TANGGAL

PEMERIKSAAN* TANGGAL JENIS

NIK NAMA PASIEN*
LAHIR * KELAMIN *

19-11-2022 3277016609790009 SRI RAHAYU 26-09-1979 PEREMPUAN

19-11-2022 3277014212530007 NANI SOFYANI 02-12-1953 PEREMPUAN

19-11-2022 3277016006480005 ROHMAT 20-06-1948 PEREMPUAN

19-11-2022 3277015903770004 SETYAWATI 19-03-1977 PEREMPUAN

19-11-2022 3277015805670012 RODIAH 18-05-1967 PEREMPUAN

19-11-2022 3277016101700027 TITIN HARYATI 20-01-1970 PEREMPUAN

19-11-2022 3277014209490006 AMINAH 10-10-1948 PEREMPUAN

19-11-2022 3277016011620001 SUMIYEM 20-11-1962 PEREMPUAN

19-11-2022 3277014101690072 SITI ROISAH 01-01-1969 PEREMPUAN

19-11-2022 3277015609620014 AAN KARMINAH 16-09-1962 PEREMPUAN

19-11-2022 3213190502800005 HERI PERMADI 05-02-1980 LAKI-LAKI

 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI KOTA/KAB.
ASAL PASIEN ASAL PASIEN
(JIKA TIDAK (JIKA TIDAK
NO.TELP STATUS
DIISI AKAN DIISI AKAN ALAMAT* PEKERJAAN
/HP PENDIDIKAN
MENGIKUTI MENGIKUTI
PROVINSI PROVINSI
PUSKESMAS) PUSKESMAS)

Jawa_Barat Kota Cimahi 01/18 NYENYEREAN N/A SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA

Jawa_Barat Kota Cimahi 02/18 NYENYEREAN N/A SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA

Jawa_Barat Kota Cimahi 02/18 NYENYEREAN N/A SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA

Jawa_Barat Kota Cimahi 03/18 NYENYEREAN N/A SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA

Jawa_Barat Kota Cimahi 02/18 NYENYEREAN N/A SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA

Jawa_Barat Kota Cimahi 01/18 NYENYEREAN N/A SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA

Jawa_Barat Kota Cimahi 01/18 NYENYEREAN N/A SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA

Jawa_Barat Kota Cimahi 04/18 NYENYEREAN N/A SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA

Jawa_Barat Kota Cimahi 04/18 NYENYEREAN N/A SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA

Jawa_Barat Kota Cimahi 03/18 NYENYEREAN N/A SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA

Jawa_Barat Kota Cimahi 03/18 NYENYEREAN N/A SLTA BELUM BEKERJA

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR RIWAYAT PENYAKIT TIDAK M
PADA KELUARGA PADA DIRI SENDIRI

STATUS PERKAWINAN GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 RIWAYAT 1

MENIKAH

JANDA/DUDA A

MENIKAH O

MENIKAH O

MENIKAH O

MENIKAH AB

MENIKAH B

JANDA/DUDA O

MENIKAH O

MENIKAH

JANDA/DUDA O
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR
WAWANCARA
PADA DIRI SENDIRI
POLA MAKAN

KURANG KURAN
G KONSUMSI
RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS GULA
FISIK BERLEB GARAM LEMAK MAKAN ALKOHOL
BERLEBIH BERLEBIH BUAH
IH
DAN
SAYUR

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TEKANAN DARAH IMT GANGGUAN INDERA
GANGGUAN
PENGELIHATAN
BENJOLA
LINGKAR PEMERIK RUJUK
N
TINGGI BERAT PERUT(C SAAN PAYUDA PUSKES
SISTOL DIASTOL BADAN(C BADA M) GULA MAS RUJUK
RA MATA MATA
M) N (KG) PUSKES
KANAN KIRI
MAS

140 86 146.8 69 94

128 77 155.6 66 91

140 78 149 69 104

131 88 148.5 56 83

154 86 144.5 54 80

138 103 150.2 74 105

109 76 147 60 103

145 96 146 56 83

127 80 149 57 88

151 69 140 61 95
121 93 150 50 77
GANGGUAN INDERA
GANGGUAN
PENDENGARAN

EDUK
ASI
TELING RUJUK
TELING
A PUSKES
A KIRI
KANAN MAS

ya

ya

ya

ya

ya

ya

ya

ya

ya

ya

YA