KUESIONER SKALA MOTIVASI 2

Ukuran indikator dinilai dengan skala 0 – 10 pada matriks di bawah. SKALA 0 menunjukkan
tidak ada motivasi sama sekali, sedangkan SKALA 10 menunjukkan sangat memiliki motivasi.

Skala 0: Tanpa motivasi/ tidak ada motivasi sama sekali

Skala 10: Sangat termotivasi/ sangat memiliki motivasi
Catatan hanya dibubuhkan apabila ada informasi tambahan yang berguna dan dapat
digunakan di lembar status berhenti merokok klien.

No Pernyataan Catatan

1 Saya sudah memutuskan TIDAK akan berhenti merokok seumur

hidup saya

2 Saya TIDAK PERNAH berpikir untuk berhenti merokok. Saya TIDAK

PUNYA rencana untuk berhenti.

3 Saya PERNAH berpikir untuk berhenti merokok, tetapi saya TIDAK

PUNYA rencana.

4 TERKADANG saya berpikir untuk berhenti merokok, tetapi saya

tidak punya rencana.

5 Saya SERING berpikir untuk berhenti merokok, tetapi saya tidak

punya rencana.

6 Saya BERENCANA untuk berhenti merokok dalam 6 bulan kedepan.

7 Saya BERENCANA untuk berhenti merokok dalam 30 hari kedepan.

8 Saya masih merokok, tetapi saya mau berubah. Saya siap untuk
berhenti merokok.

9 Saya sudah berhenti merokok, tetapi saya khawatir akan merokok

kembali, saya butuh lingkungan tanpa asap rokok.

10 Saya sudah berhenti merokok