IDENTITAS PESERTA POSBINDU

TANGGAL PROVINSI ASAL PASIEN KOTA/KAB. ASAL PASIEN

PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * (JIKA TIDAK DIISI AKAN (JIKA TIDAK DIISI AKAN ALAMAT*
MENGIKUTI PROVINSI MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS) PUSKESMAS)
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

NO.TELP/HP STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN STATUS GOLONGAN RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

PERKAWINAN DARAH
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA
POLA MAKAN

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK KURANG KONSUMSI

AKTIFITAS FISIK GARAM LEMAK KURANG MAKAN ALKOHOL
GULA BERLEBIH BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR
 TEKANAN DARAH IMT GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN
LINGKAR PEMERIKSAAN
TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA BENJOLAN PAYUDARA RUJUK PUSKESMAS
SISTOL DIASTOL
BADAN(CM) (KG) RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI PUSKESMAS TELINGA KANAN TELINGA KIRI
ENGARAN
EDUKASI
RUJUK
PUSKESMAS