TANGGAL
PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN *
IDENTITAS PESERTA POSBINDU
STATUS GOLONGAN
PEKERJAAN RIWAYAT 1 RIWAYAT 2
PERKAWINAN DARAH
R PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI