan makanan.
Mengkonsumsi obat pada waktu yang sama setiap hari meningkatkan kepatuhan dan
mempertahankan kadar darah lebih stabil. Menggunakan wadah dosis atau 'kotak obat'
mungkin berguna bagi beberapa klien.

110. Perawat sedang mempersiapkan risperidone untuk klien yang dijadwalkan keluar rumah
sakit (KRS). Sebelum KRS, apakah instruksi yang harus diberikan perawat kepada klien?
A. Mendapatkan sinar matahari yang cukup.
B. Lanjutkan mengemudi seperti biasa.
C. Hindari makanan kaya kalium.
D. Bangun perlahan ketika mengubah posisi.
E. Minum obat sebelum makan.

Jawaban : D
Rasional: Risperidone dapat menyebabkan hipotensi ortostatik. Sinar matahari harus
 dihindari oleh klien ketika minum obat ini. Dengan obat psikotropika, harus lebih
waspada (seperti mengemudi atau kegiatan lain yang membutuhkan kewaspadaan)
hingga individu dapat menentukan apakah tingkat kewaspadaan . Interaksi makanan
tidak terkait.

111. Perawat gawat darurat sedang merawat pasien yang telah diidentifikasi sebagai korban
kekerasan fisik. Dalam merencanakan perawatan untuk klien, apakah tindakan
keperawatan yang paling utama?
A. Wajib melaporkan pada pihak hukum tentang tindak kekerasan
B. Memberitahukan situasi keluarga
C. Menghindarkan klien dari setiap bahaya dengan segera
D.Mendapatkan pengobatan untuk tindak kekerasan dalam keluarga
E. Memberikan dukungan emosional pada klien

Jawaban : C
Rasional: Kapan saja klien korban tindak kekerasan yang berada dalam lingkungan
yang keras, prioritas yang harus dilakukan adalah memastikan apakah klien dalam
bahaya. Jika demikian, tindakan darurat yang harus diambil untuk menghindarkan klien
dari situasi kekerasan . Pilihan A, B, D clan E mungkin intervensi yang tepat, tetapi tidak
prioritas

112. Seorang klien dengan diabetes mellitus dijelaskan bahwa amputasi kaki diperlukan untuk
mempertahankan hidup. Klien sangat marah dan berkata kepada perawat, "Ini semua
kesalahan penyedia layanan kesehatan. Saya telah melakukan semua apa yang telah
diminta!" Manakah interpretasi keperawatan yang terbaik untuk situasi ini?
A. Mekanisme koping yang diduga/ diharapkan
B. Mekanisme koping tidak efektif
C. Kebutuhan untuk memberitahu pengacara rumah sakit
D.Ekspresi bersalah pada klien
E. Ekspresi kemarahan
Jawaban : A
Rasional: Perawat perlu menyadari mekanisme koping yang efektif clan tidak efektif
yang dapat terjadi pada klien ketika antisipasi kehilangan. Ekspresi ke- marahan dikenal
sebagai respons normal terhadap kehilangan yang akan terjadi, clan kemarahan dapat
diarahkan pada dirinya sendiri, Tuhan atau hal spiri- tual lainnya, atau pemberi layanan.
Memberitahukan pengacara rumah sakit adalah hal yang kurang sesuai. Rasa bersalah
mungkin atau mungkin tidak menjadi komponen dari perasaan klien, clan data dalam
pertanyaan tidak menunjukkan terdapat perasaan rasa bersalah

113. Klinik perawat sedang mempersiapkan diskusi membahas konsep teori perkembangan
moral Kohlberg dengan orang tua. Apakah yang memotivasi perbuatan baik dan buruk bagi
anak di tahap prakonvensional?
A. Tekanan teman sebaya
 B. Tekanan sosial
C. Perilaku orang tua
D. Hukuman dan hadiah
E. Tekanan lingkungan
Jawaban : D
Rasional: Pada tahap prekonvensional, moral dipengaruhi oleh hukuman dan
hadiah. Jika anak patuh dan tidak dihukum, maka anak tersebut menjadi bermoral.
Anak melihat tindakan baik atau buruk. Jika tindakan anak yang baik, anak dipuji.
Jika tindakan anak yang buruk, anak dihukum. Pilihan A, B, C dan E tidak benar
untuk tahap perkembangan moral.

114. Perawat matemitas menyediakan penga- jaran untuk ibu bam mengenai per-
kembangan psikososial bayi bam lahir. Menggunakan teori perkembangan psikososial Erikson,
apakah instmksi yang hams diberikan perawat untuk dilakukan ibu?
A. Berikan bayi bam lahir kebutuhan sesuai tanda yang diberikan.
B. Mengantisipasi semua kebutuhan bayi bam lahir.
C. Temani bayi bam lahir dengan segera ketika menangis.
D. Hindari bayi bam lahir selama 10 menit pertama dari tangisan.
E. Berikan kesempatan menetek sendiri.

Jawaban : A
Rasional: Menurut Erikson, pengasuh tidak harus mencoba untuk mengantisipasi
kebutuhan bayi baru lahir setiap saat tetapi harus memberikan bayi baru lahir
kebutuhan sesuai dengan tanda yang diberikan. Jika bayi baru lahir tidak diberikan
kebutuhan sesuai dengan tanda yang diberikan, bayi baru lahir tidak akan belajar
bagaimana mengontrol lingkungan. Erikson percaya bahwa respons tertunda atau
berkepan jangan dari kebutuhan bayi baru lahir akan menghambat perkembangan
kepercayaan dan menyebabkan ketidakpercayaan orang lain.

115. Ibu dengan anak 4 tahun memanggil perawat mangan dan mengungkapkan
keprihatinan karena anak telah menga- lami masturbasi. Menggunakan tahap perkembangan
psikoseksual Freud, bagai- manakah perawat sehamsnya menang- gapi?
A. "Pada tahap usia ini adalah perilaku yang normal."
B. "Anak-anak biasanya memulai peri- laku ini pada usia 8 tahun."
C. "Anak yang masih sangat muda untuk memulai perilaku ini dan sehamsnya dibawa ke
klinik."
D. "Ini bukan perilaku normal, dan anak sehamsnya dikonsultasikan ke penyedia
perawatan kesehatan."
E. "Ini bukan perilaku yang normal pada usia ini."

Jawaban : A
Rasional: Menurut tahap perkembangan psikosek- sual Freud anak antara usia 3
 dan 6 berada dalam tahap falik. Pada saat ini, anak mencurahkan banyak energi
untuk memeriksa alat kelamin, masturbasi, dan mengekspresikan rasa
kekhawatiran seksual. Oleh karena itu pilihan B, C, D dan E tidak benar.

116. Instmksi keperawatan meminta seorang mahasiswa keperawatan untuk menya- jikan
sebuah presentasi kasus kepada rekan-rekan mengenai tahapan perkem- bangan psikoseksual
Freud, khususnya tahap anal. Mahasiswa merencanakan konferensi, manakah karakteristik
yang berhubungan tahap perkembangan ter- sebut?
A. Tahap ini berhubungan dengan pelatihan toilet.
B. Tahap ini ditandai dengan kepuasan diri.
C. Tahap ini ditandai dengan mem- fokuskan dorongan biologis dan kesadaran seksual.
D. Tahap ini dikaitkan dengan kese- nangan dan perasaan yang berten- tangan tentang
organ genital.
E. Tahap ini ditandai dengan mengem- bangkan kepuasan seksual dan emo- sional
memuaskan dengan anggota lawan jenis.
Jawaban : A
Rasional: Secara umum, toilet training terjadi selama tahap anal. Menurut Freud,
anak mendapatkan kesenangan dari pengeluaran buang air besar dan buang air
kecil. Pilihan B berkaitan dengan tahap oral. Pilihan C berkaitan dengan masa
laten. Pilihan D berkaitan dengan tahap falik. Pilihan E berkaitan dengan tahap
genital

117. Seorang anak 4 tahun didiagnosis dengan leukemia dirawat di mmah sakit untuk
mendapatkan kemoterapi. Anak itu terse- but mengalami ketakutan akibat dampak hospitalisasi.
Apakah intervensi kepe- rawatan yang sesuai untuk mengurangi ketakutan pada anak?
A. Mendorong orang tua anak untuk menemani anak.
B. Mendorong anak-anak bermain dengan anak lain yang mempunyai usia yang sama.
C. Menyarankan keluarga untuk berkun- jung sesuai jam kunjung.
D. Menyediakan kamar pribadi, meng- izinkan anak untuk membawa mainan kesukaannya
dari mmah.
E. Mengelola instmksi tindakan jika memungkinkan.

Jawaban : A
Rasional: Meskipun anak prasekolah sudah dapat menghabiskan beberapa waktu
jauh dari orang tua di pusat penitipan anak atau sekolah, penyakit menambahkan
stressor yang membuat pemisahan lebih sulit. Anak mungkin bertanya berulang
kali ketika orang tua akan datang berkunjung atau mungkin ingin terus
memanggil orang tua. Pilihan C, D dan E meningkatkan stres yang terkait dengan
cemas karena perpisahan. Pilihan B tidak berhubungan dengan subjek pertanyaan
dan, di samping itu, mungkin tidak sesuai untuk anak yang mengalami kondisi status
imun yang tertekan dan berisiko terinfeksi
118. Anak usia 16 tahun dirawat di mmah sakit karena acute appendicitis dan direncanakan
tindakan appendectomy. Apakah tindakan keperawatan yang paling tepat untuk memfasilitasi
pertum- buhan dan perkembangan normal pasca operasi?
A. Mendorong anak untuk beristirahat dan membaca.
B. Mendorong orang tua untuk berada di kamar dengan anak.
C. Mengizinkan keluarga untuk mem- bawa game komputer kesukaan anak.
D. Mengizinkan anak untuk berinteraksi dengan anak lain yang berusia sama.
E. Menyediakan kamar pribadi dan terisolasi.

Jawaban : D
Rasional: Remaja sering tidak pasti apakah mereka ingin orangtuanya bersama
dengan mereka ketika mereka dirawat di mmah sakit. Karena pentingnya kelompok
sebaya mereka, perpisahan dari teman adalah merupakan sumber kecemasan.
Idealnya, para anggota kelompok sebaya akan mendukung teman yang sakit. Pilihan
A, B, C dan E mengisolasi anak dari kelompok sebaya.

119. Apakah perangkat pengaman mobil yang harus digunakan untuk anak yang berusia 8
tahun dan tinggi 4 kaki?
A. Sabuk pengaman
B. Kursi booster
C. Kursi convertible menghadap ke belakang
D. Kursi convertible menghadap ke depan
E. Sabuk pengaman dan kursi conver- tible menghadap ke belakang

Jawaban : B
Rasional: Semua anak-anak dengan berat atau tinggi di atas batas menghadap ke
depan untuk kursi keselamatan mobiimereka hams menggunakan sabuk pengaman
posisi kursi booster sampai sabuk pengaman kendaraan sesuai dengan ukuran, biasanya
ketika anak telah mencapai tinggi 4 kaki 9 inci dan bemsia antara 8 dan 12 tahun. Bayi
ketika naik mobil dalam hams berada di kotak bayi khusus, posisi menghadap ke
belakang di kursi bayi saja atau kursi convertible sampai berat minimal 20 pon dan
setidaknya usia 1 tahun. Titik transisi untuk beralih ke posisi menghadap ke depan
ditentukan oleh produsen kursi keselamatan mobil convertible tapi umumnya pada berat
badan 9 kg (20 pon) dan usia 1 tahun.

120. Perawat mengkaji tanda-tanda vital bayi usia 12 bulan dengan infeksi pernapasan dan
mencatat bahwa laju pernapasan adalah 35 x/menit. Atas dasar temuan ini, apakah tindakan
yang paling tepat untuk kasus di atas?
A. Mengelola oksigen.
B. Mendokumentasikan hasil temuan.
C. Beritahu penyedia layanan kesehatan.
 D. Menilai kembali laju tingkat pernapasan dalam 15 menit.
E. Memantau tanda vital.

Jawaban : B
Rasional: Tingkat pemapasan normal pada bayi usia 12 bulan adalah 20-40
x/menit. Denyut jantung apikal normal adalah 90-130 x/menit, dan tekanan darah
rata-rata adalah 90/56 mmHg. Perawat akan mendokumentasikan hasil pengkajian

121. Perawat memantau bayi 3 bulan untuk tanda-tanda peningkatan tekanan intrak- ranial.
Pada palpasi fontanel, perawat mencatat bahwa fontanel anterior lunak dan datar. Atas dasar
temuan ini, apakah tindakan keperawatan yang paling tepat?
A. Meningkatkan cairan oral.
B. Mendokumentasikan hasil temuan.
C. Memberitahu penyedia layanan kesehatan.
D. Tinggikan kepala tempat tidur untuk 90 derajat.
E. Mengelola oksigen.

Jawaban : B
Rasional: Fontanel anterior berbentuk berlian dan terletak di atas kepala. Pada bayi
normal ubun-ubun teraba lunak dan datar, serta biasanya menutup pada usia 12-18bulan.
Perawat akan mendokumentasikan hasil temuan karena itu adalah normal. Tidak ada
alasan yang berguna untuk meningkatkan cairan oral, memberitahukan kepada
penyedian layanan kesehatan, memberikan oksigen atau mengangkat kepala tempat
tidur 90 derajat

122. Perawat mengevaluasi tingkat perkem- bangan anak usia 2 tahun. Apakah yang
seharusnya diamati perawat pada anak ini?
A.Menggunakan garpu untuk makan
B. Menggunakan cangkir untuk minum
C. Menuangkan susu ke dalam cangkir sendiri
D. Menggunakan pisau untuk memo- tong makanan
E. Anak menggerakkan kaki bergantian ketika menaiki tangga

Jawaban : B
Rasional : Pada usia 2 tahun, anak dapat menggunakan cangkir dan sendok dengan
benar tapi dengan beberapa pertumpahan. Pada usia 3 sampai 4 tahun, anak mulai
menggunakan garpu. Pada akhir periode prasekolah, anak harus mampu menuangkan
susu ke dalam cangkir dan mulai menggunakan pisau untuk memotong. Pada usia 4
sampai 6 tahun, kaki anak digerakan bergantian ketika menaiki tangga

123. Anak usia 2 tahun dirawat di unit gawat darurat karena terbakar di area dada dan
abdomen. Anak menderita luka bakar karena meraih secangkir kopi panas yang tersisa di meja
dapur. Perawat mengulas prinsip-prinsip keselamatan dengan orang tua sebelum keluar mmah
sakit. Apakah pemyataan yang disampaikan orangtua yang menunjukkan langkah-langkah
memberikan keamanan di mmah?
A. "Kami akan pastikan untuk tidak meninggalkan cairan panas tanpa pengawasan."
B. "Saya kira anak-anak saya perlu memahami istilah kata panas."
C. "Kami akan memastikan bahwa anak-anak di kamar mereka ketika kita bekerja di
dapur."
D. "Kami akan memasang pintu penga- man segera setelah kami pulang ke mmah
sehingga anak-anak tidak bisa masuk ke dapur."
E. "Kita tidak akan membiarkan anak bermain di dapur."

Jawaban : A
Rasional: Balita, dengan mobilitas yang meningkat dan perkembangan motorik kasar,
dapat mencapai air panas atau benda panas yang ditempatkan di dapur dan dapat
menjangkau api atau kompor dari jangkauan penglihatan mereka. Perawat
menganjurkan orang tua untuk tetap berada di dapur saat menyiapkan makanan,
menggunakan pembakar di atas kompor, dan mengubah pegangan panci ke dalam dan
ke tengah kompor. Air panas tidak boleh ditinggalkan sendiri atau dalam jangkauan anak,
dan balita harus selalu diawasi. Pernyataan di pilihan B, C, D dan E tidak menunjukkan
pemahaman tentang prinsip-prinsip keselamatan.

124. Perawat menyadari bahwa intervensi manakah yang tidak mungkin untuk memfasilitasi
komunikasi yang efektif antara klien yang akan meninggal dan keluarga?
A. Perawat mendorong klien dan keluar- ga untuk mengidentifikasi dan men- diskusikan
perasaan secara terbuka.
B. Perawat membantu klien dan keluarga dalam menjalankan intervensi yang bermakna
secara rohani.
C. Perawat membuat keputusan untuk klien dan keluarga untuk merin- gankan beban
mereka.
D. Perawat mempertahankan sikap te- nang dan salah satu dari penerimaan ketika
keluarga atau klien mengek- spresikan kemarahan.
E. Perawat memberikan dukungan emo- sional dan spiritual dan memberikan
kesempatan pada klien dan keluarga untuk mengungkapkan perasaannya.
Jawaban : C
Rasional: Mempertahankan komunikasi yang efektif dan terbuka antara anggota
keluarga yang mengalami kematian dan kesedihan adalah yang terpenting. Pilihan A
mendorong diskusi tentang perasaan dan cenderung meningkatkan komunikasi. Pilihan
B dan E juga merupakan intervensi yang efektif karena praktik spiritual dan emosional
mem- beri makna pada kehidupan dan berdampak pada bagaimana orang bereaksi
terhadap krisis. Pilihan D juga merupakan teknik yang efektif karena klien dan keluarga
perlu tahu bahwa seseorang akan berada di sana yang mendukung dan tidak
menghakimi . Pilihan yang benar menggambarkan perawat meng- hapus otonomi dan
 pengambilan keputusan dari klien dan keluarga, yang baru saja mengalami
perasaan kehilangan kontrol bahwa mereka tidak dapat mengubah proses kematian. Ini
adalah intervensi efektif, yang dapat merusak komunikasi lebih lanjut.

125. Perawat sedang menyiapkan petunjuk pengobatan untuk klien lansia yan? mengkonsumsi
digoxin setiap han. Perawat mencatat keterkaitan usia dengan perubahan tubuh manakah
yang dapat menempatkan klien pada risiko keracunan digoxin?
A. Kekuatan otot menurun dan kehi- langan kepadatan tulang.
B. Penurunan efisiensi batuk dan periurunan kapasitas vital.
C. Penurunan air liur dan penurunan motilitas gastrointestinal.
D. Penurunan massa lemak tubuh dan penurunan filtrasi glomerulus.
E. Penurunan kekuatan otot dan penurunan kapasitas vital.
Jawaban : D
Rasional: Semakin tua klien berisiko terjadinya keracunan obat karena penurunan massa
lemak tubuh dan laju filtrasi glomerulus. Meskipun pilihan A, B, C dan E mengidentifikasi
perubahan yang berkaitan dengan perubahan usia yang terjadi pada klien lansia, pilihan
tersebut tidak terkait secara khusus dengan risiko ini.

126. Perawat yang merawat klien lanjut usia di fasilitas perawatan jangka panjang. Apakah
tindakan yang membantu mendorong otonomi klien?
A. Perencanaan makanan
B. Dekorasi ruangan
C. Penjadwalan potong rambut
D. Memungkinkan klien untuk memilih kegiatan sosial
E. Perencanaan obat
Jawaban : D
Rasional: Otonomi adalah kebebasan pribadi untuk menentukan kehidupan dirinya sendiri
asalkan tidak melanggar hak-hak orang lain. Individu yang mempunyai otonomi mampu berpikir
rasional. Individu ini dapat mengidentifikasi masalah, mencari alternatif, dan memilih solusi yang
memung- kinkan kebebasan pribadi terus berlanjut selama orang lain beserta hak-hak dan
properti mereka tidak dirugikan. Hilangnya otonomi, dan kebebasan, adalah ketakutan yang
nyata dari klien lansia. Pilihan yang benar adalah satu-satunya yang memungkinkan klien untuk
membuat keputusan.

127. Perawat home care mengunjungi klien lanjut usia yang pasangannya meninggal 6
bulan yang lalu. Apakah perilaku yang menunjukkan koping klien tidak efektif?
A. Mengabaikan perawatan pribadi
B. Melihat foto-foto lama keluarga
C. Berpartisipasi dalam program lanjut usia
D. Mengunjungi makam pasangan sebulan sekali
E. Sering ikut kegiatan pengajian desa
Jawaban : A
Rasional: Mekanisme koping adalah perilaku yang digunakan untuk mengurangi stres dan
kecemasan. Dalam menanggapi kematian, koping tidak efektif diwujudkan oleh perilaku yang
ekstrim yang dalam beberapa kasus dapat membahayakan individu secara fisik atau psikologis.
Pilihan yang benar adalah indikasi dari perilaku yang mengidentifikasi perilaku koping tidak
efektif dalam proses berduka . Strategi mengerjakan soal: Catat subjek, perilaku koping yang
tidak efektif. Singkirkan pilihan B, C, D dan E karena mereka sebanding atau sama dan
kegiatan positif individu mendorong untuk terlibat dalam melanjutkan hidupnya.

128. Perawat sedang memberikan sesi pendidikan untuk pegawai baru, dengan topik
penelantaran pada lanjut usia. Perawat membantu pegawai mengidentifikasi, klien
manakah yang paling sering menjadi korban penelantaran?.
A. Seorang pria 75 tahun yang mendenta hipertensi sedang
B. Seorang pria 68 tahun yang barn saja didiagnosis katarak
C. Seorang wanita 90 tahun yang menderita Parkinson lanjut
D. Seorang wanita 70 tahun yang didiagnosis penyakit Lyme dini
E. Seorang pria 65 tahun yang men- derita diabetes mellitus
Jawaban : C
Rasional: Penelantaran lanjut usia meliputi penelantaran fisik, seksual, atau psikologis,
penelantaran properti, dan pelanggaran hak-hak. Korban pene- lantaran adalah wanita usia
lanjut dengan beberapa kontak sosial dan setidaknya satu gangguan fisik atau mental yang
membatasi kemampuannya untuk melakukan aktivitas sehari-hari. Selain itu, klien biasanya
hidup sendiri atau dengan pelaku penelan- taran dan tergantung pada pelaku untuk perawatan .
Strategi mengerjakan soal: Fokus pada subjek, penelantaran lansia. Baca setiap pilihan dengan
hati-hati dan identifikasi klien yang paling bergantung sebagai hasil dari proses penyakit. Ini
akan mengarahkan Anda ke pilihan yang benar.

129. Perawat unit rawat jalan sedang mendiskusikan prosedur preoperatif dengan klien
berkebangsaan Jepang yang direncanakan untuk menjalani tindakan pembedahan di
pekan yang aan datang. Selama diskusi, klien terhhat banyak tersenyurn dan
menganggukkan kepalanya. Bagaimanakah seharusnya perawat tersebut mengartikan
respons non-verbal tersebut?
A. Mencerminkan nilai budaya klien.
B. Respons penerimaan terhadap tindakan.
C. Persetujuan klien terhadap tindakail yang direncanakan.
D. Klien menunjukkan pemahaman terhadap prosedur preoperative.
E. Penolakan klien terhadap diskusi.
Jawaban : A
Rasional: Mengangguk atau tersenyum bagi klien berkebangsaan Jepang mungkin
merefleksikan nilai budaya terhadap harmoni interpersonal. Perilaku non verbal ini mungkin
bukanlah indikasi dari respons penerimaan terhadap perlakuan, persetujuan dengan pembicara,
atau pemahaman terhadap sebuah prosedur.
130. Saat berkomunikasi dengan klien yang berbicara menggunakan bahasa yang berbeda,
manakah cara yang tepat untuk diterapkan oleh perawat?
A. Berbicara dengan lantang dan lambat.
B. Melibatkan penerjemah untuk membantu menerjemahkan bahasa.
C. Berbicara dengan klien dan keluarga di saat bersamaan.
D. Mendekat dengan klien dan berbicara dengan suara lantang.
E. Mencoba memahami sendiri bahasa klien semampu perawat.
Jawaban : B
Rasional: Melibatkan penerjemah bahasa adalah upaya terbaik yang dapat dilakukan saat
berkomunikasi dengan klien yang berbicara dengan bahasa asing. Pilihan A dan D terlihat tidak
pantas dan tidak efektif. Pilihan terlihat tidak pantas karena melampaui kerahasiaan klien dan
tidak menjamin kebenaran terjemahan. Pilihan E juga tidak layak dipilih karena data yang
diperoleh menjadi tidak lengkap dan tidak akurat.

131. Seorang perawat pendidik memberikan layanan pendidikan kepada staf keperawatan
tentang asuhan keperawatan transkultural: seorang staf perawat bertanya kepada perawat
pendidik untuk mendeskripsikan konsep akulturasi. Respons manakah yang paling tepat
disampaikan oleh perawat pendidik tersebut?
A. "ltu adalah proses mempelajari budaya lain untuk beradaptasi dengan lingkungan yang
baru atau berubah."
B. "Hal itu adalah perspektif subjektif oleh seseorang berdasarkan keturunan dan rasa
menjadi bagian dari kelompok."
C. "Itu adalah kumpulan dari individu dalam masyarakat yang berbeda secara budaya dan
memiliki keunikan identitas."
D. "Itu adalah kelompok yang memiliki kesamaan karakteristik dari populasi asal yang
lebih besar."
E. "Pemeriksaan diri yang mendalam terhadap latar pribadi, mengenali bias dan
asumsi dan prasangka terhadap orang lain."
Jawaban : A
Rasional: Akulturasi adalah proses mempelajari budaya yang berbeda untuk dapat beradaptasi
terhadap lingkungan yang berubah atau sama sekali baru . Pilihan B menunjukkan identitas
etnis. Pilihan C menggambarkan kelompok etnis. Pilihan D menggambarkan sub-kultur. Pilihan
E menggambarkan penjelasan tentang ras.

132. Perawat sedang memberikan instruksi perencanaan pulang ( discharge planning )

kepada klien berkebangsaan China tentang modifikasi diet yang dianjurkan. Selama sesi
pembela jaran, klien tersebut terlihat sering memalingkan wajahnya dari perawat.
Tindakan apa yang perlu dilakukan oleh perawat?
A. Melanjutkan instruksi, mengevaluasi pemahaman klien.
B. Berjalan mengelilingi klien sehingga perawat dapat terns melihat wajah klien.
C. Berikan klien booklet diet, beri jeda dan kemudian kembali ke klien untuk melanjutkan
instruksi.
D. Ajarkan kepada klien tentang penting- nya instruksi untuk memelihara kesehatan.
 E. Merninta klien untuk memperhatikan dan menghadap ke arah perawat saat diberikan
instruksi.
Jawab: A
Rasional: Kebanyakan orang China menjaga jarak secara formal dengan orang lain, sebagai
bentuk penghargaan. Banyak orang berkebangsaan China merasa tidak nyaman dengan
komunikasi tatap muka, terutama jika harus melibatkan kontak mata langsung. Jika klien
memalingkan muka dari perawat selama percakapan, upaya terbaik yang dapat dilakukan
adalah melanjutkan percakapan. Berjalan mengelilingi klien atau meminta klien untuk
menghadap ke arah perawat akan menyebabkan konflik tidak langsung dengan praktik
kultural. Klien dapat menganggap tindakan ini sebagai tindakan tidak sopan jika perawat
meninggalkannya dan kemudian kembali dengan penjelasan selanjutnya. Memberitahukan klien
tentang pentingnya instruksi untuk memelihara kesehatan dapat dianggap seperti tidak
menghargai klien .

133. Perawat mengidentifikasi terapi-terapi dengan risiko rendah kepada klien dan termasuk
ke dalam terapi-terapi berikut; Kecuali:
A. Herbal
B. Pendampingan doa
C. Sentuhan
D. Pemijatan
E. Relaksasi
Jawab: A
Rasional: Terapi dengan risiko rendah adalah terapi yang tidak memiliki potensi efek
samping dan atau merugikan, dan saat memberikan asuhan keperawatan, hanya dapat
dilakukan oleh perawat yang telah melalui pelatihan dan pengalaman yang cukup. Terapi ini
termasuk di antaranya meditasi, teknik relaksasi, pengalihan konsentrasi, terapi musik, pijatan,
sentuhan, tawa dan humor, dan pendampingan spiritual, seperti doa. Pilihan lain tidak dianggap
sebagai terapi risiko rendah.

134. Seorang perawat baru saja membantu klien untuk kembali ke tempat tidur setelah
terjatuh. Perawat dan pemberi layanan kesehatan telah memastikan bahwa klien tidak
mengalami cedera. Setelah meleng- kapi laporan kejadian, tindakan apa yang selanjutnya
perlu dilakukan oleh perawat?
A. Memeriksa ulang klien.
B. Melakukan pertemuan dengan staf perawat untuk mendiskusikan kejadian klien
terjatuh.
C. Mencatat pada diari perawat dan me- mastikan bahwa pelaporan kejadian telah
lengkap.
D. Hubungi supervisor keperawatan untuk memperbaharui informasi tentang kejadian
jatuh.
E. Melapor kepada komite keperawatan untuk dilakukan audit lebih lanjut.
Jawab: A
Rasional: Setelah klien terjatuh, perawat harus mengkaji ulang secara teratur karena
kemungkinan komplikasi tidak selalu muncul segera setelah kejadian. Kejadian klien terjatuh
seharusnya diperlakukan sebagai informasi rahasia dan hanya disebarluaskan dalam konteks
'keharusan untuk tahu' saja. Komunikasi terkait kejadian sepatutnya hanya melibatkan orang-
orang yang berpartisipasi dalam perawatan klien saja. Pelaporan kejadian dianggap sebagai
upaya penyelesaian masalah, namun penulisannya tidak dilakukan di bagian catatan
keperawatan. Jika perawat manajer telah diberitahu tentang kejadian tersebut, ia akan
menghubungi perawat yang bersangkutan jika membutuhkan informasi terkini tentang keadaan
klien.

135. Seorang perawat tiba di tempat kerja dan diminta menjadi tenaga tambahan di
Intensive Care Unit (ICU) pada hari itu karena ICU sedang mengalami kekurangan tenaga
perawat untuk merawat klien-kliennya. Kenyataannya perawat dimaksud tidak pernah
bertugas di ICU. Langkah apakah yang pertama kali sebaiknya perawat tersebut lakukan?
A. Menghubungi layanan bantuan hukum di rumah sakit tersebut.
B. Menolak membantu di ICU.
C. Menghubungi manajer keperawatan.
D. Mengidentifikasi tugas-tugas yang dapat ia lakukan secara aman di ICU.
E. Membuat surat pernyataan keberatan kepada manajer keperawatan .
Jawab: D
Rasional: Permintaan bantuan adalah legal praktik yang dapat diterima yang dilakukan oleh
rumah sakit yang mengalami kekurangan tenaga. Secara aspek hukum, perawat tidak
dibolehkan menolak permintaan bantuan tersebut kecuali pada kontrak kerjanya telah
disebutkan bahwa perawat hanya dapat bekerja di area tertentu saja atau perawat yang
bersangkutan terbukti tidak memiliki pemahaman yang cukup untuk memenuhi tugas tersebut.
Ketika dihadapkan pada situasi ini, seorang perawat hams menentukan prioritas dan
mengidentifikasi area potensial yang dapat membahayakan kliennya. Manajer keperawatan
harus mengetahui jika tenaga bantuan dimaksud tidak dapat memenuhi permintaan tersebut.
Menghubungi layanan bantuan hukum dan membuat surat pernyataan keberatan kepada
manajer keperawatan dapat dianggap sebagai tindakan yang prematur/ tidak berdasar.

136. Seorang perawat yang bekerja di shift malam memasuki ruangan pengobatan dan
mendapati rekan kerjanya mengikat lengan atas dengan sebuah tourniket. Rekan kerja
tersebut akan melakukan injeksi terhadap diri sendiri di area ante- kubitaL dengan spuit di
tangan dan tampak terisi cairan jernih. Tindakan apa yang semestinya dilakukan oleh
perawat tersebut?
A. Menghubungi bagian keamanan.
B. Menghubungi polisi.
C. Menghubungi manajer keperawatan.
D. Mengunci rekan kerja tersebut di ruang pengobatan sampai bantuan datang.
E. Mengambil alih spuit dari rekan kerja tersebut.
Jawab: C
Rasional: Perawat praktik diminta melaporkan kejadian atas perawat terlapor. Komite
keperawatan memiliki kekuasaan terhadap praktik keperawatan dan berhak menyusun rencana
tindakan dan pengawasan terhadap perawat terlapor. Kejadian ini perlu dilaporkan kepada
manajer keperawatan, yang kemudian melaporkan kepada komite ke- perawatan dan pihak
berwajib, seperti kepolisian, jika dibutuhkan. Perawat boleh saja memanggil bagian keamanan,
jika memang terjadi gangguan keamanan, namun informasi ini tidak terdapat di dalam
pertanyaan di atas, sehingga tindakan ini tidak dibutuhkan. Pilihan D dan E dapat dianggap
tindakan yang tidak layak dilakukan.

137. Seorang perawat membuat kesalahan dalam menuliskan pendokumentasian

pengkajian terhadap klien dan menyebabkan kesalahan dokumentasi dalam rekam medis
klien . Tindakan apa yang dapat dilakukan untuk mengoreksi kesa- lahan penulisan
tersebut?
A. Mendokumentasikan penambahan informasi terbaru pada rekam medis klien.
B. Mencoba menghapus kesalahan penulisan dan mengganti dengan data yang benar.
C. Menggunakan cairan penghapus untuk menghapus data yang salah untuk diisi dengan
yang benar.
D. Mencoret garis lurus pada data yang salah, memberikan paraf dan tanggal, kemudian
menuliskan informasi yang benar.
E. Menulis awal dokumentasi pengka- jian pada lembar yang baru.
Jawab: D
Rasional: Jika perawat menuliskan data yang salah dalam rekam medis klien, perawat
diminta mengikuti kebijakan untuk mengoreksi kesalahan. Langkah ini termasuk mencoret
kesalahan penulisan dengan satu garis melintang, memberikan paraf dan tanggal, kemudian
menuliskan data yang benar. Penambahan informasi baru dilakukan jika informasi dimaksud
tidak dapat diingat untuk dituliskan pada saat awal pendokumentasian. Menghapus data dan
penggunaan cairan penghapus tidak dibolehkan untuk dilakukan di rekam medis klien.

138. Seorang lulusan keperawatan sedang mengikuti orientasi kerja terkait dengan model
praktik keperawatan yang digu- nakan dalam sebuah fasilitas layanan kesehatan .
Perawat tersebut diberitahu bahwa model keperawatan yang digu- nakan adalah
pendekatan tim. Hal ini berarti perawat tersebut harus mema- hami bahwa perncanaan
pelayanan keperawatan yang diberikan di ruang ter- sebut memiliki karakteristik manakah
di antara pilihan berikut?
A. Pendekatan berorientasi tugas digilnakan untuk memberikan layanan
kepada klien.
B. Konsep dan alat manajemen keperawatan digunakan dalam menye- diakan pelayanan
kepada klien .
C. Seorang perawat teregistrasi bertanggungjawab untuk menyediakan pelayanan
keperawatan terhadap sekelompok klien .
D. Seorang perawat teregistrasi memimpin beberapa orang perawat pelaksana dalam
memberikan layanan keperawatan kepada beberapa klien.
 E. Seorang perawat teregistrasi merawat seorang klien
Jawab: D
Rasional: Dalam keperawatan model tim, beberapa orang staf keperawatan dipimpin oleh
seorang perawat teregistrasi sebagai pemimpin dalam menyediakan layanan keperawatan
kepada beberapa orang klien. Pilihan A menjelaskan model keperawatan fungsional. Pilihan B
dan E merupakan komponen dari model manajemen kasus. Pilihan C menjelaskan model
keperawatan primer ( relationship-based practice ).

139. Perawat teregistrasi (Ners) berencana memberikan penugasan harian untuk merawat
klien. Manakah penugasan yang tepat untuk dilaksanakan oleh tenaga pembantu
perawat?
A. Merawat klien yang membutuhkan irigasi kolostomi
B. Membantu klien memenuhi nutrisi melalui nasogastric tube secara berkelanjutan
C. Mengambil hitung urine harian
D. Membantu klien yang mengalami kesulitan menelan makanan dan minuman
E. Membantu memasang kateter urine pada klien
Jawab: C
Rasional: Seorang perawat harus dapat menyesuaikan tugas delegatif berdasarkan
kemampuan pembantu perawat dan kebutuhan klien. Pada kasus ini, tugas yang paling
mungkin untuk dilakukan oleh pembantu perawat adalah untuk membantu klien mengambil
hitung urine. Kompetensi tenaga pembantu keperawatan disiapkan untuk prosedur ini. Irigasi
kolostomi dan memberikan nutrisi via NGf (nasogastric tube) tidak boleh dilakukan oleh tenaga
pembantu keperawatan. Klien dengan kesulitan menelan juga berisiko terhadap aspirasi.

140. Seorang perawat kepala ruang sedang mengadakan rapat pertama dengan para
perawat. Kepala ruang tersebut menyapa para perawat dan menyampaikan bahwa dirinya
diharapkan untuk dapat meningkatkan kualitas kinerja di unit tersebut. Kepala ruang
tersebut telah mempersiapkan perencanaan yang ia susun sendiri dan daftar tugas dan
aktivitas di mana setiap staf di unit tersebut hams bekerja secara sukarela. Juga, ia
memerintahkan semua staf untuk melaporkan semua permasalahan secara langsung
kepadanya. Model kepemimpinan apakah yang diterapkan oleh perawat kepala ruang
tersebut?
A. Autokratis
B. Situasional
C. c. Demokratis
D. Laissez-faire
E. Birokratis
Jawab: A
Rasional: Pemimpin yang autokratis cenderung sangat fokus, memiliki kendali penuh,
pengambil keputusan utama, dan ingin menyelesaikan semua masalah. Seorang autokrat
cenderung mendominasi kelompok dan memerintah, daripada meminta saran atau pendapat
dari yang lain. Dalam situasi ini, kepala ruang ingin memenuhi harapan (peningkatan kualitas)
dengan bantuan staf, menyusun rencana tanpa memperhatikan saran, dan mengharapkan
semua masalah dilaporkan langsung kepadanya. Gaya kepemimpinan situasional
mengkombinasikan beberapa gaya kepemimpinan, bergantung kepada kebutuhan kelompok
dan tugas-tugas yang dibebankan. Pemimpin dengan gaya kepemimpinan ini cenderung untuk
bekerja bersama anggota kelompoknya untuk memastikan informasi yang didapat sebagai
anggota barn dalam kelompok cukup akurat dan memastikan masalah tersebut benar-benar
dirasakan anggotanya. Kemudian, pemimpin akan membutuhkan waktu untuk mengakrabkan
diri dengan timnya, dan merencanakan pendekatan terbaik untuk mengatasi masalah yang ada
berdasarkan kebutuhan dan kemampuan kelompok. Pemimpin seperti ini akan berbicara
dengan staf untuk menyelesaikan masalah dan meminta mereka untuk menyusun perencanaan
bersama sama. Gaya kepemimpinan laissez-faire bersifat pasif dan tidak memberikan arah
yang jelas kepada kelompok. Pemimpin bergaya kepemimpinan seperti ini akan menegaskan
masalah yang dihadapi, menyampaikannya kepada semua anggota kelompok, dan meminta
anggota kelompok untuk merencanakan penyelesaian masalah yang ada. Gaya kepemimpinan
birokratis adalah gaya yang sangat terstruktur mengikuti aturan dan kebijakan organisasi.

141. Seorang perawat di unit pelayanan jangka panjang merencanakan pelimpahan layanan
keperawatan. Perawat tersebut merencanakan pelimpahan perawatan empat orang klien
kepada perawat berlatar pendidikan diploma (vokasi) dan tiga orang pembantu perawat
dengan model pendekatan tim keperawatan. Tugas manakah yang dapat dilimpahkan
kepada seorang perawat vokasi?
A. Memandikan klien di atas tempat tidur
B. Membantu klien lansia berpindah
C. Membantu klien ke kamar mandi
D. Mengirigasi luka abdominal dan mengganti pembalut luka klien setiap tiga jam ,
E. Menghitung luaran urine klien
Jawab: D
Rasional: Ketika melimpahkan tugas keperawatan, perawat perlu memperhatikan kemampuan
dan latar belakang pendidikan perawat pelaksana. Memandikan klien di atas tempat tidur,
membantu klien berpindah secara sering, dan memeriksa tanda vital dapat dilakukan oleh
tenaga pembantu perawat. Perawat vokasi memiliki keahlian dalam merawat Iuka dan
mengganti pembalut Iuka.

142. Petunjuk dan pertimbangan manakah yang perlu digunakan untuk merencanakan
pelimpahan dan penugasan aktivitas keperawatan?
A. Memastikan keamanan klien
B. Permintaan staf keperawatan
C. Pengelompokan ruangan dalam unit rwat
D. Jumlah klien yang diperkirakan segera pulang
E. Mengantisipasi perubahan dalam ruang perawatan.
Jawab: A
Rasional: Ada petunjuk dan peraturan yang mengatur pelimpahan tugas dan
perencanaan penugasan perawat terhadap perawatan klien. Hal ini termasuk di antaranya:
Memastikan keselamatan klien, memastikan kemungkinan adanya variasi kemampuan kerja
individual dalam tim, memastikan tugas mana dan kepada siapa tugas tersebut dapat
dilimpahkan, menyesuaikan tugas dengan penerima limpahan tugas sesuai deskripsi dan
kebijakan: memberikan perintah yang jelas, singkat, akurat, dan lengkap. Memastikan
pemahaman penerima pelimpahan tugas; menerima ekspresi kepercayaan diri dari penerima
limpahan tugas, dan memberikan umpan balik segera setelah tugas terlaksana, dan menjaga
keberlanjutan layanan keperawatan sebanyak mungkin. Permintaan staf keperawatan,
kenyamanan kerja sebagaimana pengelompokan kamar klien, dan mengantisipasi
perubahan dalam unit tidak secara detail dibahas sebagai syarat melimpahkan kerja dan
merencanakan penugasan.

143. Seorang perawat menyampaikan tugas kepada pembantu perawat yang akan
merawat klien dengan pengekangan tangan (pengaman tangan). Perawat tersebut
menginstruksikan pembantu . perawat untuk memeriksa integritas kulit klien pada area
pergelangan tangan yang dikekang. Seberapa sering seharusnya pemeriksaan tersebut
direncanakan?
A. Setiap 30 menit
B. Setiap 2 jam
C. Setiap 3 jam
D. Setiap 4 jam
E. Setiap 6 jam
Jawab: A
Rasional: Perawat sebaiknya menginstruksikan pembantu perawat untuk memeriksa alat
pengaman tangan dan integritas kulit klien setiap 30 menit. Status neurovaskular dan sirkulasi
darah hams diperiksa setiap 30 menit. Sebagai tambahan, Alat pengaman hams dilepas
setiap 2 jam sekali untuk memberikan kesempatan otot melentur dan melancarkan sirkulasi
darah. Petunjuk penggunaan alat pengamanan hams selalu dijadikan pedoman pengekangan
tangan.

144. Seorang perawat manajer (kepala unit/ruang perawatan) merencanakan penugasan

klinik untuk satu hari. Staf keperawatan yang dapat dilibatkan untuk merawat klien
dengan herpes zoster adalah....kecuali
A. Perawat yang belum pernah terkena penyakit roseola
B. Perawat yang belum pemah terkena penyakit gondok
C. Perawat yang belum pernah terkena penyakit cacar air
D. Perawat yang belum pemah terkena penyakit gabak
E. Perawat yang belum pernah penyakit rubella
Jawab: C
Rasional: Herpes zoster disebabkan oleh pengaktifan kembali virus varicella-zoster, virus
penyebab cacar air. Seseorang yang belum pernah terinfeksi virus varicella-zoster atau belum
mendapatkan). vaksin varicella-zoster rentan terhadap cacar air. Pekerja kesehatan yang tidak
yakin dengan ketahanan tubuhnya harus mendapatkan titer varicella sebelum berinteraksi
dengan penderita penyakit yang disebabkan oleh virus herpes zoster.
145. Saat menyusun penugasan kepada sebuah tim yang beranggotakan seorang
perawat teregistrasi (Ners), satu perawat vokasi (Diploma), dan dua orang pembantu
perawat. Klien manakah yang dapat dipercayakan perawatannya kepada perawat
diploma?
A. Klien yang akan dilakukan peng- ambilan hitung urine.
B. Klien yang membutuhkan bantuan untuk berQindah.
C. Klien dengan ventilator yang membutuhkan pemeriksaan dan peng- hisapan (suction)
secara berkala.
D. Klien dengan cedera tulang belakang yang membutuhkan kateterisasi urine setiap 6
jam sebagaimana diresepkan.
E. Klien yang membutuhkan bantuan untuk ke toilet.
Jawab: D
Rasional: Ketika mendelegasikan tugas keperawatan, perawat perlu memperhatikan keahlian
dan tingkat pendidikan staf keperawatan yang dilibatkan. Pengambilan hitung urine, membantu
berpindah dan ke kamar kecil dapat dipercayakan kepada pembantu perawat, sebagaimana
terdapat dalam pilihan jawaban. Klien dengan ventilator yang membutuhkan pemeriksaan dan
penghisapan (suction) secara berkala sepatutnya dipercayakan kepada Ners. Seorang perawat
diploma memiliki keahlian dalam kateter urine, sehingga klien dapat dipercayakan kepadanya .

146. Seorang perawat teregistrasi (Ners) merencanakan penugasan untuk para klien di
ruang perawatan. Ners terse- but hendak mempercayakan empat klien kepada seorang
Ners lain, seorang perawat vokasional, dan dua pembantu perawat dalam sebuah tim.
Klien mana- kah yang dapat dipercayakan kepada perawat vokasional?
A. Klien yang membutuhkan hitung urine 24 jam.
B. Klien dengan luka abdomen yang membutuhkan perawatan hidrasi luka teratur.
C. Klien berusia lanjut yang mem- butuhkan bantuan mandi di tempat tidur dan bantuan
berpindah secara teratur.
D. Klien dengan ventilator yang mem- butuhkan pemeriksaan dan peng- hisapan (suction
) berkala.
E. Klien yang tidak stabil dengan ke- mungkinan yang tidak dapat diduga.
Jawab: B
Rasional: Ketika mendelegasikan tugas keperawatan, perawat perlu memperhatikan keahlian
dan tingkat pendidikan staf keperawatan yang dilibatkan. Perawat vokasional memiliki keahlian
dalam melakukan hidrasi Iuka dan mengganti pembalut Iuka, jadi klien dapat dipercayakan
padanya. Melakukan penghitungan urine selama 24 jam dan memandikan klien di tempat tidur,
dan memindah posisikan klien secara teratur dapat dilakukan oleh pembantu perawat. Klien
dengan kondisi tidak stabii, dan yang dengan ventilator yang membutuhkan pemeriksaan
dan penghisapan (suction) berkala akan lebih tepat jika dipercayakan kepada seorang Ners.

147. Seorang perawat manajer (kepala unit/ ruang perawatan) menghadiri sebuah
konferens, dan topik diskusinya tentang gaya kepemimpinan. Manajer terse- but ingin
mencari gaya kepemimpinan yang sesuai untuk memberdayakan staf- stafnya dalam
 meningkatkan pencapaian diri. Caya kepemimpinan manakah yang seharusnya
diadaptasi manajer perawat tersebut untuk mencapai keinginannya?
A. Autokratik
B. Situasional
C. Demokratis
D. Laissez-faire
E. Birokratis
Jawab: C
Rasional: Gaya kepemimpinan demokratis dapat memacu pencapaian diri staf keperawatan,
karena gaya ini memungkinkan perawat untuk berkembang secara profesional. Gaya
kepemimpinan atokratik angat berorientasi terhadap penyelesaian tugas dan kendali
pimpinan. Gaya kepemimpinan ituasional menggunakan gaya memimpin sesuai dengan
kejadian dan situasi pada saat dibutuhkan. Laissez-faire membiarkan staf untuk bekerja tanpa
pendampingan, arahan, ataupun pengawasan. Gaya kepemimpinan birokratis sangat terikat
dan mengikuti dengan peraturan dan kebijakan.

148. Seorang Ners (perawat teregistrasi) merencanakan penugasan harian. Manakah tugas
yang paling tepat untuk dapat diberikan kepada pembantu perawat?
A. Klien yang dijadwalkan mendapatkan tranfusi darah
B. Klien diabetes mellitus yang diren- canakan KRS (pulang)
C. Klien dengan kanker kandung kemih yang akan menjalani kemoterapi
D. Klien berusia lanjut yang mem- butuhkan mandi di tempat tidur
E. Klien dengan luka pada kaki dan membutuhkan perawatan luka
Jawab: D
Rasional: Ketika mendelegasikan tugas keperawatan, perawat teregistrasi perlu
memperhatikan keahlian dan tingkat pendidikan staf keperawatan yang dilibatkan juga tingkat
ketergantungan klien. Pada kasus ini, tugas yang paling sesuai untuk diberikan kepada
pembantu perawat adalah untuk membantu klien lanjut usia untuk mandi di tempat tidur.
Pembantu perawat seharusnya telah terlatih dalam hal ini. Klien yang menjalani kemoterapi dan
klien yang tranfusi darah membutuhkan kemampuan yang dimiliki seorang perawat
vokasi/diploma. Klien dengan diabetes mellitus yang direncanakan pulang akan membutuhkan
persiapan pulang dengan materi manajemen diabetes dan kemungkinan koordinasi dengan
pelayanan home care. Klien dengan ulkus pada kaki akan membutuhkan perawatan Iuka yang
merupakan kompetensi perawat diploma

149. Seorang Ners (perawat teregistrasi) merencanakan penugasan perawatan beberapa klien
kepada seorang perawat vokasi dan pembantu perawat dalam sebuah tim. Klien
manakah yang dapat didelegasikan perawatannya kepada perawat diploma?
A. Klien dengan gangguan jantung stabil dan mengalami tahap awal Alzheimer
B. Klien yang direncanakan pemeriksaan x-ray dada
C. Klien yang dirawat dengan dehidrasi dengan kelemahan dan membutuh- kan bantuan
untuk mandi
D. Klien dengan emfisema yang men- dapatkan terapi oksigen nasal kanul 2 lpm yang
dapat mengalami dispneu saat latihan
 E. Klien dengan kanker serviks yang akan menjalani kemoterapi
Jawab: D
Rasional: Klien dengan emfisema akan lebih tepat dipercayakan perawatannya kepada
perawat diploma. Klien mengalami permasalahan pada jalan napas dan menjadi prioritas
tertinggi di antara klien lain dalam pilihan jawaban. Klien pada pilihan A, B, dan C dapat
didelegasikan kepada pembantu perawat. Klien dengan rencana kemoterapi membutuhkan
kemampuan yang dimiliki perawat yang telah disertifikasi.

150. Perawat pendidik memberikan presen- tasi pada sebuah sesi dalam in-service training
tentang manajemen kasus kepada para perawat ruangan. Di dalam presentasinya,
manakah karakteristik konsep manajemen kasus yang hams disampai- kan oleh perawat
pendidik?
A. Membutuhkan seorang perawat yang bertanggung jawab atas tan seorang klien.
B. Mempromosikan penugasan staf rumah sakit dengan tepat.
C. Membutuhkan manajer kasus yang dapat merencanakan tindakan perawatan kepada
seluruh klien.
D. Menggunakan pendekatan tim, namun seorang perawat membawahi semua.
E. Seorang Ners yang bertanggung jawab terhadap penyediaan perawatan sekelompok
klien.
Jawab: B
Rasional: Manajemen kasus menggambarkan sistem pelayanan kesehatan interdisipliner
(antar disiplin ilmu) untuk mengupayakan pemberdayaan staf rumah sakit dan pemanfaatan
sumber daya material dengan tepat. Tujuan dari manajemen kasus adalah untuk
memaksimalkan pendapatan rurnah sakit dengan tetap memberikan pelayanan kesehatan
secara optimal kepada klien. Manajemen kasus mengelola perawatan klien dengan
memberikan lingkungan perawatan yang baik untuk klien. Pilihan A, C, D dan E bukanlah
karakteristik manajemen kasus.

151. Seorang perawat menghadiri konferensi pendidikan tentang gaya kepemimpinan.

Seorang kolega di konferensi tersebut yang bekerja pada sebuah pusat perawatan
trauma menyatakan bahwa gaya kepemimpinan di tempatnya bekerja sangat berorientasi
pada penugasan dan memiliki kendali penuh. Gaya kepemimpinan manakah yang
digambarkan oleh perawat yang bekerja di pusat perawatan trauma itu?
A. Autokratik
B. Situasional
C. Demokratis
D. Laissez-faire
E. Birokratis
Jawab: A
Rasional: Gaya kepemimpinan autokratis sangat berorientasi pada tugas dan memiliki
pengendalian tinggi. Gaya kepemimpinan situasional mengguna- kan gaya yang bergantung
pada situasi dan menyesuaikan dengan tuntutan saat itu. Gaya kepemimpinan demokratis
adalah gaya terbaik untuk memungkinkan staf bekerja meningkatkan kapasitasnya, karena
gaya ini memungkinkan perawat untuk memberikan masukan dan kesem- patan kepada
mereka untuk berkembang secara profesional. Gaya laissez-faire memberikan kesempatan
penuh kepada perawat untuk bekerja tanpa dukungan, arahan, maupun pengawasan. Gaya
kepemimpinan birokratis akan mengarahkan staf untuk taat kepada peraturan dan kebijakan
organisasi.

152. Beberapa unit komputer laptop telah dibeli oleh rnmah sakit untuk digunakan sebagai
pendukung pendokumentasian. Seorang perawat pendidik menyusun rencana sesi
pelatihan internal terkait penggunaan komputer tersebut dan memperkenalkan sistem
pendokumentasian yang barn. Perawat tersebut mengantisi- pasi kemungkinan
penolakan terhadap penggunaan komputer. Rencana terbaik apa yang dapat
dipersiapkan terhadap kemungkinan penolakan tersebut?
A. Tidak mengabaikan penolakan
B. Membuang semua kertas formulir pendokumentasian
C. Menuntut semua perawat untuk menggunakan sistem komputer yang baru
D. Memberikan kesempatan kepada perawat untuk menyesuaikan diri dengan sistem
yang baru
E. Menghukum perawat yang tetap ingin menggunakan dokumentasi berbasis kertas
Jawab: D
Rasional: Memberikan kesempatan kepada perawat untuk beradaptasi dengan sistem
komputer yang baru akan menurunkan tingkat kecemasan kepada mereka. Dengan tidak
mengabaikan kemungkinan penolakan tidak akan menyelesaikan masalah yang akan muntul.
Dengan memusnahkan kertas formulir pendokumentasian dan memberikan hukuman kepada
perawat yang menolak akan menyebabkan kekhawatiran di antara para perawat, terutama bagi
mereka yang belum terbiasa dengan sistem komputer. Dengan menuntut perawat untuk
mengguriakan sistem komputerisasi yang baru dan menghukum mereka yang menggunakan
kertas untuk dokumentasi akan menimbulkan kebencian dan penolakan.

153. Seorang Ners merencanakan penugasan keperawatan, tidak dapat melakukan tugas
tersebut. Di unit tersebut bertugas dua orang pembantu perawat dan seorang perawat
diploma. Klien manakah yang dapat dipercayakan perawatannya kepada perawat
diploma?
A. Klien yang membutuhkan perubahan posisi secara berkala
B. Klien yang dipersiapkan untuk kate- terisasi jantung
C. Klien yang harus dilakukan pengekangan
D. Klien yang harus istirahat total di tempat tidur yang memerlukan pengukuran urine
24 jam
E. Klien yang dipersiapkan untuk pemeriksaan x-ray dada
Jawab: B
Rasional: Seorang Ners bertanggung jawab untuk perencanaan perawatan klien dan harus
dapat mengalokasikan tugas sesuai dengan standar dan petunjuk praktik keperawatan dan
deskripsi tugas perawat sesuai kapasitasnya . Klien yang dipersiapkan untuk menjalani
kateterisasi jantung membutuhkan dukungan psikologis dan pemeriksaan keperawatan yang
rutin . Tugas ini sesuai untuk didelegasikan kepada perawat diploma. Seorang Ners dapat
bekerja dengan perawat diploma, dan mengawasi kinerjanya . Pembantu perawat semestinya
telah terlatih untuk merawat klien dengan tindakan istirahat di tempat tidur dan menghitung
luaran urine, memberikan bantuan berpindah posisi, membantu mengekang klien, dan
menyiapkan klien menjalani pemeriksaan x-ray dada. Ners dapat memberikan instruksi kepada
pembantu perawat, namun tugas yang diberikan harus sesuai dengan deskripsi tugas
pembantu perawat.

154. Sebagai manajer kasus kunjungan rumah, seorang perawat bertugas sebagai
koordinator perawatan klien. Fungsi manakah yang harus dia jalankan untuk memenuhi
perannya?
A. Mengorganisasikan, mengatur dan menyeimbangkan pelayanan kesehatan yang
dibutuhkan klien.
B. Memberikan laporan harian kepada semua anggota perawatan klien untuk
menyampaikan rencana perawatan klien .
C. Merencanakan pertemuan mingguan dengan semua orang yang terlibat dalam
perawatan kliennya untuk mengkaji status perawatannya.
D. Melaksanakan sesi pembelajaran harian kepada klien dan orang- orang terdekatnya
tentang proses manajemen kasusnya.
E. Menjelaskan konsep perawatan yang digunakan untuk merawat klien.
Jawab: A
Rasional: Peran manajer kasus adalah untuk mengorganisasikan, mengatur dan
menyeimbangkan pelayanan kesehatan yang dibutuhkan klien. Meski pilihan B, C, D dan E
merupakan komponen dari tugas manajer kasus, pilihan jawaban yang benar dapat
mengakomodir semua peran yang dimaksud.

155. Seorang Ners (perawat teregistrasi) memberikan perintah kepada perawat vokasi
(Diploma) untuk melakukan enema kepada klien yang direncanakan mendapatkan barium
enema. Ners tersebut menginstruksikan untuk memberikan beberapa enema sampai
dengan bersih . Perawat diploma menyampaikan kepada Ners bahwa tiga nem telah
diberikan dan keluaran klienoelum bersih . Apa yang seharusnya diperintahkan Ners
kepada perawat diploma?
A. Berikan satu lagi enema.
B. Berhenti memberikan enema.
C. Lanjutkan pemberian enema sampai luaran bersih.
D. Tunggu selama 1 jam dan lanjutkan pemberian enema.
E. Mengambil alih tindakan untuk memberikan tiga kali enema
Jawab: B
Rasional: Persiapan pemberian barium enema termasuk di dalamnya pemberian enema
sebelum uji dilakukan. Jika perintah memberikan enema untuk pembersihan diresepkan pada
pagi hari sebelum pemeriksaan , enema tidak boleh diberikan lebih dari tiga kali. Melanjutkan
pemberian lebih dari tiga kali akan berisiko terjadinya gangguan dan ketidakseimbangan cairan
dan elektrolit.
156. Seorang klien dengan diabetes mellitus masuk ke rumah sakit untuk operasi katarak.
Tugas manakah yang dapat dilimpahkan kepada pembantu perawat ?
A. Membantu klien untuk berpindah di lorong rumah sakit.
B. Mendengarkan ekspresi kehilangan atau frustrasi klien.
C. Menunjukkan kepada klien cara melakukan pemberian tetes mata.
D. Mengulang kemampuan praktik ke- bersihan dan mencuci tangan dengan klien.
E. Mengkaji pengetahuan klien tentang manajemen terapi.
Jawab: A
Rasional: Membantu klien berpindah di dalam area rumah sakit adalah bagian dari tanggung
jawab pembantu perawat. Mengkaji pengetahuan klien, menunjukkan pemberian tetes mata,
menilai kemampuan mencuci tangan, dan melakukan komunikasi terapeutik dengan klien
membutuhkan evaluasi formatif untuk mengkaji kesiapan klien menjalani terapi. Aktivitas-
aktivitas ini adalah bagian tanggung jawab seorang Ners. Tindakan pendidikan dan pengkajian
tidak dapat didelegasikan kepada pembantu perawat.

157. Seorang Ners (perawat teregistrasi) sedang mengawasi perawat diploma yang
mempersiapkan klien untuk men- jalani terapi dengan mesin continuous passive motion
(CPM). Dalam observasinya, tindakan manakah yang menunjukkan bahwa perawat
diploma telah mengerjakan tugasnya secara tidak benar?
A. Perawat mempertahankan lutut klien pada bagian engsel/sendi mesin.
B. Perawat memeriksa adanya pene- kanan pada area lutut dan pangkal paha klien.
C. Perawat memposisikan lutut klien sedikit memutar ke luar (eksternal rotasi) .
D. Perawat memeriksa sudut ekstensi dan fleksi dan kecepatan mesin CPM sesuai
dengan indikasi yang diberikan.
E. Perawat mengawasi kecepatan mesin CPM sesuai indikasi pemberian.
Jawab: C
Rasional: Pada penggunaan mesin CPM, kaki klien hams diposisikan secara neutral tidak
dalam kondisi terputar baik ke dalam (internal) maupun ke luar (ekstemal). Lutut hams
diposisikan pada sudut sendi mesin. Perawat hams memastikan kondisi penekanan pada lutut
dan pangkal paha klien, dan mengikuti indikasi yang diberikan, dan standar prosedur
operasional institusi terkait sudut ekstensi dan fleksi, serta kecepatan dari mesin CPM.

158. Seorangperawat merencanakan penugasan perawatan klien selama satu giliran dinas.
Klien manakah yang dapat didelegasikan kepada pembantu perawat?
A. Klien yang membutuhkan penggantian pembalut Iuka.
B. Klien yang membutuhkan perpindahan posisi secara berkala .
C. Klien dengan program terapi sistem pencernaan dan membutuhkan enema harian
dan rektal suposutoria.
D. Klien denga diabetes mellitus yang membutuhkan terapi insulin setiap hari dan
penatalaksanaan diet.
E. Klien yang membutuhkan pemasangan nasogastric tube (NGT).
Jawab: B
Rasional: Pemberian tugas kepada pembantu perawat perlu memjuk pada deskripsi tugas,
tingkat kompetensi klinis, dan hukum tertulis. Pilihan A, C, D and E melibatkan proses
perawatan yang membutuhkan skill seorang perawat vokasi. Klien dalam pilihan jawaban yang
benar membutuhkan kemampuan pembantu perawat.

159. Seorang (perawat teregistrasi) Ners mendelegasikan tugas kepada staf keperawatan.
Tugas manakah yang kurang sesuai untuk pembantu perawat?
A. Mengambil spesimen urine klien
B. Melakukan pemeriksaan mtin suhu tubuh via oral
C. Menemani klien yang dipulangkan dalam perjalanan
D. Membantu klien post-kateterisasi jantung yang hams makan siang sambil tirah baring
E. Menemani klien mobilisasi di lorong rumah sakit
Jawab: D
Rasional: Pekerjaan yang didelegasikan kepada orang lain hams disesuaikan dengan tingkat
keahlian dan lisensi. Berdasar pada pilihan yang ada, panugasan yang kurang tepat diberikan
kepada pembantu perawat adalah untuk membantu makan siang klien post-kateterisasi jantung
yang hams tirah baring. Oleh karena klien ini berisiko besar terhadap aspirasi. Sisa pilihan
jawaban yang ada tidak mengindikasikan adanya risiko terhadap klien.

160. Seorang Ners menginstmksikan perawat vokasi untuk membantu merawat klien
dengan ulkus pada area sakrum. Tindakan manakah yang paling sesuai untuk
didelegasikan kepada perawat vokasi?
A. Posisikan klien untuk baring miring.
B. Laksanakan prosedur perawatan Iuka standar untuk ulkus.
C. Temui spesialis Iuka untuk mem- percepat proses penyembuahan.
D. Tentukan tindakan mana yang terbaik untuk penyembuhan Iuka klien.
E. Analisis tanda clan gejala untuk menentukan masalah clan hasil proses
keperawatan.
Jawab: A
Rasional: Tugas yang dapat dilakukan perawat vokasi adalah memposisikan klien baring
miring. Tindakan ini membutuhkan keahlian dan di dalam rentang praktik perawat vokasi.
Memulai tindakan perawatan Iuka, menemui spesialis perawatan Iuka, dan menentukan
tindakan mana yang terbaik untuk penyembuhan klien dan menganalisis tanda dan gejala
untuk menentukan masalah dan hasil tindakan klien adalah beberapa tugas di luar kemampuan
perawat vokasi, meskipun perawat vokasi dapat membantu Ners untuk merencanakan asuhan
keperawatan. Tindakan-tindakan tersebut adalah bagian tanggung jawab Ners.

161. Perawat ditugaskan untuk merawat empat klien. Dalam merencanakan ronde
keperawatan, apakah yang hams dikaji perawat pertama kali?
A. Seorang klien dijadwalk(rluntuk foto dada
B. Seorang klien membutuhkan perawatan Iuka sehari-hari
C. Seorang klien pasca operasi mempersiapkan rencana pemulangan klien
 D. Seorang klien mendapatkan oksigen nasal yang kesulitan bernapas selama shift
sebelumnya
E. Seorang klien bemsia lanjut yang sering memerlukan ambulasi
Jawab: D
Rasional: Jalan napas selalu menjadi pnontas utama, dan perawat akan melakukan asuhan
untuk klien yang pertama kali mengalami masalah jalan napas. Dijelaskan dalam pilihan A, B, C
dan E klien memiliki kebutuhan dengan kriteria prioritas menengah.

162. Perawat yang bekerja di IGD ditugaskan untuk melakukan triage pada klien yang
datang ke gawat darurat pada dinas malam. Perawat harus memprioritaskan klien
dengan kondisi berikut di bawah ini:
A. Seorang klien mengeluh nyeri otot, sakit kepala, dan malaise
B. Seorang klien yang terkilir pergelangan kaki ketika dia jatuh sewaktu bersepatu roda
C. Seorang klien dengan laserasi kecil pada jari telunjuk ketika memotong terong
D. Seorang klien dengan nyeri dada yang menyatakan bahwa ia hanya makan pizza
dengan saus yang sangat pedas
E. Seorang klien dengan influenza dan demam
Jawab: D
Rasional: Dalam gawat darurat, triage melibatkan penilaian klien secara singkat untuk
mengklasifikasikan klien sesuai dengan perawatan dan termasuk menetapkan prioritas
perawatan. Jenis penyakit atau cedera, keparahan masalah, dan sumber daya yang tersedia
mengatur proses. Klien dengan trauma, nyeri dada, gangguan pemapasan berat atau serangan
jantung, amputasi tungkai, dan defisit neurologis akut, atau yang telah menderita percikan kimia
untuk mata, diklasifikasikan sebagai kondisi darurat dan menjadi prioritas nomor 1. Klien
dengan kondisi seperti patah tulang sederhana, asma tanpa gangguan pemapasan, demam,
hipertensi, sakit abdomen, atau batu ginjal memiliki kebutuhan mendesak diklasifikasikan
sebagai prioritas nomor 2. Klien dengan kondisi seperti laserasi minor, keseleo, atau gejala flu
diklasifikasikan sebagai non mendesak dan merupakan prioritas nomor 3.

163. Manajer perawat telah menerapkan pembahan dalam metode asuhan keperawatan
dari bentuk fungsional ke keperawatan tim. Petugas melawan terhadap pembahan dan
tidak mengambil bagian aktif dalam proses pembahan . Apakah pendekatan yang terbaik
dalam mena- ngani petugas tersebut?
A. Mengabaikan perlawanan
B. Memaksa petugas tersebut
C. Menyediakan sistem reward positif bagi petugas tersebut
D. Menemui petugas tersebut untuk mendorongnya mengungkapkan perasaan secara
verbal mengenai perubahan yang terjadi
E. Memberikan hukuman untuk petugas tersebut
Jawab: D
Rasional: Konfrontasi merupakan strategi penting untuk mengatasi perlawanan di atas.
Pertemuan tatap muka untuk menghadapi masalah akan memungkinkan verbalisasi perasaan.
Identifikasi masalah dan isu-isu, dan pengembangan strategi untuk memecahkan masalah.
Pilihan A dan E tidak akan mengatasi masalah. Pilihan B dapat menghasilkan perlawanan
tambahan. Pilihan C dapat memberikan solusi sementara untuk perlawanan, tapi tidak akan
mengatasi masalah tersebut secara khusus.

164. Seorang perawat telah menerima tugas untuk pertukaran dinas. Setelah melakukan
putaran awal clan memeriksa semua klien, siapakah klien yang hams diberikan perawatan
pertama kali?
A. Seorang klien dengan ambulasi
B. Seorang klien dijadwalkan untuk terapi fisik pada 01:00
C. Seorang klien dengan demam yang mengeluarkan keringat clan gelisah
D. Seorang klien pasca operasi yang baru saja menerima obat penumn obat rasa sakit
E. Seorang klien dengan kesulitan menelan makanan clan minuman
Jawab: C
Rasional: Perawat harus merencanakan asuhan pada klien yang mengalami demam dan
yang mengeluarkan keringat serta gelisah pertama kali karena kebutuhan klien ini adalah
prioritas. Klien dengan ambulasi, klien yang dijadwalkan untuk terapi fisik di kemudian hari, dan
seorang klien dengan kesulitan menelan makanan dan minuman tidak menjadi kebutuhan
prioritas perawatan. Menunggu untuk pengobatan nyeri sebelum memberikan perawatan
kepada klien pasca operasi adalah tindakan terbaik.

165. Perawat sedang memandikan klien di tempat tidur, ketika itu petugas pembantu rumah
sakit memasuki ruangan klien dan memberitahu perawat bahwa terdapat klien lain yang
mengeluh nyeri dan membutuhkan obat penghilang rasa sakit. Apakah tindakan
tindakan keperawatan yang paling tepat?
A. Menyelesaikan memandikan dan kemudian mengelola pengobatan nyeri untuk klien
lainnya .
B. Meminta petugas pembantu untuk mengetahui kapan obat nyeri terakhir diberikan
kepada klien.
C. Meminta petugas pembantu untuk memberitahu klien yang sakit bahwa obat akan
diberikan segera setelah proses memandikan selesai.
D. Menutupi klien, meninggikan sisi rel, memberitahu klien bahwa Anda akan kembali
segera, dan memberikan obat nyeri untuk klien lainnya .
E. Selesai memandikan dan meminta petugas pembantu untuk memberi-tahu klien terkait
pengobatan nyeri.
Jawab: D
Rasional: Perawat bertanggung jawab untuk perawatan yang diberikan kepada klien yang
ditugaskan. Tindakan yang tepat dalam situasi ini adalah untuk memberikan keamanan
kepada klien yang sedang mandi di tempat tidur dan mempersiapkan diri un- tuk mengelola
pemberian obat nyeri. Pilihan A, C dan E menunda pemberian obat nyeri untuk klien. Pilihan B
bukan tanggung jawab petugas pembantu.
166. Perawat sedang merawat klien yang tidak sadar di rumah sakit dan dijadwalkan untuk
terapi elektrokonvulsif. Perawat mencatat bahwa surat persetujuan belum diperoleh
untuk prosedur. Berdasarkan informasi ini, apakah rencana terbaik perawat yang harus
dilakukan?
A. Lembar persetujuan tidak perlu diperoleh.
B. Lembar persetujuan seharusnya diperoleh dari keluarga.
C. Lembar persetujuan perlu diperoleh dari klien .
D. Penyedia perawatan kesehatan akan memberikan lembar persetujuan .
E. Lembar persetujuan diinformasikan perlu diperoleh dari klien dan keluarga .
Jawab: C
Rasional: Klien tidak sadar yang dirawat tidak kehilangan hak mereka untuk lembar
persetujuan. Klien harus dipertimbangkan secara hukum yang kompeten sampai mereka telah
dinyatakan tidak kompeten melalui proses hukum. Penentuan terbaik bagi perawat untuk hal ini
adalah memperoleh lembar persetujuan dari klien.

Gadar

167. Perawat mendengar seorang klien me- minta tolong, ia kemudian bergegas menuju
ruang klien, dan menemukan klien terbaring di lantai. Perawat kemudian melakukan
pemeriksaan, membantu klien naik kembali ke tempat tidur, memberitahukan kejadian
terse- but kepada penyedia layanan kesehatan, dan melengkapi laporan kejadian.
Pernyataan yang manakah yang harus didokumentasikan oleh perawat tentang kejadian
tersebut?
A. Klien terjatuh dari tempat tidur.
B. Klien memanjat pengaman tempat tidur.
C. Klien ditemukan terbaring di lantai.
D. Klien gelisah dan berusaha turun dari tempat tidur.
E. Klien terjatuh saat hendak kembali ke tempat tidur.
Jawab: C
Rasional: Pelaporan kejadian harus lengkap terdapat nama, usia, dan diagnosis klien. Laporan
harus tersusun atas deskripsi faktual tentang kejadian, cedera yang dialami, dan akibat yang
ditimbulkan. Pilihan jawaban yang tepat adalah satu-satunya yang menggambarkan fakta
situasi yang diketahui perawat. Pilihan A, B, D, dan E adalah interpretasi kejadian dan bukanlah
informasi faktual sebagaimana yang ditemui perawat.

168. Seorang klien dibawa ke unit gawat darurat oleh tim paramedis ( emergency medcal
services/ EMS ) setelah ditabrak oleh sebuah mobil. Nama klien belum diketahui, dan
klien tersebut menderita cedera kepala berat dan patah tulang multipel, dan kehilangan
kesadaran. Tindakan kraniotomi darurat harus dilakukan. Berkaitan dengan aspek
informed consent untuk prosedur pembedahan, manakah tindakan yang paling benar?
A. Mendapatkan keputusan pengadilan untuk tindakan pembedahan.
B. Meminta tim paramedis untuk menandatangani persetujuan tindakan.
C. Pindahkan korban ke ruang operasi untuk tindakan pembedahan.
 D. Hubungi polisi untuk mengidentifikasi klien dan memberitahukan kepada keluarganya.
E. Membubuhkan fingerprint klien pada lembar informed consent.
Jawab: C
Rasional: Secara umum, ada dua situasi di mana persetujuan tindakan terhadap klien dewasa
tidak diperlukan. Situasi pertama adalah keadaan gawat darurat, dan penundaan pertolongan
akan mengaki- batkan cedera lanjut atau kematian. Situasi kedua adalah ketika klien telah
menyerahkan pemasrahan atas dirinya untuk menyetujui semua tindakan yang diperlukan.
Pilihan A akan menunda tindakan pada kondisi gawat darurat, dan pilihan B dan E terlihat
tidak pantas dilakukan. Meskipun tindakan pada pilihan D mungkin dilakukan, tetapi hal ini
bukanlah tindakan yang terbaik.

169. Perawat mengamati hasil gas darah arteri klien dan mencatat hasil sebagai berikut: pH
7,45, PC02 30 mm Hg, dan HC03- dari 20 mEq/L. Perawat menganalisis hasil dan
mengindikasikan kondisi berikut di bawah ini?
A. Asidosis metabolik, terkompensasi
B. Alkalosis respiratorik, terkompensasi
C. Alkalosis metabolik, tidak terkompensasi
D. Asidosis respiratorik, tidak terkompensasi
E. Alkalosis respiratorik, tidak terkompensasi
Jawab: B
Rasional: pH normal adalah 7,35-7,45. Dalam kondisi bernapas, efek berlawanan akan
terlihat pada pH dan PC02 tersebut. Dalam situasi ini, pH lebih tinggi dari nilai normal dan
PC02 rendah. Dalam kondisi alkalosis, pH tinggi. Oleh karena itu nilai-nilai yang diidentifikasi
dalam pertanyaan menunjukkan bahwa alkalosis respiratorik terkompensasi oleh ginjal melalui
ekskresi ginjal bikarbonat. Karena pH telah kembali ke nilai normal, kompensasi telah terjadi.

170. Seorang klien datang ke IGD dengan riwayat 3 hari mual dan muntah . Klien
mengalami hipoventilasi dan memiliki laju pernapasan 10 x/menit. Monitor
Elektrokardiogram (EKG) menunjukkan takikardia, dengan detak jantung 120 x/menit. Gas
darah arteri diambil dan perawat melihat hasil, manakah hasil yang menunjukan kondisi
klien?
A. pH menurun dan C02 meningkat
B. Peningkatan pH dan C02 menurun
C. Penurunan pH dan HC03- menurun
D. Peningkatan pH dengan HC03- Meningkat
E. Peningkatan pH dan HC03- Normal yang
Jawab: D
Rasional: Klien yang mengalami mual dan muntah kemungkinan besar terjadi alkalosis
metabolik akibat hilangnya asam lambung, sehingga menyebabkan pH dan HCQ3- meningkat.
Gejala yang dialami oleh klien meliputi hipoventilasi dan takikardia. Pilihan A mencerminkan
kondisi asidosis respiratorik. Pilihan B mencerminkan kondisi alkalosis respiratorik, dan Pilihan
C mencerminkan kondisi asidosis metabolik. Pilihan E mencerminkan alkalosis respiratorik,
tidak terkompensasi
171. Perawat memeriksa hasil laboratorium untuk kadar serum digoxin yang diresepkan
untuk klien pada hari sebelumnya dan mencatat hasilnya adalah 2,4 ng/mL. Apakah
tindakan perawat yang hams dilakukan dengan segera?
A. Memonitor denyut nadi klien.
B. Memberitahu penyedia layanan kesehatan.
C. Mencatat nilai normal pada lembar catatan klien .
D. Mengelola dosis obat berikutnya sesuai jadwal.
E. Mendokumentasikan hasil temuan.
Jawab: B
Rasional: Rentang terapi normal untuk digoxin adalah 0,5-2 ng/mL. Level 2,4 ng/mL adalah
melebihi kisaran terapeutik dan menunjukkan toksisitas. Perawat harus memberitahukan
penyedia layanan kesehatan tentang dosis lanjut digoxin. Pilihan yang mengindikasikan nilai
normal pada lembaran catatan klien adalah salah karena nilai yang ada adalah tidak
normal. Dosis berikutnya sebaiknya tidak diberikan karena tingkat serum digoxin melebihi
kisaran terapeutik.Pemeriksaan

172. Klien tiba di IGD mengeluh nyeri dada sejak 4 jam yang lalu. Hasil spesimen darah
troponin T menunjukkan kadar 0,6 ng/mL. Apakah indikasi hasil pemeriksaan di atas?
A. Kadar normal
B. Nilai yang rendah indikasi pemungkin gastritis
C. Kadar yang menunjukkan infark miokard
D. Kadar yang menunjukkan adanya pencetus angina
E. Kadar yang tidak menunjukkan infark miokard
Jawab: C
Rasional: Troponin adalah protein yang secara teratur yang ditemukan dalam otot lurik.
Troponin berfungsi bersama-sama dalam aparatus kontraktil untuk otot lurik di otot rangka dan
miokardium. Jumlah peningkatan troponin dilepaskan ke dalam aliran darah ketika infark
menyebabkan kerusakan miokardium. Nilai troponin T lebih tinggi dari 0,1- 0,2 ng/mL konsisten
dengan infark miokard. Kadar troponin I yang normal lebih rendah dari 0,6 ng/mL.

173. Seorang klien dengan terapi l000 mL dextrose 5% dalam natrium klorida 0,9%
tergantung pada jam 15:00. Perawat melakukan observasi pada 15:45 mendapatkan
klien mengeluh sakit kepala berdebar dan dyspneic, mengalami menggigil, dan
khawatir, dengan denyut nadi meningkat. Kantong intravena (IV) tersisa 400 mL. Apakah
tindakan yang dilakukan pertama kali oleh perawat?
A. Memperlambat infus IV
B. Mendudukkan klien di tempat tidur
C. Melepaskan kateter IV
D. Memanggil penyedia layanan kesehatan
E. Menghentikan infus IV
Jawab: A
Rasional: Gejala klien sesuai beban sirkulasi yang meningkat . Hal ini dapat dibuktikan dengan
mencatat bahwa 600 mL telah habis dalam waktu 45 menit. Tindakan pertama perawat adalah
untuk memperlambat infus. Tindakan lain mungkin mengikuti rangkain aliran. Perawat dapat
mengangkat tempat tidur bagian kepala untuk membantu pemapasan klien, jika perlu. Perawat
juga memberitahukan penyedia layanan kesehatan. Kateter IV tidak dilepas; itu mungkin
diperlukan untuk pengelolaan pemberian obat untuk mengatasi komplikasi.

174. Perawat memiliki resep untuk pemberian infus desktrose 5% dalam cairan 1000- mL IV
dengan kalium klorida 20 mEq dan perlu menambahkan obat ke kantong IV. Apakah
tindakan yang segera dilakukan oleh perawat setelah penyuntikan kalium klorida ke
lubang kantong IV?
A. Memutar kantung dengan lembut.
B. Melekatkan tabung ke klien.
C. Memberi keterangan Tabung dengan larutan IV.
D. Memonitor larutan untuk perubahan warna kekuningan.
E. Memperlambat tetesan infus IV.
Jawab: A
Rasional: Setelah menambahkan obat ke dalam larutan IV, perawat harus memutar kantung
dengan lembut untuk mencampur obat merata dalam larutan. Perawat kemudian memberi label
selesainya obat. Perawat kemudian dapat melengkapi tabung. Larutan IV seharusnya diperiksa
terkait perubahan warna sebelum ditambahkan obat ke larutan. Terakhir lekatkan pipa ke klien.

175. Perawat menentukan bahwa klien mengalami reaksi transfusi. Setelah perawat
menghentikan transfusi, apakah tindakan yang hams diambil selanjutnya?
A. Lepaskan selang intravena (IV).
B. Jalankan larutan dekstrosa 5%.
C. Jalankan normal saline pada laju vena-terbuka.
D. Memperiksa kultur ujung perangkat kateter dilepaskan dari klien.
E. Mendokument asikan hasil temuan.
Jawab : C
Rasional: Jika perawat mencurigai reaksi transfusi, perawat menghentikan transfusi dan infus
normal saline pada laju vena terbuka menunggu resep dokter lebih lanjut. Mempertahankan
kepatenan IV dan membantu volume intravaskular klien. Perawat tidak melepas infus IV karena
tidak ada akses rute IV. Mendapatkan kultur ujung perangkat kateter dilepas dari klien tidak
benar. Pertama, kateter seharusnya tidak dihilangkan. Kedua, kultur ditunjukkan ketika infeksi,
bukan reaksi transfusi. Normal saline adalah larutan pilihan dibanding larutan yang
mengandung dekstrosa karena saline tidak menyebabkan sel-sel darah merah menggumpal.

176. Perawat sedang mempersiapkan jalur intravena yang mengandung kalium klorida
dosis tinggi dan berencana untuk menggunakan pompa infus intravena. Perawat
membawa pompa ke samping tempat tidur, bersiap untuk memasang kabel pompa ke
dinding, dan mencatat bahwa tidak ada wadah yang tersedia diberhenti kontak. Apakah
tindakan yang hams dilakukan oleh perawat?
 A. Memulai jalur intravena tanpa menggunakan pompa .
B. Hubungi unit instalasi listrik untuk membantu .
C. Pasang kabel pompa di steker yang tersedia di atas wastafel kamar.
D. Gunakan kabel penyambung dari mang perawat lubang pompa.
E. Periksa kabel listrik dan gunakan peralatan di dekat wastafel.
Jawab: B
Rasional: Peralatan listrik harus dijaga dalam keadaan baik dan harus beralasan; jika tidak
menyebabkan bahaya fisik. Jalur intravena yang berisi dosis kalium klorida harus diberikan oleh
pompa infus. Perawat perlu menggunakan sumber daya rumah sakit untuk bantuan. Sebuah
kabel sambungan biasa tidak boleh digunakan karena menimbulkan risiko kebakaran.
Penggunaan peralatan listrik di dekat wastafel juga menghadirkan bahaya.

177. Seorang perawat melakukan pemeriksaan neurologis terhadap seorang klien dan
menyatakan bahwa hasilnya klien tersebut Romberg's positif. Hasil pengamatan manakah
yang digunakan perawat untuk menentukan hasil Romberg's positif?
A. Gerakan bola mata yang tidak ter-kendali ritmis, cepat, dan berkedut.
B. Dorsofleksi pergelangan kaki dan ibu jari kaki, diikuti gerakan mengipas jari- jari kaki
yang lain.
C. Klien cendemng berayun dan lim- bung, tidak dapat berdiri tegak de- ngan tangan lums
di samping tubuh dan kedua mata tertutup.
D. Klien tampak kebingungan ketika diminta untuk mengarahkan lengan dan tangan ke
titik yang ditunjukkan perawat.
E. Menekuk kedua kaki penuh sehingga panggul dan lutut mendekat ke badan, dan klien
mengeluh nyeri pada sepanjang area tulang belakang saat kedua kaki dilumskan.
Jawab: C
Rasional: Pada pemeriksaan Romberg, klien diminta untuk berdiri tegak, kedua lengan lurus
menjuntai ke bawah di samping tubuh, dan menutup kedua mata. Klien yang normal (tanpa
gangguan sistem vestibular) akan dapat mempertahankan posisi dan keseimbangan dalam
keadaan tersebut. Tanda Romberg positif adalah tanda adanya gangguan sistem vestibular dan
persarafan yang ditemukan jika klien terlihat kehilangan keseimbangan ketika kedua matanya
ditutup. Tanda ini mungkin muncul bersamaan dengan ataksia serebelar, gangguan
propriosepsi, dan kerusakan fungsi vestibular. Gejala kebingungan yang diikuti dengan
ketidakmampuan untuk mengarahkan jari ke titik yang ditunjukkan mengindikasikan adanya
gangguan koordinasi. Hasil pemeriksaan nistagmus positif ditegakkan jika terjadi gerakan bola
mata tidak terkendali, ritmis, cepat, dan berkedut. Hasil positif pemeriksaan Babinski ditemukan
pada klien dengan pergelangan kaki dan ibu jari kaki yang dorsofleksi diikuti gerakan mengipas
oleh jari-jari kaki lain; jika tanda ini ditemukan pada klien berusia di atas 2 tahun hal ini
mengindikasikan adanya penyakit yang menyerang sistem saraf pusat. Hasil pemeriksaan
Kernig positif didapat dari gerakan menekuk kaki sehingga paha menyentuh tubuh, dan klien
mengeluhkan nyeri di sepanjang tulang belakang saat kaki kembali diluruskan.

178. Perawat mendokumentasikan bahwa irama pernapasan klien menunjukkan pola

napas Cheyne-Stokes. Pada saat pemeriksaan terhadap klien, temuan yang manakah
yang hams dicatat oleh perawat?
 A. Irama napas yang disertai periode apnea.
B. Kesulitan bernapas, pola napas yang cepat dan dalam.
C. Pola napas yang tidak teratur, baik irama dan kedalamannya.
D. Pola napas yang tidak teratur diikuti adanya jeda di antara inspirasi dan ekspirasi.
E. Terdapat suara seperti berkumur yang terdengar sejak awal inspirasi sampai bagian
awal ekspirasi.
Jawab : A
Rasional: Pemapasan Cheyne-Stokes adalah pola napas yang disertai periode apnea dan
dapat menunjukkan gangguan metabolis pada hemisfer otak atau basal ganglia.
Hiperventilasi neurogenik adalah pola napas yang teratur cepat, dan dalam yang dapat menun
jukkan adanya gangguan fungsi pada otak tengah dan pons media. Pola pernapasan ataksia
akan sama sekali tidak teratur baik dalam irama dan kedalaman, dan menunjukkan adanya
kerusakan medulla. Pemapasan apneu adalah pola napas tidak teratur disertai jeda pada akhir
inspirasi dan ekspirasi, dan dapat menunjukkan gangguan pada bagian tengah atau ujung
pons. Coarse crackles adalah suara berkumur yang terdengar sejak awal inspirasi dan
memanjang sampai dengan bagian awal ekspirasi.

179. Perawat mencatat bahwa seorang klien menderita tuli konduktif. Penyakit yang
manakah yang hams diketahui perawat sebagai penyebab jenis ketulian ini?
A. Kemsakan cochlea
B. Kecacatan pada nervus kranialis VIII
C. Hambatan fisik terhadap hantaran gelombang suara
D. Kemsakan jaras saraf yang mengarah ke korteks serebral
E. Kemsakan otak
Jawab: C
Rasional: Ketulian konduktif terjadi sebagai akibat adanya obstruksi fisik terhadap hantaran
gelombang suara. Ketulian sensorineural terjadi sebagai akibat proses patofisiologis di telinga
dalam, kerusakan nervus kranialis VIII, atau kerusakan serabut saraf sensori yang
menghubungkan ke korteks serebral dan ke otak.

180. Saat melakukan pemeriksaan jantung pada klien dengan gangguan katup, hasil
auskultasi perawat mengindikasikan adanya murmur. Manakah dari pilihan berikut yang
menggambarkan suara murmur pada jantung?
A. Suara lub-dub
B. Suara menyempai gesekan antar kulit
C. Suara menyempai tiupan atau angin yang menyusup
D. Suara mendadak, ketukan dengan nada tinggi
E. Suara normal
Jawab: C
Rasional: Murmur jantung adalah suara abnormal jantung yang dideskripsikan sebagai suara
hembusan yang lembut. Suara lub-dub adalah suara normal jantung yang mewakili Sl (suara
pertama) dan S2 (suara kedua) jantung secara berurutan. Perikardial friction rub, didefinisikan
sebagai suara gesekan yang kasar dari suara jantung. Suara klik dideskripsikan sebagai suara
hentakan mendadak, dengan nada tinggi.

Selamat belajar semoga sukses.

Salam perawat