TANGGAL

PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN*

29-04-2021 3507095402830012 Dita Trisnaningtyas

29-04-2022 3526091606900002 Imam Muttaqin

29-04-2021 3507042802900006 Bastamil Anwar Aziz

 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

14-02-1983 PEREMPUAN Jawa_Timur

16-07-1990 LAKI-LAKI Jawa_Timur

28-02-1990 LAKI-LAKI Jawa_Timur

IDENTITAS PESERTA POSBINDU

KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
MENGIKUTI PROVINSI ALAMAT* NO.TELP/HP
PUSKESMAS)

Jl. Ngadiah No 30 RT 6 RW
Kab. Malang 08125247695
2 Sanankerto
Jl. Sidorukun No 46 RT 5
Kab. Malang 081233982094
RW 2 Kepanjen
Kab. Malang Desa Klepu RT 10 RW 2 082134134628
 STATUS GOLONGAN
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH

SARJANA PNS MENIKAH O

SARJANA DOKTER/BIDAN MENIKAH A

SARJANA KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH A

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi

Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2
LAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA
POL
KURANG
RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS FISIK
GULA BERLEBIH

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

YA TIDAK TIDAK
WAWANCARA TEKANAN DARAH
POLA MAKAN
KONSUMSI
ALKOHOL SISTOL
GARAM LEMAK KURANG MAKAN
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120

TIDAK TIDAK YA TIDAK 120

TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR PEMERIKSAAN
TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA
DIASTOL BADAN(CM) (KG)

80 160 73 89 89

80 170 82 100 104

80 170 85 97 101
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN
RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PUSKESMAS
RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK
TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA