IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

PROVINSI ASAL KOTA/KAB. ASAL

TANGGAL PASIEN (JIKA PASIEN (JIKA
PEMERIKSAAN* JENIS TIDAK DIISI AKAN TIDAK DIISI AKAN NO.TELP/ STATUS STATUS GOL.
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR * ALAMAT* PEKERJAAN
KELAMIN * MENGIKUTI MENGIKUTI HP PENDIDIKAN PERKAWINAN DARAH
PROVINSI KAB.KOT
PUSKESMAS) PUSKESMAS)
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI FAKTOR RISIKO TEKANAN DARAH

POLA MAKAN
KURANG
RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS KURANG KONSUMSI SISTOL DIASTOL
GULA GARAM LEMAK MAKAN ALKOHOL
FISIK
BERLEBIHAN BERLEBIHAN BERLEBIHAN BUAH DAN
SAYUR
 IMT DIAGNOSIS GANGGUAN INDERA

KONSELING, GANGGUAN PENGLIHATAN GANG

LINGKAR PEMERIKSAAN INFORMASI DAN
RUJUK RS TERAPI FARMAKOLOGI KATARAK KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL
TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA EDUKASI
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2 DIAGNOSIS 3 KESAHATAN
BADAN(CM) (KG)
MATA MATA MATA TELINGA TELINGA
RUJUK RS MATA KANAN RUJUK RS
KANAN KIRI KIRI KANAN KIRI
 GANGGUAN INDERA PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM

GANGGUAN PENDENGARAN PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

CURIGA TULI KONGENITAL (OMSK/CONGEK) SERUMEN RUJUK

TINDAK TINDAK KONSELING CAR KONDISI
HASIL UBM
HASIL IVA LANJUT IVA LANJUT
TELINGA TELINGA TELINGA TELINGA SADANIS
RUJUK RS RUJUK RS RUJUK RS POSITIF SADANIS
KANAN KIRI KANAN KIRI