TANGGAL

PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

16-04-2022 SAHANI 14-06-1965

16-04-2022 SUKAESIH 04-12-1972
16-04-2022 ABDUL ROHMAN 12-08-1948
16-04-2022 ELA 17-04-1984
16-04-2022 ALPIAH 02-10-1969
16-04-2022 ARNASIH 08-02-1978
16-04-2022 RUKMINI 20-08-2957
16-04-2022 MARPUAH 10-02-1976
16-04-2022 SANI 01-01-1972
16-04-2022 SUPARDI 05-11-1966
16-04-2022 SADARI 01-01-1977
16-04-2022 AHMAD SOBIRI 04-03-1973
16-04-2022 MINI YANTI 01-01-1972
16-04-2022 NAPISAH 14-04-1972
16-04-2022 SURPI 03-06-1973
16-04-2022 SUKAESIH 01-03-1975
16-04-2022 KUSNADI 02-07-1976
16-04-2022 TATI 11-08-1986
16-04-2022 SUKAMAN 17-`10-1960
16-04-2022 MATIAH 01-01-1962
16-04-2022 NURHAYATI 21-01-1975
19-04-2022 MINI YANTI 01-01-1972
19-03-2022 IYOS SUDARSO 11-10-1958
19-03-2022 NURUL HASANAH 01-01-1982
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN (JIKA TIDAK DIISI AKAN
JENIS KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS) PUSKESMAS)

PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bogor

PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bogor
LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bogor
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bogor
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bogor
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bogor
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bogor
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bogor
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bogor
LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bogor
LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bogor
LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bogor
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bogor
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bogor
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bogor
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bogor
LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bogor
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bogor
LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bogor
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bogor
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bogor
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bogor
LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bogor
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bogor
PESERTA POSBINDU

ALAMAT* NO.TELP/HP STATUS PENDIDIKAN

TAPOS
TAPOS
TAPOS
TAPOS
TAPOS
TAPOS
TAPOS
TAPOS
TAPOS
TAPOS
TAPOS
TAPOS
TAPOS
TAPOS
TAPOS
TAPOS
TAPOS
TAPOS
TAPOS
TAPOS
TAPOS
TAPOS
TAPOS
TAPOS
 STATUS GOLONGAN
PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH

MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2
LAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA
POL
KURANG
RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS FISIK
GULA BERLEBIH

TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK YA YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA
YA TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK
WAWANCARA TEKANAN DARAH
POLA MAKAN
KONSUMSI
ALKOHOL SISTOL
GARAM LEMAK KURANG MAKAN
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

YA TIDAK TIDAK TIDAK 127

YA TIDAK TIDAK TIDAK 190
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 180
YA TIDAK TIDAK TIDAK 130
YA TIDAK TIDAK TIDAK 200
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140
YA TIDAK TIDAK TIDAK 150
YA TIDAK TIDAK TIDAK 160
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130
YA TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 135
YA TIDAK TIDAK TIDAK 140
YA TIDAK TIDAK TIDAK 130
YA TIDAK TIDAK TIDAK 110
YA TIDAK TIDAK TIDAK 170
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
YA TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 205
YA TIDAK TIDAK TIDAK 190
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
YA TIDAK TIDAK TIDAK 140
YA TIDAK TIDAK TIDAK 150
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR PEMERIKSAAN
TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA
DIASTOL BADAN(CM) (KG)

90 155 45 86 97
80 155 67 95 94
90 150 47 87 123
80 155 63 87 89
80 150 52 76 103
80 155 56 81 84
90 150 40 72 114
90 155 67 94 132
70 155 35 73 132
70 155 53 76 110
70 155 54 79 260
70 155 70 95 185
80 150 63 93 336
70 158 60 92 254
70 155 48 86 467
80 154 55 75 92
70 156 43 70 163
70 157 60 75 89
210 155 56 83 99
120 156 71 95 139
70 157 56 75 87
90 156 63 85
90 158 62 92
90 155 61 86
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN
RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PUSKESMAS
RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK
TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA