IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

TANGGAL PEMERIKSAAN* PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA KOTA/KAB. ASAL

PASIEN (JIKA TIDAK STATUS STATUS
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT* NO.TELP/HP PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3
PROVINSI PUSKESMAS)
KAB.KOT PUSKESMAS)
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI FAKTOR RISIKO TEKANAN DARAH IMT

POLA MAKAN
LINGKAR
PERUT(CM) PEMERIKSAAN GULA RUJUK RS
KURANG AKTIFITAS KONSUMSI TINGGI
RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK FISIK LEMAK KURANG MAKAN BUAH ALKOHOL SISTOL DIASTOL BADAN(CM) BERAT BADAN (KG)
GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN
BERLEBIHAN DAN SAYUR
 DIAGNOSIS GANGGUAN INDERA

KONSELING, GANGGUAN PENGLIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN

TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2 DIAGNOSIS 3
EDUKASI KESAHATAN KATARAK KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL (OMSK/CONGEK)

MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM

ARAN PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

SERUMEN KONSELING CAR RUJUK UBM KONDISI

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT
HASIL IVA HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS