Mei Kelar

2.
0 PUSKESMAS
TANGGAL PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *
11 - 05- 2021 7501015409800001 Sri Daing Hanafi 14-09-1980

7501171802840003 Jefriyanto Hanafi 18-02-1984
7501172103610001 Kusnadi Rivai 21-03-1961
7501175607630001 Hartati R. Buhungo 16-07-1963
7501173101680001 Abd. Murad Karim 31-01-1968
7501176106650002 Asna Harun 21-061965
7501173005890001 Yusmiyanto Eksan 30-05-1989
7501110210920001 Akin Ahaya 02-10-1992
7501177108910002 Sofyawaty Eksan 31-08-1991
7501171706950001 Danil Sutanto Loing 17-06-1995
7101125407770212 Yulin K. Baderan 14-07-1977
7501174502670001 Fatma H. Eksan 05-02-1967
7501172301870001 Moh. Jufri Eksan 23-01-1987
7501016511870001 Novi Natalia Kidam 25-11-1987
7501172002890003 Moh. Hairil Eksan 07-01-1989
7106050103790001 Tasmin Bisango 01-03-1979
7501171004830002 Arianto Wira 10-02-1985
7501170705820005 Marten Bano 07-05-1982
IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA KOTA/KAB. ASAL PASIEN
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI (JIKA TIDAK DIISI AKAN
MENGIKUTI KAB.KOT ALAMAT*
PROVINSI PUSKESMAS) PUSKESMAS)
PEREMPUAN Gorontalo Kab. Gorontalo Yosonegoro
LAKI-LAKI Gorontalo Kab. Gorontalo Yosonegoro
NO.TELP/HP STATUS PEKERJAAN STATUS
PENDIDIKAN PERKAWINAN
SARJANA PNS JANDA/DUDA

SARJANA LAINNYA JANDA/DUDA
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PNS MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA
SD/SLTP POLRI MENIKAH
SARJANA KARYAWAN/PEGAWAI MENIKAH
SD/SLTP LAINNYA BELUM
SD/SLTP KARYAWAN/PEGAWAI MENIKAH
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA
GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI
RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK
TIDAK
YA
YA
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
YA
FAKTOR RISIKO
POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
FISIK LEMAK
GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN
BERLEBIHAN
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK
TEKANAN DARAH
AN
KONSUMSI SISTOL DIASTOL
KURANG MAKAN BUAH ALKOHOL
DAN SAYUR
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 130 90
YA TIDAK 120 90
YA YA 130 100
YA YA 120 90
YA TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 90 60
TIDAK TIDAK 100 70
YA TIDAK 140 90
YA YA 190 100
YA YA 110 60
TIDAK TIDAK 130 80
YA YA 120 90
YA TIDAK 150 110
YA TIDAK 110 60
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 130 90
TIDAK TIDAK 120 90
IMT
LINGKAR PEMERIKSAAN GULA
TINGGI BERAT BADAN (KG) PERUT(CM)
BADAN(CM)
155.00 65.00 102 114

166.00 58.00 98 162
156.00 55.00 103 145
148.00 55.00 95 109
144.00 50.00 90 172
149.00 65.00 118 225
155.00 68.00 121 175
159.00 70.00 122 129
167.00 72.00 105 158
170.00 66.00 107 183
169.00 56.00 104 310
156.00 54.00 99 153
144.00 55.00 95 166
147.00 59.00 111 170
150.00 69.00 134 158
166.00 77.00 103 123
162.00 78.00 101 111
158.00 67.00 102 155
DIAGNOSIS
RUJUK RS
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2
GNOSIS
KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
DIAGNOSIS 3 EDUKASI KESAHATAN
GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKS
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN
GANGGUAN INDERA
KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI
ERA
GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
PEMERIKSAAN IV
PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM
PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS
TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING
HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS
FORM UBM
CAR RUJUK UBM KONDISI

2.0 PUSKESMAS
06-05-2021 7501171106720004 Anton Saleh 11-06-1972

7501170903620001 Rijono Igirisa 09-03-1962
7501176010740001 Yusna Ismail 20-10-1974
7501174903640001 Marlin Masri 09-03-1964
7501176606680002 Nurmin Tahir 26-06-1968
7501171111880001 Djafar Nusi 11-11-1988
7501174802860001 Yusri Monto 08-02-1986
7501171311830002 Apson Maino 13-11-1983
7501175709840002 Mastin Abdullah 17-09-1984
7501171901900001 Rocky Husain 19-01-1990
7501170203670002 Kasmat Buka 02-03-1963
7501175806740001 Nelfin Busura 18-06-1974
7501170706940005 Hendrik Katili 07-06-1994
7501170206580001 Imran Hayun 02-06-1958
7501145807800002 Salma Imran 18-07-1980
7501171510820002 Yusman Dai 15-10-1982
LAKI-LAKI GORONTALO Kab. Gorontalo HUIDU UTARA
PEREMPUAN GORONTALO Kab. Gorontalo HUIDU UTARA

SD/SLTP LAINNYA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA BELUM

YA
YA
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
YA
Tidak
YA
YA
Tidak
YA
YA
Tidak
Tidak
FAKTOR RISIKO
POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
FISIK LEMAK
BERLEBIHAN
TIDAK TIDAK YA TIDAK
TEKANAN DARAH
AN
DAN SAYUR
YA TIDAK 140 90
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 180 100
YA TIDAK 110 70
YA TIDAK 130 90
TIDAK TIDAK 150 100
TIDAK TIDAK 140 90
YA TIDAK 120 90
YA TIDAK 130 80
YA TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 80
IMT
BADAN(CM)
163.00 60.00 98 158

165.00 58.00 77 110
166.00 60.00 89 212
154.00 67.00 99 87
167.00 81.00 112 98
162.00 55.00 109 115
155.00 50.00 87 124
143.00 61.00 99 178
145.00 76.00 109 345
156.00 52.00 89 201
147.00 70.00 114 116
144.00 55.00 98 89
158.00 62.00 116 97
144.00 48.00 89 100
150.00 55.00 67 126
DIAGNOSIS
RUJUK RS
GNOSIS
KONSELING,
GANGGUAN INDERA

ERA
PEMERIKSAAN IV
PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS
FORM UBM

2.0 PUSKESMAS
15-052021 7501175003630008 Saira Eyadji 10-03-1963

7501175203640005 Nino Eyadji 12-03-1964
7501175503660001 Suryan Radja 15-03-1966
7501170705650001 Diro Harun 07-05-1965
7501174106600001 Maryam Jama 01-06-1960
7501175707680001 Kartin Aliwu 17-07-1968
7501175203710002 Fatmah Ibrahim 12-03-1971
7501174306760001 Hatija Yaa 03-06-1967
7501175507660001 Rabia Ibrahim 15-07-1966
7501175201660001 Ningsi Nusi 12-01-1966
750117500664001 Yusni Pabi 10-06-1964
7501174409740001 Kardina Djahabi 04-09-1974
7501176512640002 Diana Potale 25-12-1964
7501175502760001 Ico Adam 15-02-1976
7501175203660001 Iyam Latif 12-03-1966
PEREMPUAN GORONTALO Kab. Gorontalo OMBULO
LAKI-LAKI GORONTALO Kab. Gorontalo OMBULO
PEREMPUAN GORONTALO

SD/SLTP LAINNYA JANDA/DUDA

TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
FAKTOR RISIKO
POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
FISIK LEMAK
BERLEBIHAN
TEKANAN DARAH
AN
DAN SAYUR
TIDAK TIDAK 130 80
TIDAK TIDAK 120 80
YA TIDAK 170 90
TIDAK TIDAK 100 60
YA TIDAK 160 100
YA TIDAK 130 80
YA TIDAK 140 90
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 140 80
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 120 80
YA TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 110 70
IMT
BADAN(CM)
138.00 55.00 87 84
144.00 54.00 96 335
141.00 50.00 80 94
143.00 45.00 78 108
144.00 46.00 84 104
140.00 52.00 90 112
152.00 71.00 100 135
140.00 52.00 89 74
146.00 48.00 118 229
142.00 58.00 90 98
139.00 46.00 77 189
150.00 66.00 100 119
142.00 65.00 100 168
150.00 55.00 89 148
130.00 55.00 88 371
DIAGNOSIS
RUJUK RS
GNOSIS
KONSELING,
GANGGUAN INDERA

ERA
PEMERIKSAAN IV
PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS
FORM UBM

2.0 PUSKESMAS
10-05-2021 7501175408770001 Warni Yadipulu 14-08-1977

7501170704820001 Fahrun Maija 07-04-1982
7501171309690001 Darmon Bantu 13-09--1969
750116108700002 Raimin Yadipulu 21-08-1970
7501170708850002 Yamin Nusi 07-08-1985
7501170430790002 Dina Bantu 03-07-1990
75011705004770001 Rusni Samia 10-04-1977
7501172508800002 Hasan Pomahu 25-08-1980
7501175407860002 Itin Soga 14-07-1986
75071174802810003 Salma Hasan 08-02-1981
750117020880o003 Jeni Rahman 05-06-1976
75011706808840001 Misran Pamahu 28-08-1984
7501174811800002 LILIS Amrin 08-11-1986
7501170512750001 Ismail Pomahu 05-12-1975
7501171705890001 Wirton Tane 17-05-1989
7501171407970001 Yunimgsih Ismail 09=10-1990
LAKI-LAKI GORONTALO Kab. Gorontalo DAENAA
PEREMPUAN GORONTALO Kab. Gorontalo DAENAA


YA
YA
YA
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
YA
TIDAK
FAKTOR RISIKO
POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
FISIK LEMAK
BERLEBIHAN
TEKANAN DARAH
AN
DAN SAYUR
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 130 90
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 140 90
TIDAK TIDAK 190 100
TIDAK TIDAK 220 110
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 110 90
TIDAK TIDAK 130 90
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 90 60
TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 130 90
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 80
IMT
BADAN(CM)
154.00 55.00 87 437

144.00 50.00 77 233
143.00 60.00 98 116
147.00 65.00 89 109
166.00 55.00 88 98
156.00 60.00 110 89
164.00 67.00 114 96
154.00 54.00 98 110
148.00 49.00 89 140
144.00 60.00 78 147
166.00 60.00 85 134
145.00 66.00 94 111
155.00 70.00 89 115
150.00 71.00 97 167
147.00 56.00 102 190
160.00 71.00 110 100
DIAGNOSIS
RUJUK RS
GNOSIS
KONSELING,
GANGGUAN INDERA

ERA
PEMERIKSAAN IV
PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS
FORM UBM

2.0 PUSKESMAS
07-05-2021 7501175507900002 Sri Lifi H. Buka 10-07-1990

7501170106930001 Flawin Cili Kumai 01-06-1993
7501174606790002 Fatianti S. Oli 06-06-1979
7501174608950002 SRI Yanti Umar 06-08-1995
7501175605720003 Yanti Arman 06-05-1972
7501175407790001 Nelli Abiki 04-07-1979
7501174505790001 Yeni Asuna 05-05-1979
7501170112790001 Sofyan Djulia 01-12-1979
7501174603630002 Masfin Daud 06-03-1963
7501176010040002 Selfiranda Kadir 20-10-2004
PEREMPUAN GORONTALO Kab. Gorontalo HUIDU
LAKI-LAKI GORONTALO Kab. Gorontalo HUIDU


TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
FAKTOR RISIKO
POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
FISIK LEMAK
BERLEBIHAN
TEKANAN DARAH
AN
DAN SAYUR
TIDAK TIDAK 130 90
TIDAK TIDAK 110 70
YA TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 120 90
YA TIDAK 90 60
TIDAK TIDAK 180 100
YA TIDAK 140 100
TIDAK TIDAK 130 90
YA TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 120 70
IMT
BADAN(CM)
136.00 55.00 88 145

157.00 56.00 90 112
144.00 66.00 95 123
133.00 55.00 89 221
167.00 70.00 101 136
156.00 60.00 97 87
155.00 66.00 99 98
149.00 70.00 107 112
145.00 58.00 98 447
153.00 55.00 77 115
DIAGNOSIS
RUJUK RS
GNOSIS
KONSELING,
GANGGUAN INDERA

ERA
PEMERIKSAAN IV
PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS
FORM UBM

2.0 PUSKESMAS
18-05-2021 7501014146900002 JEFRIYANTO ISMAIL 14-06-1990

7501014268950002 TRIS ANDRIANI ISMAIL 26-08-1995
75010141410870002 SUKAMDANI 14-10-1987
7501014137860002 SELVI KAU 13-07-1986
7501014158630001 UMI KAU 15-08-1963
7501014169000002 RUSLI PARAMATA 08-07-1987
7501014411950002 SUTRIYANI SUDIRMAN 04-11-1995
75010141911900001 ULVAWATY THALIB 09-11-1991
7501014610830001 SRI MUHAIMIN DATUAGE 06-10-1983
7501014159830001SRI LINDAWATI SUDIRMAN 15-09-1988
750101447930002 NURYULISTIA PUTRI 04-07-1993
75010143112960001 NELVIN DJAILANI 31-12-1966
75010142306630002 NUR MOKOAGOW 23-06-1963
75010141712850002 ISMAIL CHANDRA 17-12-985
7501014264820002 RAHAYU ABUDI 26-04-1982
LAKI-LAKI GORONTALO Kab. Gorontalo PONE
PEREMPUAN GORONTALO Kab. Gorontalo PONE

SARJANA LAINNYA BELUM
SD/SLTP PORI MENIKAH
SARJANA PNS MENIKAH
SARJANA GURU MENIKAH
SARJANA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

YA
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
FAKTOR RISIKO
POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
FISIK LEMAK
BERLEBIHAN
TEKANAN DARAH
AN
DAN SAYUR
TIDAK TIDAK 140 90
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 130 90
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 90 50
TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 150 90
TIDAK TIDAK 170 100
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK 90 50
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 120 90
TIDAK TIDAK 130 90
IMT
BADAN(CM)
155.00 69.00 98 220

145.00 55.00 99 210
146.00 50.00 109 300
164.00 60.00 110 125
147.00 59.00 78 109
143.00 65.00 89 98
162.00 49.00 98 90
147.00 59.00 112 89
153.00 55.00 77 112
158.00 54.00 59 145
145.00 70.00 110 167
146.00 43.00 50 133
161.00 80.00 115 188
151.00 63.00 101 189
156.00 53.00 55 119
DIAGNOSIS
RUJUK RS
GNOSIS
KONSELING,
GANGGUAN INDERA

ERA
PEMERIKSAAN IV
PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS
FORM UBM

2.0 PUSKESMAS
22-05-2021 7501171010640001 SUTRISNO TOWAPA 10-10-1964

7501175612650001 SINCE URUSI 16-12-1965
7501174306720001 YUSNIATI TOWPA 03-06-1972
7501175210880002 NOVANTY WARAGA 12-10-1988
750175106530001 ASTIN WARAGA 15-06-1953
7501176003770002 OLWIN WARAGA 20-03-1977
7501170510750003 ABDUL KADIR NAKI 10-10-1975
7501176909750001 RIPIN LAIYA 29-09-1975
7501176310820001 SI MULYATI HIPPY 23-10-1982
7501176305780001 OLWIN SALEH 23-05-1978
7501018707730004 RISNA K. RAUF 27-07-1976
7501174207760001 HILDAWATY SALEH 02-07-1976
7501171405720001 AMIR ADAM 14-05-1972
7501172809790001 ANTON M DAI 28-09-1979
7501176703820002 TITIN K SALEH 27-03-1982
7501175403640002 RITA YUSUF 14-03-1964
LAKI-LAKI GORONTALO Kab. Gorontalo TUNGGULO
PEREMPUAN GORONTALO Kab. Gorontalo TUNGGULO
SD/SLTP PEDAGANG MENIKAH

SARJANA PNS MENIKAH
SARJANA PNS MENIKAH

YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
FAKTOR RISIKO
POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
FISIK LEMAK
BERLEBIHAN
TEKANAN DARAH
AN
DAN SAYUR
YA TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 130 90
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 90 60
TIDAK TIDAK 100 70
YA TIDAK 110 80
YA TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 190 100
TIDAK TIDAK 220 10
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 120 90
TIDAK TIDAK 140 90
TIDAK TIDAK 120 80
YA TIDAK 130 70
YA TIDAK 150 100
YA TIDAK 130 80
TIDAK TIDAK 100 60
IMT
BADAN(CM)
144.00 50.00 87 112

156.00 60.00 90 89
165.00 70.00 110 97
145.00 55.00 77 156
143.00 56.00 89 289
150.00 53.00 79 110
167.00 70.00 110 148
168.00 76.00 108 123
140.00 55.00 74 145
144.00 57.00 77 134
163.00 67.00 98 188
157.00 61.00 90 190
168.00 75.00 115 117
169.00 60.00 98 115
156.00 65.00 78 90
145.00 55.00 67 95
166.00 70.00 113 346
DIAGNOSIS
RUJUK RS
GNOSIS
KONSELING,
GANGGUAN INDERA

ERA
PEMERIKSAAN IV
PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS
FORM UBM

2.0 PUSKESMAS
08-05-2021 7501046109920001 HADIJA J ISA 21-09-1992

750074406920001 INTAN YUSUF 04-06-1992
7501176912730001 ARLIN PULUKADANG 29-12-1973
7501041110720002 DAHLAN AZIS 11-10-1972
7501175700880002 FARIDA PULUKADANG 17-06-1988
7501171206670002 UDIN TOLI 12-06-1967
750117550164001 SALMA YUSUF 15-06-1964
7501175604780002 ERVINA OTAYA 16-04-1978
750117440490001 FATRA S. OTAYA 04-04-1990
75011765038500001 HARTATI NTOBUO 05-03-1985
7501170506780001 SUDIN YUNUS 05-06-1978
7501172307840001 RISNA BOBIHU 27-07-1987
750117510700002 SULASTRI MAMU 10-10-1970
7501171308890001 AGUS NGOI 03-08-1989
7504054803910001 SARTIN YAHYA 08-03-1991
7571025412840001 DARLING MOHAMAD 14-12-1984
PEREMPUAN GORONTALO Kab. Gorontalo HUTABOHU
LAKI-LAKI GORONTALO Kab. Gorontalo HUTABOHU
SD/SLTP IBU RUMAH TANNGA MENIKAH

SD/SLTP PNS MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANNGA JANDA/DUDA
SARJANA KARYAWAM/PEGAWAI MENIKAH
SARJANA KARYAWAM/PEGAWAI BELUM
SARJANA IBU RUMAH TANNGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANNGA BELUM

TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
FAKTOR RISIKO
POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
FISIK LEMAK
BERLEBIHAN
TEKANAN DARAH
AN
DAN SAYUR
TIDAK TIDAK 120 80
YA TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 130 90
YA TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 90 60
YA TIDAK 220 110
TIDAK TIDAK 210 100
YA TIDAK 140 90
TIDAK TIDAK 130 80
TIDAK TIDAK 110 80
YA TIDAK 130 90
TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK 100 60
YA TIDAK 90 50
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 130 90
IMT
BADAN(CM)
147.00 50.00 110 446

145.00 55.00 89 112
150.00 50.00 109 227
156.00 60.00 110 112
147.00 50.00 109 134
165.00 67.00 89 156
143.00 47.00 97 278
152.00 54.00 77 113
156.00 66.00 116 119
154.00 60.00 115 112
169.00 49.00 110 102
154.00 53.00 89 98
147.00 49.00 97 77
149.00 57.00 50 89
150.00 70.00 115 112
153.00 67.00 70 115
DIAGNOSIS
RUJUK RS
GNOSIS
KONSELING,
GANGGUAN INDERA

ERA
PEMERIKSAAN IV
PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS
FORM UBM

2.0 PUSKESMAS
04-05-2021 7501175204540002 Zenab Kadir 01-09-1951

7501177009950001 Riskawati Saleh 03-09-1993
7501172503800001 Arifin Maloengkeng 25-03-80
7501174804480003 Friskawati Yahya 08-04-1974
7501170607620001 Suleman Usula 06-07-1972
7501175204670001 Jauria Jakaria 12-04-67
7501171403890001 Halim Usula 06-07-1962
7501214103920001 Syanti Kaaba 01-03-1992
750170905880001 Yulis Imam 09-05-1988
7501175702920001 Fatmawati Usula 17-02-1992
7501171704690002 Kasman Hanio 17-04-1969
750117501169005 Rabia Jakaria 10-11-1969
7501170903110011 Ibrahim A. Nuna 07-08-1974
7501175302890001 Sustilawati Hinio 13-02-1989
7501170610810001 Ismail Thalib 06-10-1981
7501174805840001 Sarni Wulungo 08-05-1984
7501021203750001 Yakob Daud 02-03-1975
750117505720001 Ismet Abdul 05-05-1972
7501174403720002 Kasmin Mohamad 04-03-1972
PEREMPUAN Gorontalo Kab. Gorontalo Padengo
LAKI-LAKI Gorontalo Kab. Gorontalo Padengo

SD/SLTP BURUH MENIKAH

TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
YA
TIDAK
FAKTOR RISIKO
POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
FISIK LEMAK
BERLEBIHAN
TIDAK TIDAK Ya TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK Ya YA
TEKANAN DARAH
AN
DAN SAYUR
YA TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 120 90
YA YA 130 80
TIDAK TIDAK 130 90
TIDAK TIDAK 110 70
YA TIDAK 110 80
YA TIDAK 130 100
TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 120 90
YA TIDAK 110 80
YA YA 130 90
YA YA 120 80
TIDAK TIDAK 180 100
YA TIDAK 130 90
YA YA 120 90
YA TIDAK 110 80
YA YA 120 80
TIDAK TIDAK 130 90
TIDAK TIDAK 120 70
IMT
BADAN(CM)
148.00 60.00 110 120

162.00 65.00 98 110
165.00 70.00 125 140
169.00 75.00 130 155
150.00 60.00 98 130
145.00 55.00 98 156
169.00 70.00 110 165
145.00 55.00 96 128
168.00 75.00 123 166
155.00 55.00 95 118
155.00 65.00 112 163
147.00 56.00 108 124
167.00 74.00 117 128
158.00 60.00 106 114
162.00 58.00 93 134
158.00 62.00 100 126
153.00 68.00 103 282
164.00 73.00 118 149
158.00 55.00 98 114
DIAGNOSIS
RUJUK RS
GNOSIS
KONSELING,
GANGGUAN INDERA

ERA
PEMERIKSAAN IV
PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS
FORM UBM

2.0 PUSKESMAS
21-05-2021 7501174401600001 SARTIN NUSI 04-01-1960

7501047008780001 SARTIN BILANTUA 30-08-1978
7501175206620002 NURANI YUSUF 12-06-1962
7501175106770001 WARNI BAGUE 11-07-1977
7501174912700002 Rina Hasan 04-12-1970
7501172704690001 HAMID MANGOPA 27-04-1969
7501170303790002 YASIN THALIB 03-03-1979
7501041210670001 RIDWAN HULUDU 12-10-1967
7501175010860001 LILIS K. MIU 01-10-1986
7501177101690001 ENA THALIB 31-01-1969
7501174804730001 HAPSA MAIDA 08-04-1973
7501176306680002 MARYAM NOPO 23-06-1968
717404130374004 SUDIN AKUBA 13-03-1974
75011771001760001 NAWIR BAGUE 18-02-1976
7504065010990002 ERNI SOLOTU 10-10-1999
7501175212830001 WATI DJAMA 12-12-1989
PEREMPUAN GORONTALO Kab. Gorontalo HAYA-HAYA
LAKI-LAKI GORONTALO Kab. Gorontalo HAYA-HAYA

TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SARJANA PNS MENIKAH

TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
YA
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
YA
TIDAK
TIDAK
FAKTOR RISIKO
POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
FISIK LEMAK
BERLEBIHAN
TEKANAN DARAH
AN
DAN SAYUR
TIDAK TIDAK 190 100
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 130 100
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 90 50
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 130 100
TIDAK TIDAK 140 100
TIDAK TIDAK 90 50
TIDAK TIDAK 210 100
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 130 90
TIDAK TIDAK 140 90
TIDAK TIDAK 150 90
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 130 100
IMT
BADAN(CM)
155.00 56.00 89 119

153.00 59.00 90 433
42.00 64.00 100 120
148.00 52.00 77 90
156.00 56.00 89 116180
163.00 77.00 115 220
159.00 53.00 98 125
166.00 66.00 89 180
145.00 62.00 92 166
144.00 55.00 77 178
144.00 53.00 84 123
169.00 72.00 114 147
154.00 56.00 94 189
155.00 67.00 110 196
156.00 80.00 110 187
143.00 77.00 116 99
DIAGNOSIS
RUJUK RS
GNOSIS
KONSELING,
GANGGUAN INDERA

ERA
PEMERIKSAAN IV
PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS
FORM UBM

2.0 PUSKESMAS
11 - 05- 2021 7501015409800001 Sri Daing Hanafi 14-09-1980

7501171802840003 Jefriyanto Hanafi 18-02-1984
7501172103610001 Kusnadi Rivai 21-03-1961
7501175607630001 Hartati R. Buhungo 16-07-1963
7501173101680001 Abd. Murad Karim 31-01-1968
7501176106650002 Asna Harun 21-061965
7501173005890001 Yusmiyanto Eksan 30-05-1989
7501110210920001 Akin Ahaya 02-10-1992
7501177108910002 Sofyawaty Eksan 31-08-1991
7501171706950001 Danil Sutanto Loing 17-06-1995
7101125407770212 Yulin K. Baderan 14-07-1977
7501174502670001 Fatma H. Eksan 05-02-1967
7501172301870001 Moh. Jufri Eksan 23-01-1987
7501016511870001 Novi Natalia Kidam 25-11-1987
7501172002890003 Moh. Hairil Eksan 07-01-1989
7106050103790001 Tasmin Bisango 01-03-1979
7501171004830002 Arianto Wira 10-02-1985
7501170705820005 Marten Bano 07-05-1982
06-05-2021 7501171106720004 Anton Saleh 11-06-1972
7501170903620001 Rijono Igirisa 09-03-1962
7501176010740001 Yusna Ismail 20-10-1974
7501174903640001 Marlin Masri 09-03-1964
7501176606680002 Nurmin Tahir 26-06-1968
7501171111880001 Djafar Nusi 11-11-1988
7501174802860001 Yusri Monto 08-02-1986
7501171311830002 Apson Maino 13-11-1983
7501175709840002 Mastin Abdullah 17-09-1984
7501171901900001 Rocky Husain 19-01-1990
7501170203670002 Kasmat Buka 02-03-1963
7501175806740001 Nelfin Busura 18-06-1974
7501170706940005 Hendrik Katili 07-06-1994
7501170206580001 Imran Hayun 02-06-1958
7501145807800002 Salma Imran 18-07-1980
15-052021 7501175003630008 Saira Eyadji 10-03-1963
7501175203640005 Nino Eyadji 12-03-1964
7501175503660001 Suryan Radja 15-03-1966
7501170705650001 Diro Harun 07-05-1965
7501174106600001 Maryam Jama 01-06-1960
7501175707680001 Kartin Aliwu 17-07-1968
7501175203710002 Fatmah Ibrahim 12-03-1971
7501174306760001 Hatija Yaa 03-06-1967
7501175507660001 Rabia Ibrahim 15-07-1966
7501175201660001 Ningsi Nusi 12-01-1966
750117500664001 Yusni Pabi 10-06-1964
7501174409740001 Kardina Djahabi 04-09-1974
7501176512640002 Diana Potale 25-12-1964
7501175502760001 Ico Adam 15-02-1976
7501175203660001 Iyam Latif 12-03-1966
10-05-2021 7501175408770001 Warni Yadipulu 14-08-1977
7501170704820001 Fahrun Maija 07-04-1982
7501171309690001 Darmon Bantu 13-09--1969
750116108700002 Raimin Yadipulu 21-08-1970
7501170708850002 Yamin Nusi 07-08-1985
7501170430790002 Dina Bantu 03-07-1990
75011705004770001 Rusni Samia 10-04-1977
7501172508800002 Hasan Pomahu 25-08-1980
7501175407860002 Itin Soga 14-07-1986
75071174802810003 Salma Hasan 08-02-1981
750117020880o003 Jeni Rahman 05-06-1976
75011706808840001 Misran Pamahu 28-08-1984
7501174811800002 LILIS Amrin 08-11-1986
7501170512750001 Ismail Pomahu 05-12-1975
7501171705890001 Wirton Tane 17-05-1989
7501171407970001 Yunimgsih Ismail 09=10-1990
07-05-2021 7501175507900002 Sri Lifi H. Buka 10-07-1990
7501170106930001 Flawin Cili Kumai 01-06-1993
7501174606790002 Fatianti S. Oli 06-06-1979
7501174608950002 SRI Yanti Umar 06-08-1995
7501175605720003 Yanti Arman 06-05-1972
7501175407790001 Nelli Abiki 04-07-1979
7501174505790001 Yeni Asuna 05-05-1979
7501170112790001 Sofyan Djulia 01-12-1979
7501174603630002 Masfin Daud 06-03-1963
7501176010040002 Selfiranda Kadir 20-10-2004
18-05-2021 7501014146900002 JEFRIYANTO ISMAIL 14-06-1990
7501014268950002 TRIS ANDRIANI ISMAIL 26-08-1995
75010141410870002 SUKAMDANI 14-10-1987
7501014137860002 SELVI KAU 13-07-1986
7501014158630001 UMI KAU 15-08-1963
7501014169000002 RUSLI PARAMATA 08-07-1987
7501014411950002 SUTRIYANI SUDIRMAN 04-11-1995
75010141911900001 ULVAWATY THALIB 09-11-1991
7501014610830001 SRI MUHAIMIN DATUAGE 06-10-1983
7501014159830001SRI LINDAWATI SUDIRMAN 15-09-1988
750101447930002 NURYULISTIA PUTRI 04-07-1993
75010143112960001 NELVIN DJAILANI 31-12-1966
75010142306630002 NUR MOKOAGOW 23-06-1963
75010141712850002 ISMAIL CHANDRA 17-12-985
22-05-2021 7501171010640001 SUTRISNO TOWAPA 10-10-1964
7501175612650001 SINCE URUSI 16-12-1965
7501174306720001 YUSNIATI TOWPA 03-06-1972
7501175210880002 NOVANTY WARAGA 12-10-1988
750175106530001 ASTIN WARAGA 15-06-1953
7501176003770002 OLWIN WARAGA 20-03-1977
7501170510750003 ABDUL KADIR NAKI 10-10-1975
7501176909750001 RIPIN LAIYA 29-09-1975
7501176310820001 SI MULYATI HIPPY 23-10-1982
7501176305780001 OLWIN SALEH 23-05-1978
7501018707730004 RISNA K. RAUF 27-07-1976
7501174207760001 HILDAWATY SALEH 02-07-1976
7501171405720001 AMIR ADAM 14-05-1972
7501172809790001 ANTON M DAI 28-09-1979
7501176703820002 TITIN K SALEH 27-03-1982
7501175403640002 RITA YUSUF 14-03-1964
08-05-2021 7501046109920001 HADIJA J ISA 21-09-1992
750074406920001 INTAN YUSUF 04-06-1992
7501176912730001 ARLIN PULUKADANG 29-12-1973
7501041110720002 DAHLAN AZIS 11-10-1972
7501175700880002 FARIDA PULUKADANG 17-06-1988
7501171206670002 UDIN TOLI 12-06-1967
750117550164001 SALMA YUSUF 15-06-1964
7501175604780002 ERVINA OTAYA 16-04-1978
750117440490001 FATRA S. OTAYA 04-04-1990
75011765038500001 HARTATI NTOBUO 05-03-1985
7501170506780001 SUDIN YUNUS 05-06-1978
7501172307840001 RISNA BOBIHU 27-07-1987
750117510700002 SULASTRI MAMU 10-10-1970
7501171308890001 AGUS NGOI 03-08-1989
7504054803910001 SARTIN YAHYA 08-03-1991
04-05-2021 7501175204540002 Zenab Kadir 01-09-1951
7501177009950001 Riskawati Saleh 03-09-1993
7501172503800001 Arifin Maloengkeng 25-03-80
7501174804480003 Friskawati Yahya 08-04-1974
7501170607620001 Suleman Usula 06-07-1972
7501175204670001 Jauria Jakaria 12-04-67
7501171403890001 Halim Usula 06-07-1962
7501214103920001 Syanti Kaaba 01-03-1992
750170905880001 Yulis Imam 09-05-1988
7501175702920001 Fatmawati Usula 17-02-1992
7501171704690002 Kasman Hanio 17-04-1969
750117501169005 Rabia Jakaria 10-11-1969
7501170903110011 Ibrahim A. Nuna 07-08-1974
7501175302890001 Sustilawati Hinio 13-02-1989
7501170610810001 Ismail Thalib 06-10-1981
7501174805840001 Sarni Wulungo 08-05-1984
7501021203750001 Yakob Daud 02-03-1975
750117505720001 Ismet Abdul 05-05-1972
7501174403720002 Kasmin Mohamad 04-03-1972
21-05-2021 7501174401600001 SARTIN NUSI 04-01-1960
7501047008780001 SARTIN BILANTUA 30-08-1978
7501175206620002 NURANI YUSUF 12-06-1962
7501175106770001 WARNI BAGUE 11-07-1977
7501174912700002 Rina Hasan 04-12-1970
7501172704690001 HAMID MANGOPA 27-04-1969
7501170303790002 YASIN THALIB 03-03-1979
7501041210670001 RIDWAN HULUDU 12-10-1967
7501175010860001 LILIS K. MIU 01-10-1986
7501177101690001 ENA THALIB 31-01-1969
7501174804730001 HAPSA MAIDA 08-04-1973
7501176306680002 MARYAM NOPO 23-06-1968
717404130374004 SUDIN AKUBA 13-03-1974
75011771001760001 NAWIR BAGUE 18-02-1976
7504065010990002 ERNI SOLOTU 10-10-1999
7501175212830001 WATI DJAMA 12-12-1989
LAKI-LAKI GORONTALO Kab. Gorontalo OMBULO
SARJANA PNS JANDA/DUDA

SARJANA LAINNYA JANDA/DUDA
SD/SLTP PNS MENIKAH
SD/SLTP POLRI MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA BELUM
SD/SLTP PORI MENIKAH
SARJANA PNS MENIKAH
SARJANA PNS MENIKAH
SARJANA PNS MENIKAH
SD/SLTP PNS MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANNGA JANDA/DUDA
SARJANA KARYAWAM/PEGAWAI MENIKAH
SARJANA KARYAWAM/PEGAWAI BELUM
SARJANA IBU RUMAH TANNGA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SARJANA PNS MENIKAH

TIDAK
YA
YA
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
YA
YA
YA
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
YA
Tidak
YA
YA
Tidak
YA
YA
Tidak
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
YA
YA
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
YA
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
YA
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
YA
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
YA
TIDAK
TIDAK
FAKTOR RISIKO
POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
FISIK LEMAK
BERLEBIHAN
TIDAK TIDAK Ya TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK Ya YA
TEKANAN DARAH
AN
DAN SAYUR
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 130 90
YA TIDAK 120 90
YA YA 130 100
YA YA 120 90
YA TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 90 60
TIDAK TIDAK 100 70
YA TIDAK 140 90
YA YA 190 100
YA YA 110 60
TIDAK TIDAK 130 80
YA YA 120 90
YA TIDAK 150 110
YA TIDAK 110 60
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 130 90
TIDAK TIDAK 120 90
YA TIDAK 140 90
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 180 100
YA TIDAK 110 70
YA TIDAK 130 90
TIDAK TIDAK 150 100
TIDAK TIDAK 140 90
YA TIDAK 120 90
YA TIDAK 130 80
YA TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 130 80
TIDAK TIDAK 120 80
YA TIDAK 170 90
TIDAK TIDAK 100 60
YA TIDAK 160 100
YA TIDAK 130 80
YA TIDAK 140 90
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 140 80
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 120 80
YA TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 130 90
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 140 90
TIDAK TIDAK 190 100
TIDAK TIDAK 220 110
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 110 90
TIDAK TIDAK 130 90
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 90 60
TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 130 90
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 130 90
TIDAK TIDAK 110 70
YA TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 120 90
YA TIDAK 90 60
TIDAK TIDAK 180 100
YA TIDAK 140 100
TIDAK TIDAK 130 90
YA TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK 140 90
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 130 90
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 90 50
TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 150 90
TIDAK TIDAK 170 100
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK 90 50
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 120 90
YA TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 130 90
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 90 60
TIDAK TIDAK 100 70
YA TIDAK 110 80
YA TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 190 100
TIDAK TIDAK 220 10
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 120 90
TIDAK TIDAK 140 90
TIDAK TIDAK 120 80
YA TIDAK 130 70
YA TIDAK 150 100
YA TIDAK 130 80
TIDAK TIDAK 120 80
YA TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 130 90
YA TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 90 60
YA TIDAK 220 110
TIDAK TIDAK 210 100
YA TIDAK 140 90
TIDAK TIDAK 130 80
TIDAK TIDAK 110 80
YA TIDAK 130 90
TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK 100 60
YA TIDAK 90 50
TIDAK TIDAK 110 80
YA TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 120 90
YA YA 130 80
TIDAK TIDAK 130 90
TIDAK TIDAK 110 70
YA TIDAK 110 80
YA TIDAK 130 100
TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 120 90
YA TIDAK 110 80
YA YA 130 90
YA YA 120 80
TIDAK TIDAK 180 100
YA TIDAK 130 90
YA YA 120 90
YA TIDAK 110 80
YA YA 120 80
TIDAK TIDAK 130 90
TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK 190 100
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 130 100
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 90 50
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 130 100
TIDAK TIDAK 140 100
TIDAK TIDAK 90 50
TIDAK TIDAK 210 100
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 130 90
TIDAK TIDAK 140 90
TIDAK TIDAK 150 90
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 130 100
IMT
BADAN(CM)
155.00 65.00 102 114

166.00 58.00 98 162
156.00 55.00 103 145
148.00 55.00 95 109
144.00 50.00 90 172
149.00 65.00 118 225
155.00 68.00 121 175
159.00 70.00 122 129
167.00 72.00 105 158
170.00 66.00 107 183
169.00 56.00 104 310
156.00 54.00 99 153
144.00 55.00 95 166
147.00 59.00 111 170
150.00 69.00 134 158
166.00 77.00 103 123
162.00 78.00 101 111
158.00 67.00 102 155
163.00 60.00 98 158
165.00 58.00 77 110
166.00 60.00 89 212
154.00 67.00 99 87
167.00 81.00 112 98
162.00 55.00 109 115
155.00 50.00 87 124
143.00 61.00 99 178
145.00 76.00 109 345
156.00 52.00 89 201
147.00 70.00 114 116
144.00 55.00 98 89
158.00 62.00 116 97
144.00 48.00 89 100
150.00 55.00 67 126
138.00 55.00 87 84
144.00 54.00 96 335
141.00 50.00 80 94
143.00 45.00 78 108
144.00 46.00 84 104
140.00 52.00 90 112
152.00 71.00 100 135
140.00 52.00 89 74
146.00 48.00 118 229
142.00 58.00 90 98
139.00 46.00 77 189
150.00 66.00 100 119
142.00 65.00 100 168
150.00 55.00 89 148
130.00 55.00 88 371
154.00 55.00 87 437
144.00 50.00 77 233
143.00 60.00 98 116
147.00 65.00 89 109
166.00 55.00 88 98
156.00 60.00 110 89
164.00 67.00 114 96
154.00 54.00 98 110
148.00 49.00 89 140
144.00 60.00 78 147
166.00 60.00 85 134
145.00 66.00 94 111
155.00 70.00 89 115
150.00 71.00 97 167
147.00 56.00 102 190
160.00 71.00 110 100
136.00 55.00 88 145
157.00 56.00 90 112
144.00 66.00 95 123
133.00 55.00 89 221
167.00 70.00 101 136
156.00 60.00 97 87
155.00 66.00 99 98
149.00 70.00 107 112
145.00 58.00 98 447
153.00 55.00 77 115
155.00 69.00 98 220
145.00 55.00 99 210
146.00 50.00 109 300
164.00 60.00 110 125
147.00 59.00 78 109
143.00 65.00 89 98
162.00 49.00 98 90
147.00 59.00 112 89
153.00 55.00 77 112
158.00 54.00 59 145
145.00 70.00 110 167
146.00 43.00 50 133
161.00 80.00 115 188
151.00 63.00 101 189
144.00 50.00 87 112
156.00 60.00 90 89
165.00 70.00 110 97
145.00 55.00 77 156
143.00 56.00 89 289
150.00 53.00 79 110
167.00 70.00 110 148
168.00 76.00 108 123
140.00 55.00 74 145
144.00 57.00 77 134
163.00 67.00 98 188
157.00 61.00 90 190
168.00 75.00 115 117
169.00 60.00 98 115
156.00 65.00 78 90
145.00 55.00 67 95
147.00 50.00 110 446
145.00 55.00 89 112
150.00 50.00 109 227
156.00 60.00 110 112
147.00 50.00 109 134
165.00 67.00 89 156
143.00 47.00 97 278
152.00 54.00 77 113
156.00 66.00 116 119
154.00 60.00 115 112
169.00 49.00 110 102
154.00 53.00 89 98
147.00 49.00 97 77
149.00 57.00 50 89
150.00 70.00 115 112
148.00 60.00 110 120
162.00 65.00 98 110
165.00 70.00 125 140
169.00 75.00 130 155
150.00 60.00 98 130
145.00 55.00 98 156
169.00 70.00 110 165
145.00 55.00 96 128
168.00 75.00 123 166
155.00 55.00 95 118
155.00 65.00 112 163
147.00 56.00 108 124
167.00 74.00 117 128
158.00 60.00 106 114
162.00 58.00 93 134
158.00 62.00 100 126
153.00 68.00 103 282
164.00 73.00 118 149
158.00 55.00 98 114
155.00 56.00 89 119
153.00 59.00 90 433
42.00 64.00 100 120
148.00 52.00 77 90
156.00 56.00 89 116180
163.00 77.00 115 220
159.00 53.00 98 125
166.00 66.00 89 180
145.00 62.00 92 166
144.00 55.00 77 178
144.00 53.00 84 123
169.00 72.00 114 147
154.00 56.00 94 189
155.00 67.00 110 196
156.00 80.00 110 187
143.00 77.00 116 99
DIAGNOSIS
RUJUK RS
GNOSIS
KONSELING,
GANGGUAN INDERA

ERA
PEMERIKSAAN IV
PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS
FORM UBM

Mei Kelar

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Mei Kelar

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

2.

11 - 05- 2021 7501015409800001 Sri Daing Hanafi 14-09-1980

SARJANA PNS JANDA/DUDA

GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

155.00 65.00 102 114

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

CAR RUJUK UBM KONDISI

06-05-2021 7501171106720004 Anton Saleh 11-06-1972

SD/SLTP PETANI MENIKAH

GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

163.00 60.00 98 158

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

CAR RUJUK UBM KONDISI

15-052021 7501175003630008 Saira Eyadji 10-03-1963

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

CAR RUJUK UBM KONDISI

10-05-2021 7501175408770001 Warni Yadipulu 14-08-1977

SD/SLTP PETANI MENIKAH

GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

154.00 55.00 87 437

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

CAR RUJUK UBM KONDISI

07-05-2021 7501175507900002 Sri Lifi H. Buka 10-07-1990

SD/SLTP LAINNYA MENIKAH

GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

136.00 55.00 88 145

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

CAR RUJUK UBM KONDISI

18-05-2021 7501014146900002 JEFRIYANTO ISMAIL 14-06-1990

SARJANA KARYAWAN/PEGAWAI MENIKAH

GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

155.00 69.00 98 220

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

CAR RUJUK UBM KONDISI

22-05-2021 7501171010640001 SUTRISNO TOWAPA 10-10-1964

SD/SLTP PEDAGANG MENIKAH

GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

144.00 50.00 87 112

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

CAR RUJUK UBM KONDISI

08-05-2021 7501046109920001 HADIJA J ISA 21-09-1992

SD/SLTP IBU RUMAH TANNGA MENIKAH

GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

147.00 50.00 110 446

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

CAR RUJUK UBM KONDISI

04-05-2021 7501175204540002 Zenab Kadir 01-09-1951

SD/SLTP LAINNYA JANDA/DUDA

GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

148.00 60.00 110 120

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL